梁允萍 馮欣

【摘 要】 文章基于內(nèi)部控制及持續(xù)改進(jìn)等相關(guān)理論，認(rèn)為公立醫(yī)院加強(qiáng)收入內(nèi)部控制可順應(yīng)醫(yī)改形勢，提高運(yùn)行效率和降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)；討論了如何建立行之有效的收入內(nèi)部控制體系建設(shè)路徑，并結(jié)合某大型綜合性醫(yī)院——A醫(yī)院收入內(nèi)部控制的具體案例，剖析了醫(yī)療退費(fèi)流程的改進(jìn)，嘗試為公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)踐提供借鑒，也可從一定程度上豐富國內(nèi)收入內(nèi)部控制研究及管理會(huì)計(jì)案例庫。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 收入內(nèi)部控制； 醫(yī)療退費(fèi)

【中圖分類號(hào)】 R197；F014.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2018）05-0093-05

一、案例背景

切實(shí)減輕病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是深化醫(yī)改綜合成效的重要目標(biāo)之一。為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，國家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委等5部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89 號(hào)），緊接著各省市均出臺(tái)了控費(fèi)實(shí)施方案，要求各地合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度，進(jìn)一步減輕居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從內(nèi)控層面，政府將對(duì)醫(yī)院預(yù)算，尤其是收入預(yù)算加強(qiáng)約束，同時(shí)要求從醫(yī)院收入獲取的源頭開始規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，推廣適應(yīng)診療技術(shù)。這對(duì)收入內(nèi)控提出了很高要求，在嚴(yán)格履行國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為的基礎(chǔ)上，還要從“業(yè)財(cái)融合”的角度，強(qiáng)調(diào)在業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)就開始控制，妥善處理好經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益之間的關(guān)系。

（一）收入結(jié)構(gòu)亟待“騰籠換鳥”

公立醫(yī)院改革相關(guān)文件明確提出要調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，要求2017年9月全面取消藥品加成，力爭在2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；在百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。上述醫(yī)改措施實(shí)質(zhì)是在收入總額中，騰挪出物耗收入的空間，用來提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，即“騰籠換鳥”。前期在試點(diǎn)地區(qū)及城市取消藥品加成，已逐步取得成效，2016年，醫(yī)院門診藥占45.5%，比上年（47.2%）下降1.7個(gè)百分點(diǎn)；住院藥占比34.6%，比上年（36.8%）下降2.2個(gè)百分點(diǎn)②，但耗材的管控依然任重而道遠(yuǎn)，2017年7月國家9部委聯(lián)合出臺(tái)了《醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，提到要“加強(qiáng)醫(yī)用耗材監(jiān)管，整治醫(yī)用耗材生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材的合理使用”。國家首次專門制定、下發(fā)《醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，可見加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)管，已經(jīng)被提升到了一個(gè)前所未有的高度。

（二）第三方支付等新興結(jié)算方式加大了收入內(nèi)控難度

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，微信、支付寶等第三方支付應(yīng)用于公立醫(yī)院是未來不可或缺的結(jié)算方式和發(fā)展方向。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國實(shí)施第三方支付平臺(tái)的三甲公立醫(yī)院已超過700余家，各級(jí)公立醫(yī)院近千家[1]。第三方支付是獨(dú)立于患者、醫(yī)保支付及醫(yī)院以外的、具備一定實(shí)力和信譽(yù)保障的交易支持平臺(tái)，可為醫(yī)院提供掛號(hào)結(jié)算、診間付費(fèi)等服務(wù)，方便患者就醫(yī)、縮短就醫(yī)時(shí)間，簡化結(jié)算程序。第三方支付帶來各種便利的同時(shí)，也加大了公立醫(yī)院的資金監(jiān)管難度。盡管第三方支付均開發(fā)了專業(yè)對(duì)賬工具，但醫(yī)院業(yè)務(wù)單筆金額差異大、數(shù)量多，退號(hào)退費(fèi)經(jīng)常存在“時(shí)差”，對(duì)賬實(shí)時(shí)性難以保證，有的醫(yī)院多次出現(xiàn)退費(fèi)失敗、財(cái)務(wù)對(duì)賬問題，影響患者滿意度，且加大了前臺(tái)收費(fèi)員及結(jié)賬員的現(xiàn)金管理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，第三方支付還存在賬戶資金安全風(fēng)險(xiǎn)、套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、在途資金風(fēng)險(xiǎn)、網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)、操作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等[2]，在對(duì)公立醫(yī)院的問卷調(diào)查及分析中，公立醫(yī)院最關(guān)注的就是“資金流安全”，可見公立醫(yī)院已經(jīng)充分意識(shí)到第三方支付業(yè)務(wù)給收入內(nèi)控帶來了新的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)保支付方式變革使得收入管理模式更為復(fù)雜

隨著國家社會(huì)保障制度逐步健全，醫(yī)療費(fèi)用支付類型趨于多樣化，如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、生育保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)保等，支付方式也是多種并存，有總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按人頭及疾病診斷分類（DRGs）付費(fèi)等，此外跨省全國異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保也成為發(fā)展趨勢。對(duì)收入內(nèi)控而言，一是要求及時(shí)關(guān)注政策變化對(duì)收入的合規(guī)性要求，例如單病種和普通定額結(jié)算的使用條件不同等，同時(shí)醫(yī)保的政策法規(guī)推出頻繁且變化快，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、窗口人員操作、結(jié)算管理等，經(jīng)常需要實(shí)時(shí)根據(jù)政策變更做出調(diào)整；二是要及時(shí)、準(zhǔn)確申報(bào)記賬金額、報(bào)表及相關(guān)資料，才能保證醫(yī)保撥付資金及時(shí)到位；三是要加強(qiáng)醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)的管理，例如回款周期、結(jié)算差額等，尤其是要盡量縮短應(yīng)收醫(yī)保賬款的回款天數(shù)，這對(duì)維持醫(yī)院資金健康循環(huán)尤為重要。

二、A醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境

A醫(yī)院是一家大型綜合性公立醫(yī)院，管理層非常重視內(nèi)部控制，并持續(xù)提高內(nèi)部管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。2011年起，先后聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)全院資產(chǎn)進(jìn)行清查、往來賬清理、收入內(nèi)控測試等專項(xiàng)工作。2012年制定《A醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度》，并數(shù)次根據(jù)業(yè)務(wù)變化進(jìn)行修訂，最近一次修訂日期為2017年8月18日。2016年聘請(qǐng)安永會(huì)計(jì)師事務(wù)所協(xié)助全面推行內(nèi)部控制體系建設(shè)，同年10月制定《全面推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)實(shí)施方案》，目標(biāo)是結(jié)合相關(guān)文件的明確要求，梳理醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)的不足之處和薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地建立健全內(nèi)部控制體系，重點(diǎn)關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。A醫(yī)院分別成立了以院長牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)班子為主要成員的內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，以及分管財(cái)務(wù)副院長擔(dān)任組長的內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行小組，從組織機(jī)構(gòu)建設(shè)方面保障內(nèi)部控制機(jī)制有效運(yùn)行。A醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)實(shí)施計(jì)劃的具體實(shí)施步驟如圖1所示。

2017年，A醫(yī)院還借助展示醫(yī)院軟實(shí)力的全院平臺(tái)——“白求恩學(xué)堂”，開展全院員工的內(nèi)控專題培訓(xùn)。

A醫(yī)院日均門診量超過1萬人次，年出院人次超過11萬人次；收費(fèi)窗口超過40個(gè)、收費(fèi)員100余人，自助繳費(fèi)機(jī)30余臺(tái)，支持“省醫(yī)通APP”、微信、支付寶等各類繳費(fèi)方式，醫(yī)保結(jié)算類型多達(dá)43種，有兩個(gè)分院及6個(gè)門診部。醫(yī)院規(guī)模大、收退費(fèi)金額大，收費(fèi)點(diǎn)分散、收費(fèi)窗口人員多及人員流動(dòng)頻繁等特點(diǎn)，給A醫(yī)院貨幣資金的監(jiān)督和審核帶來很大困難。在收入內(nèi)部控制方面，A醫(yī)院長期充分利用內(nèi)部控制的制衡原理，發(fā)揮流程控制作用，已建立健全收入、價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費(fèi)管理制度及崗位責(zé)任制；制定收入管理業(yè)務(wù)流程，要求各項(xiàng)收入的取得應(yīng)合法合規(guī)，并嚴(yán)格按照醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定確認(rèn)、核算收入；要求各項(xiàng)收入由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，加強(qiáng)結(jié)算起止時(shí)間控制、各項(xiàng)收入與票據(jù)存根的審查核對(duì)，以確保收入真實(shí)完整等。

三、A醫(yī)院實(shí)施收入內(nèi)部控制的路徑——持續(xù)改進(jìn)

內(nèi)部控制是為實(shí)現(xiàn)單位控制目標(biāo)，通過制定一系列制度，實(shí)施相關(guān)措施和程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和控制的動(dòng)態(tài)過程[3]，這一動(dòng)態(tài)過程與持續(xù)改進(jìn)理論的內(nèi)涵高度契合。持續(xù)改進(jìn)理論可概括為PDCA循環(huán)，即計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—處理（Plan-Do-Check-Act），是一個(gè)封閉式的循環(huán)系統(tǒng)：計(jì)劃階段制定方針、目標(biāo)、計(jì)劃書和管理項(xiàng)目；實(shí)施階段主要按計(jì)劃落實(shí)具體對(duì)策；檢查階段的工作內(nèi)容是檢查計(jì)劃執(zhí)行的效果；結(jié)果處理階段的重點(diǎn)在于總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，將實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；對(duì)于沒有解決的問題，轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)解決，為制定下一輪計(jì)劃提供資料。PDCA循環(huán)應(yīng)用科學(xué)的管理理念和處理方法，是推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效途徑。A醫(yī)院已成功將其用于醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具有多年豐富經(jīng)驗(yàn)及較高行業(yè)聲譽(yù)。因此，在收入內(nèi)部控制方面，A醫(yī)院也嘗試將PDCA 循環(huán)理念應(yīng)用于收入內(nèi)部控制，促進(jìn)收入內(nèi)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)根據(jù)環(huán)境和問題的變化不斷改善，讓內(nèi)部控制成為一種不斷自我產(chǎn)生、自我修復(fù)、自我改進(jìn)的自強(qiáng)化機(jī)制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自我驅(qū)動(dòng)的良性循環(huán)。

四、具體案例——完善醫(yī)療退費(fèi)管理流程

醫(yī)療退費(fèi)管理是醫(yī)院收入控制的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)，近年來醫(yī)療行業(yè)曝光的收入貪污舞弊案件，其中多起是收費(fèi)員串通舞弊及偽造相關(guān)單據(jù)、惡意退費(fèi)套取資金，因此大型醫(yī)院巡查、外部審計(jì)等均明確要求醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療退費(fèi)管理。隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院退費(fèi)方式及流程也發(fā)生了變化，如果內(nèi)控的手段和方法沒有及時(shí)得到更新和完善，就容易在退費(fèi)環(huán)節(jié)產(chǎn)生新的漏洞。

（一）A醫(yī)院目前執(zhí)行的退費(fèi)管理流程

醫(yī)療收據(jù)及檢查單據(jù)等是辦理患者退費(fèi)的最重要憑證之一，理論上，相關(guān)單據(jù)遺失后是不能辦理退費(fèi)的，但本著“以患者為中心”的服務(wù)理念，在信息系統(tǒng)完善的情況下通常醫(yī)院也會(huì)為其辦理。沒有收費(fèi)收據(jù)，其他原始單據(jù)齊全時(shí)：患者備好相關(guān)單據(jù)、技診科室（未聯(lián)網(wǎng)的部分）簽名、身份證明復(fù)印件等資料到稽核人員處核實(shí)，財(cái)務(wù)審批后，即可到收費(fèi)處辦理退費(fèi)；只有收費(fèi)收據(jù)，沒有其他原始單據(jù)時(shí)：相關(guān)科室確認(rèn)患者未做檢查、化驗(yàn)、治療后，經(jīng)收費(fèi)處組長審核確認(rèn)才能辦理退費(fèi)，如圖2所示。

（二）前期已完成的關(guān)鍵內(nèi)控措施

經(jīng)過多年的信息系統(tǒng)建設(shè)及持續(xù)改進(jìn)，A醫(yī)院已完成的關(guān)鍵內(nèi)控措施包括信息系統(tǒng)設(shè)定檢查科室已執(zhí)行、檢驗(yàn)項(xiàng)目已打標(biāo)簽、藥房已發(fā)藥的情形下，即在已實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)的情況下，信息系統(tǒng)是無法支持退費(fèi)操作的③，只有相關(guān)醫(yī)療服務(wù)沒有提供或完全提供時(shí)，才允許退費(fèi)。例如某門診患者要退藥費(fèi)，該患者需要去藥房打退藥單后，才能到收費(fèi)窗口完成退費(fèi)手續(xù)。

（三）存在問題

A醫(yī)院通過梳理流程發(fā)現(xiàn)，絕大部分的收費(fèi)項(xiàng)目在信息系統(tǒng)中已存在項(xiàng)目跟蹤，不存在實(shí)質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)，但由于醫(yī)院信息系統(tǒng)更新速度快，可能產(chǎn)生新的未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)跟蹤的收費(fèi)項(xiàng)目，同時(shí)，原來部分在診間完成的項(xiàng)目，如產(chǎn)前檢查、理療項(xiàng)目等，診療科室完成項(xiàng)目后只在診療通知單上登記，或收回繳費(fèi)通知單，信息系統(tǒng)沒有進(jìn)行項(xiàng)目跟蹤，收費(fèi)員憑診療科室醫(yī)生所加具的退費(fèi)意見在收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行手工處理，且無法判斷醫(yī)生簽名是否屬實(shí)。因此，退費(fèi)依然存在系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療收據(jù)或診療單不齊全的情況下。

（四）改進(jìn)措施

1.資料不齊全退費(fèi)：加強(qiáng)收入稽核

按照前述退費(fèi)流程，收據(jù)或檢查單據(jù)等資料不齊全的情況下，需要患者攜帶相關(guān)資料先到稽核人員處辦理審核，在暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)歸集退費(fèi)的情況下，可由稽核崗位對(duì)資料不齊全的退費(fèi)進(jìn)行登記，記錄退費(fèi)原因、退費(fèi)項(xiàng)目等信息，形成分析及防范退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)資料。2015年5月開始，A醫(yī)院建立統(tǒng)一的退費(fèi)申請(qǐng)表格（詳見表1）和退費(fèi)稽核電子臺(tái)賬（詳見表2），對(duì)退費(fèi)率高于平均水平的收費(fèi)員、開單醫(yī)生、退費(fèi)項(xiàng)目給予重點(diǎn)監(jiān)控。

2.系統(tǒng)后臺(tái)統(tǒng)計(jì)作廢票據(jù)原因

上述手工登記及分析退費(fèi)數(shù)據(jù)，有效地降低了退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，但人工操作工作量大、煩瑣?；谝酝毓獾耐速M(fèi)舞弊案件都有退費(fèi)收費(fèi)員或項(xiàng)目或科室集中的特點(diǎn)，A醫(yī)院財(cái)務(wù)部門曾提出信息需求，希望實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)歸集退費(fèi)原因、退費(fèi)量、退費(fèi)醫(yī)生、退費(fèi)項(xiàng)目后，按照大數(shù)據(jù)思維對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，鎖定退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，但信息系統(tǒng)暫時(shí)只能歸集作廢收據(jù)信息，而無法判斷實(shí)際退費(fèi)項(xiàng)目及金額。按照持續(xù)改進(jìn)的理念，A醫(yī)院財(cái)務(wù)部門決定逐步推進(jìn)該項(xiàng)措施，先提出在信息系統(tǒng)設(shè)置收費(fèi)員作廢收據(jù)前，必須勾選作廢原因，后臺(tái)進(jìn)行歸集分析。經(jīng)過1個(gè)月試用并分析數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)部分作廢原因重復(fù)、不適用或收費(fèi)窗口人員實(shí)際操作困難，于是將作廢原因重新分類、修改合并后，繼續(xù)搜集數(shù)據(jù)，分析作廢收據(jù)原因，判斷關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)。如表3。

（五）結(jié)語

本案例中，A醫(yī)院通過梳理、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及持續(xù)改進(jìn)退費(fèi)流程，有效降低了退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了合理防范舞弊、提高收入安全性的目標(biāo)。內(nèi)部控制的有效性取決于三個(gè)基本元素，人（全體員工的意識(shí)）、制度（詳細(xì)、嚴(yán)密的內(nèi)控制度）和執(zhí)行機(jī)制（測試、報(bào)告及獎(jiǎng)罰分明的激勵(lì)機(jī)制）。在這三個(gè)元素中，人，既設(shè)計(jì)制度，又執(zhí)行制度，是關(guān)鍵元素。A醫(yī)院重視、加強(qiáng)內(nèi)部控制，除了政府主管部門的要求外，主要是A醫(yī)院的內(nèi)生驅(qū)動(dòng)力量——期望通過加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理，讓醫(yī)院在醫(yī)改的浪潮中，用內(nèi)控為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展“保駕護(hù)航”。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張蘅，羅兵，張玉芬.“第三方支付+醫(yī)?！痹诠⑨t(yī)院應(yīng)用模式探討[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017（1）：45-48.

[2] 胡靜，蔡戰(zhàn)英.第三方支付服務(wù)平臺(tái)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用及風(fēng)險(xiǎn)控制[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（12）：62-64.

[3] 劉永澤，唐大鵬.關(guān)于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的幾個(gè)問題[J].會(huì)計(jì)研究，2013（1）：57-62.