鄒 澍，呂仁發(fā)，劉加錢，舒榮兵，潘小峰，吳 剛

胸腰椎骨折多因外來的暴力導(dǎo)致，是脊柱外科常見的骨折類型，往往造成患者脊柱前柱及中柱的破壞，使得脊柱處于一種失穩(wěn)的狀態(tài)。過去的幾十年里，后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法，但是傳統(tǒng)開放手術(shù)需要將兩側(cè)椎旁肌廣泛剝離及撐開暴露，手術(shù)時間長、出血多，術(shù)后往往出現(xiàn)長期腰背部疼痛和功能受限[1]。導(dǎo)致部分患者對治療的信心不足或?qū)Ο熜Р粷M意。近年來，隨著各種微創(chuàng)技術(shù)逐漸在臨床上推廣，國內(nèi)外很多學(xué)者報道了使用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，早期臨床結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)[2-4]。

本研究希望通過前瞻性隨機對照研究，測量圍手術(shù)期與創(chuàng)傷相關(guān)的一系列血清指標(biāo)，對傳統(tǒng)開放和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定兩種手術(shù)所致的創(chuàng)傷反應(yīng)進行定量比較，從而為推廣經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折提供更多的理論依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷導(dǎo)致的單椎體胸腰椎骨折，無其他合并傷；(2)術(shù)前常規(guī)行腰椎X線、CT和MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀及體格檢查相符，診斷及手術(shù)指征明確；(3)主訴胸背部疼痛，無神經(jīng)損傷癥狀，CT掃描顯示骨折塊后移對椎管有壓迫，但侵犯不超過50%；(4)受傷時間<10d的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及病理性骨折；(2)脊柱脫位、骨折塊明顯突入椎管致椎管狹窄及出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀者；(3)多個椎體骨折；(4)由于身體原因不能耐受手術(shù)者。

2014年5月—2016年10月共收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的48例單節(jié)段胸腰椎骨折患者納入研究。根據(jù)患者對手術(shù)方式認(rèn)同度和經(jīng)濟條件分為行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療23例(微創(chuàng)組)、傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)25例(開放組)。兩組患者性別、年齡、骨折部位、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過解放軍第184醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2017-005)，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術(shù)方法

微創(chuàng)組：全身麻醉成功后先取仰臥位，傷椎水平墊腰橋使脊柱后伸進行體外復(fù)位，C臂機證實復(fù)位滿意后更換至俯臥位，調(diào)整手術(shù)床維持脊柱后伸位，C臂機透視定位及標(biāo)記傷椎上下位椎弓根。常規(guī)消毒鋪巾后，沿定位標(biāo)記作長約1.5 cm縱切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，在C臂機透視引導(dǎo)下將定位針經(jīng)皮插入至上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中軸相交的“人”字嵴頂點處，調(diào)整和確定定位針的進針方向和角度，在透視下將穿刺針通過椎弓根鉆入椎體，取出內(nèi)芯，將1根長導(dǎo)絲自穿刺針管內(nèi)置入，取出穿刺針管，沿導(dǎo)絲逐級插入擴張?zhí)淄?，套筒放置完畢后沿?dǎo)絲使用中空螺絲攻進行攻絲，攻絲成功后將擴張?zhí)淄踩〕?，在透視下沿?dǎo)絲擰入合適長度的中空萬向椎弓根螺釘，取出導(dǎo)絲。同法將另1枚椎弓根螺釘在同側(cè)擰入。旋轉(zhuǎn)螺釘延長桿使其兩端頭卡口緊密對合，安裝并使用置棒器將合適長度的連接棒依次穿過上下椎弓根釘尾槽。C臂機透視證實連接棒置入位置無誤，若體外復(fù)位不滿意此時可使用撐開器再次進行撐開復(fù)位，C臂機檢查傷椎高度復(fù)位滿意后牢靠鎖緊椎弓根釘螺帽。同法安置另一側(cè)釘棒。沖洗止血后逐層縫合切口。

開放組：患者取俯臥位，麻醉成功后以骨折部位為中心取長10～12cm后正中縱行切口。切開腰背筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌，使用普通椎板拉鉤將雙側(cè)椎旁肌向外牽拉至關(guān)節(jié)突外側(cè)以顯露術(shù)野，顯露傷椎及上下位椎體的椎板及關(guān)節(jié)突。C臂機透視下按照正確的解剖位置在傷椎的上下位椎體分別植入4枚椎弓根螺釘，安放預(yù)彎好的連接鈦棒并加以撐開，C臂機透視見傷椎復(fù)位滿意后鎖緊螺釘，沖洗止血后放置硅膠負(fù)壓引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

術(shù)后處理：開放組術(shù)后3d內(nèi)適當(dāng)補液，術(shù)后根據(jù)引流情況拔出負(fù)壓引流管(引流量<50mL)，兩組術(shù)前0.5h及術(shù)后12h各使用抗生素1次預(yù)防感染，常規(guī)行手術(shù)切口換藥，手術(shù)后10d行切口拆線，微創(chuàng)組術(shù)后臥床休息1周，開放組術(shù)后臥床休息4周后可佩帶支具逐漸下床活動，12～24個月行內(nèi)固定取出。

3主要觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時長與手術(shù)失血量及住院時間；采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估術(shù)后1～3d手術(shù)切口疼痛程度，觀察兩組內(nèi)固定前后矢狀位Cobb角和椎體前緣高度百分比的差異及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中椎體前緣高度百分比=傷椎前緣高度÷參考椎體前緣高度×100%計算得出，參考椎體前緣高度為傷椎上位椎體前緣高度與傷椎下位椎體前緣高度之和除以2。

4標(biāo)本采集、保存以及檢測

于術(shù)前及術(shù)后24h抽血檢測兩組患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度(散射比濁法,日立7170全自動生化分析儀檢測，試劑由日本生研公司提供)及肌酸激酶 (creatine kinase，CK)活性 (速率法,奧林巴斯2700全自動生化分析儀檢測，試劑由德國Roche公司提供)。以上由筆者醫(yī)院檢驗科完成。

分別于術(shù)前及術(shù)后2、8、24、48h抽血檢測兩組患者血清白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)濃度。以上檢測均由同一名試驗人員嚴(yán)格按照說明書操作完成。具體方法為以干燥無菌試管抽取患者靜脈血約5mL，將試管靜置2h后使用美國Thermo公司臺式高速低溫離心機離心15min(離心半徑15cm、1 500r/min)，取血清置入無菌凍存管，-70℃冰凍保存。標(biāo)本收集到一定量時集中采用美國RayBiotech公司的酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)試劑盒應(yīng)用ELISA法進行檢測。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者手術(shù)前后Cobb角與傷椎椎體前緣高度百分比比較

術(shù)前兩組Cobb角與傷椎椎體前緣高度百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后復(fù)查矢狀位X線片Cobb角與傷椎椎體前緣高度均得到良好恢復(fù)，和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后微創(chuàng)組與開放組Cobb角與傷椎椎體前緣高度百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般臨床指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及住院時間均少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1～3d VAS評分提示術(shù)后兩組均出現(xiàn)不同程度的疼痛，但同時間點微創(chuàng)組VAS評分均低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均無神經(jīng)癥狀，影像學(xué)檢查均無螺釘穿破椎弓根側(cè)壁或打進椎體間隙及椎體撐開過度現(xiàn)象。其中開放組1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)切口部分裂開，經(jīng)加強換藥后順利愈合。

4兩組患者手術(shù)前后血清CRP濃度及CK水平比較

微創(chuàng)組與開放組術(shù)前CRP濃度及CK水平均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后24h血清CRP濃度及CK水平均較術(shù)前明顯升高,微創(chuàng)組患者術(shù)后24h的血清CRP濃度及CK水平明顯低于開放組患者(P<0.05)。見表4。

5兩組患者手術(shù)前后血清IL-6及IL-10濃度比較

兩組IL-6水平在術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組與開放組術(shù)后各時相點血清 IL-6水平均高于術(shù)前，在術(shù)后2、8、24h均呈現(xiàn)遞增上升趨勢，至術(shù)后48h有所下降，但仍高于術(shù)前，值得一提的是開放組在術(shù)后48h內(nèi)各時相點IL-6水平均明顯比微創(chuàng)組高(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后血清IL-10水平變化與IL-6相似，術(shù)前兩組無明顯差異，術(shù)后兩組各時相點IL-10水平均高于術(shù)前，其中開放組IL-10水平在術(shù)后各時相點均高于微創(chuàng)組。見表5、6。

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角及傷椎椎體前緣高度百分比比較

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表4 兩組患者手術(shù)前后血清CRP濃度及CK水平比較

表5 兩組患者血清IL-6濃度比較

表6 兩組患者血清IL-10濃度比較

討 論

傳統(tǒng)經(jīng)后路切開手術(shù)為準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘需剝離附著在棘突和椎板的肌肉和軟組織，并向外側(cè)極度牽拉。廣泛的肌肉剝離及長時間的牽拉造成肌肉缺血性損害及慢性失神經(jīng)支配，對肌肉及軟組織損傷較大。造成術(shù)后下腰部疼痛、腰背部僵硬、背伸無力等。而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，定位較傳統(tǒng)開放手術(shù)更為精確，使用小切口通道直接經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，避免了術(shù)中對椎旁肌肉、橫突和關(guān)節(jié)突的暴露。通過微創(chuàng)方式實現(xiàn)了對椎旁肌肉最大限度的保護，更有利于患者良好的術(shù)后肌肉功能恢復(fù)。不但創(chuàng)傷更小，而且很好地減輕了術(shù)后腰背部的長期疼痛不適，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有更好的遠期療效。

目前很多學(xué)者通過對比研究證實了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點[5-6]。但鮮有對這種微創(chuàng)手術(shù)相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)組織損傷程度的不同做出定量比較的報道。

血清CRP濃度是反映組織損傷程度的早期敏感指標(biāo)，當(dāng)創(chuàng)傷對機體造成傷害時，血清中CRP濃度會升高，創(chuàng)傷對機體造成的傷害程度越大則機體血清中CRP濃度的升高越明顯[7]。而CK是一種能夠很好地反映手術(shù)對局部肌肉組織損傷程度的血清酶[8-9]。炎癥因子分為促炎因子和抗炎因子，IL-6是最具有代表性的促炎因子，在手術(shù)創(chuàng)傷早期即可表達，是組織損傷的敏感指標(biāo)之一，它可以造成組織細胞的損害[10]，因此可作為判斷炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)。IL-10是一種重要的抗炎因子，有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)上升的IL-10常提示嚴(yán)重的感染，可能與血清中IL-10水平過高導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)[11]。故本實驗選取CRP、CK、IL-6、IL-10這幾種與創(chuàng)傷反應(yīng)密切相關(guān)的血清指標(biāo)作為研究對象。本研究中術(shù)后24h微創(chuàng)組患者血清中CK水平明顯較開放組低，提示微創(chuàng)手術(shù)對患者椎旁肌的損傷遠小于傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)后各時間點開放組CRP、IL-6和IL-10濃度均明顯高于微創(chuàng)組，可見經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)造成的機體應(yīng)激反應(yīng)程度較傳統(tǒng)開放手術(shù)更輕，對機體免疫功能的抑制也更小。當(dāng)然，較開放手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)由于配套器械較多，增加了操作步驟，透視置釘需調(diào)整等因素增加了術(shù)中透視次數(shù)。相信隨著醫(yī)生對手術(shù)操作的不斷熟練及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，可以得到很好的解決。

外科手術(shù)對機體而言是一種特殊的創(chuàng)傷，會對免疫功能造成一系列影響，表現(xiàn)為急性期的反應(yīng)和細胞免疫功能的暫時抑制[12]。導(dǎo)致患者發(fā)生多種手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)對機體的創(chuàng)傷越小，術(shù)后機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的程度則越輕，持續(xù)時間也越短[13]。因此隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)療水平要求的提高，如何既能達到良好療效又能使手術(shù)創(chuàng)傷降至最低成為每個外科醫(yī)生都渴望解決的課題。

本研究通過測定客觀反映術(shù)后組織損傷和炎性反應(yīng)情況的血清指標(biāo)CRP、CK、IL-6及IL-10水平，證實了相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在減少組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)方面較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有較大優(yōu)勢，減少了術(shù)后并發(fā)癥并促進機體更快恢復(fù)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，做到了真正意義上的微創(chuàng)。

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