木亞薩爾·吐爾遜,帕提姑麗·吾斯曼,古麗布斯坦·阿里,阿地力·莫明

下頜骨是頜面部位置較突出和體積最大的骨骼，在頜面部諸骨中創(chuàng)傷發(fā)生的概率最大[1]。下頜角骨折則是下頜骨骨折中的常見類型，占下頜骨骨折的30%[2]，一些學(xué)者通過建立動物爆炸傷的下頜骨三維有限元模型模擬動態(tài)過程進(jìn)行生物力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)有高強(qiáng)度的應(yīng)變主要集中在下頜角和下頜支骨折線處[3]，薄弱的橫截面積、轉(zhuǎn)角彎曲率、咀嚼肌的附著、第三磨牙的存在等原因?qū)е麓颂幑钦鄣闹委熅哂须y度并有爭議[4-6]。鈦板內(nèi)固定在下頜角固定中的應(yīng)用最廣泛，方案最多，爭論也最多[7-8]。小型接骨板是目前口腔頜面外科治療下頜骨骨折的主要方法,其體積小,生物相容性、耐腐蝕性和可塑性好,與骨面貼合緊密,固定效果佳[9]。近年來，三維微型接骨板固定技術(shù)逐漸改進(jìn)[7]，三維微型接骨板基本原理相當(dāng)于兩塊鈦板焊接在一起，形成一個平面，其優(yōu)點(diǎn)是一次固定張力區(qū)和壓應(yīng)力區(qū)，節(jié)省時間，板子的延長性好，便于手術(shù)操作[10-11]。最近出現(xiàn)了自鎖板系統(tǒng)。自鎖板系統(tǒng)通過將螺釘鎖結(jié)在板上而獲得穩(wěn)定性，獨(dú)特優(yōu)勢就是接骨板不必與骨面緊密接觸[12]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究顯示，自鎖板系統(tǒng)較非自鎖板系統(tǒng)更具有強(qiáng)大的穩(wěn)定性[13]。然而近年來，越來越多的研究對Champy的單板鈦板理想固定理念提出了挑戰(zhàn)，并指出隨著咬合部位的改變，力的分布也不一致，所以有時仍然堅持采用兩塊鈦板固定技術(shù)，繼而引起不同接骨板選擇上的爭議。

資料與方法

1文獻(xiàn)檢索

根據(jù)PRISMA流程進(jìn)行系統(tǒng)回顧，使用萬方、知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫， Medline-Ovid、Embase、PubMed、Science Direct等英文數(shù)據(jù)庫及the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,Cochrane圖書館。檢索時間為自建庫至2017年6月。中文檢索詞為：“下頜骨骨折”、“下頜角骨折”、“下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”、“三維接骨板與二維接骨板”、“三維接骨板”、 “二維接骨板”、“標(biāo)準(zhǔn)接骨板”、“自鎖板”、“非自鎖板”；英文檢索詞為：“3-dimensional versus standard miniplate”、“conventional versus 3-dimensional miniplate”、“standard miniplate versus AND 3-dimensional AND fixation”、“mandibular fracture”、“Champy technique versus 3-dimensional miniplate AND fixation AND mandibular fracture”、“mandibular fracture”、“three-dimensional,standard or conventional”、“rigid fixation”、“osteosynthesis”、“grid miniplate”、“matrix miniplate”、“3D strut miniplate”、“Champy”、“l(fā)ocking miniplate versus standard miniplate”、“l(fā)ocking,standard or unlocking miniplate”、“conventional versus locking miniplate”、“one miniplate”、“two miniplate”；手工檢索《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》、《British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》、《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》、《Oral Surgery》、《Oral Medicine》、《Oral Pathology》、《Oral Radiology and Endodontology》、《Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery》、《Journal of Craniofacial Surgery》及《Journal of Maxillofacial and Oral Surgery》等雜志。

2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)可以計算出OR及其95%的可信區(qū)間值下頜骨角骨折的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、病例對照研究、回顧性分析研究；(2)符合下頜角線性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)各文獻(xiàn)研究比較下頜角骨折不同的內(nèi)固定系統(tǒng)，研究目的相似；(4)文獻(xiàn)語種為中文及英文；(5)已正式發(fā)表的文獻(xiàn)。

3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)線性骨折以外的骨折類型如粉碎性骨折、青枝骨折；(2)語種為中英文以外的文獻(xiàn)；(3)研究沒有嚴(yán)格設(shè)計方案的文獻(xiàn)或重復(fù)文獻(xiàn)及無法獲得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的或數(shù)據(jù)不充分或無法提取者；(4)無法獲得全文的文獻(xiàn)；(5)一級文獻(xiàn)，體外及動物研究，沒有嚴(yán)格控制的臨床研究，個案報道及綜述文獻(xiàn)，審查論文,不受控制的臨床研究,使用可吸收性材料的研究,包括感染或粉碎性骨折及嚴(yán)重牙列缺失的骨折。

4質(zhì)量控質(zhì)

按照檢索策略進(jìn)行計算機(jī)檢索，2名評價員閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，篩選出合格文獻(xiàn)。獲得相應(yīng)文獻(xiàn)全文后，根據(jù)PRISMA原則檢索所有數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，確定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)得到最終進(jìn)入Meta分析的研究，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析并提出結(jié)論。

5Meta分析

異質(zhì)性的評估,通過異質(zhì)性的科克倫測試評估不同試驗(yàn)差異重要性的治療效果。I2值0～100%，0時無異質(zhì)性，I2值越大，異質(zhì)性越大。

6敏感性分析及發(fā)表偏倚

敏感性分析：排除研究中的高偏倚研究，逐個剔除納入的研究，原來的分析結(jié)果與計算合成的分析結(jié)果進(jìn)行比較；發(fā)表偏倚：當(dāng)納入研究數(shù)量足夠(>10個)時，可用漏斗圖來評估文章的偏倚分析。若漏斗圖中發(fā)現(xiàn)基本對稱散點(diǎn)，表明發(fā)表偏倚控制可接受，研究結(jié)果的可信性高；反之，研究可能存在較大的發(fā)表偏倚。

7統(tǒng)計學(xué)分析

對于每一項(xiàng)評價指標(biāo)，合并數(shù)據(jù)時使用Review Manager 5.26的統(tǒng)計學(xué)軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)符合二分類變量的效應(yīng)量計算合并分析指標(biāo)選用危險比(risk ratio，RR)。本Meta分析納入研究的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01)。

結(jié) 果

1文獻(xiàn)篩選

經(jīng)電子檢索和手工檢索總共檢索到的文章總數(shù)為1 568篇，初步篩選后剩余文獻(xiàn)704篇，通過文獻(xiàn)題目的瀏覽及摘要的仔細(xì)閱讀，進(jìn)一步篩選出文獻(xiàn)50篇。獲取并閱讀初篩文獻(xiàn)全文，最終21篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，8個隨機(jī)對照試驗(yàn)，2個臨床對照試驗(yàn)和11個回顧性研究。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。閱讀全文后排除29篇文獻(xiàn)的原因?yàn)椋翰环霞{入標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的特征見表1。

圖1 PRISMA流程圖

2Meta分析結(jié)果

2.1三維微型接骨板與二維微型接骨板 9篇研究[14-21，34]在不同的隨訪時間內(nèi)比較二維板、三維板的術(shù)后并發(fā)癥，其中感染、傷口裂開、鈦板排斥、咬合紊亂、骨愈合不良、感覺異常、牙關(guān)緊閉等并發(fā)癥分組比較顯示差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義；而硬件故障方面差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.77，P=0.006),考慮總體并發(fā)癥發(fā)生率的累計分析結(jié)果顯示三維板優(yōu)于二維板，并有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.48,P=0.001:95%CI：0.31～0.75)，其中各組間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性(chi square=6.93,df= 6,P=0.330;I2=13.4%)，同時各項(xiàng)研究累計的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性，即(chi square=17.84,df=30,P=0.001;I2=0)，累積OR值為0.48(圖2)，表明應(yīng)用三維微型接骨板比二維微型接骨板能降低52%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)時間:6項(xiàng)研究顯示手術(shù)時間，并且提供標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示二維微型接骨板與三維微型接骨板比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.38，P<0.000，95%CI：6.46～10.41，圖3)，即二維微型接骨板比三維微型接骨板更能明顯縮短手術(shù)時間。

2.2單板微型接骨板與雙板微型接骨板 10篇研究[14-17，19，23，25-27，30]在不同的隨訪時間內(nèi)比較單板微型接骨板與雙板微型接骨板在術(shù)后并發(fā)癥的累計分析結(jié)果顯示(Z=0.80，P=0.430),兩者之間差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，各項(xiàng)研究累計的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性(chi square=31.89,df=9;P=0.000;I2=72%，圖4)，該異質(zhì)性可能是由于文獻(xiàn)發(fā)表時間、研究分組、研究對象的特征等因素引起,采用Meta回歸分析后，對異質(zhì)性進(jìn)行控制并得出(OR=0.38,95%CI：0.25～0.58;P<0.00001)，累積OR值為0.38，應(yīng)用單板微型接骨板比雙板微型接骨板能降低62%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有潛在的發(fā)展前途。

2.3自鎖板與非自鎖板 2篇研究[28，31]在不同的隨訪時間內(nèi)比較自鎖微型接骨板與非自鎖微型接骨板的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分析結(jié)果顯示(Z=1.66，P=0.100),兩者差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。但是累計分析結(jié)果表明自鎖板比非自鎖板占累計分析結(jié)果上的優(yōu)勢，即(OR=0.45;95%CI：0.17～1.18;P=0.100)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性(chi square=3.63,df=1,P=0.060;I2=72%，圖5)。這些異質(zhì)性的存在可能是由于文獻(xiàn)發(fā)表時間、研究分組、研究對象的特征等因素引起,采用Meta回歸分析后對異質(zhì)性進(jìn)行控制并得出累積OR值為0.45,表明應(yīng)用自鎖板比非自鎖板能降低55%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同樣也有潛在的發(fā)展前途。

敏感性分析和發(fā)表偏倚：每個研究評估了偏倚風(fēng)險，研究的細(xì)節(jié)內(nèi)容整理在表2中，2篇研究評為高風(fēng)險偏倚，11篇研究評為中等風(fēng)險偏倚，8篇研究研究評為低風(fēng)險偏倚。排除中等風(fēng)險及低風(fēng)險研究后的累計分析研究結(jié)果表明高偏差的風(fēng)險并沒有改變整體的主要結(jié)果。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示三維微型接骨板與二維微型接骨板在術(shù)后并發(fā)癥的敏感性比較具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.22，P<0.000，圖6),漏斗圖的對稱性顯示不存在明顯異常導(dǎo)致發(fā)表偏倚的因素,說明沒有發(fā)表偏倚(圖7)。

表1 納入研究的特征

注:NM,未提;RCT,隨機(jī)對照試驗(yàn);CCT,臨床對照試驗(yàn);RA,回顧性研究;G1,group1(標(biāo)準(zhǔn)接骨板);G2,group 2(三維微型接骨板);G3，group1(單板微型接骨板);G4，group2(雙板微型接骨板);G5，group1(自鎖接骨板);G6,group2(非自鎖接骨板)

圖2 三維微型接骨板與二維微型接骨板對比

圖3 三維微型接骨板與二維微型接骨板手術(shù)時間對比

圖4 單板微型接骨板與雙板微型接骨板比較

圖5 自鎖板與非自鎖板比較

圖6 敏感性分析

作者發(fā)表時間是否隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)明確的納入標(biāo)準(zhǔn)失訪驗(yàn)證性測量統(tǒng)計分析潛在偏倚評估Levy等[22]1991否是是是是中Schierle等[23]1997是是是是是低Siddiqui等[24]2007是是是是是低Mehra和Murad[25]2008否是是是是中Danda[26]2010是是是否是中Seemann等[27]2010否是是是否中Ellis[29]2010否是是是是中Kumar等[28]2011否是是是是低Singh等[14]2012是是是是是中H?fer等[17]2012否是是是是低Vineeth等[15]2013是是是是是低Xue等[16]2013是是是是是中Guy等[18]2013否是否是是中Moore等[19]2013否是否否是高Yazdani等[30]2013是是是是是低Cillo和Ellis[32]2014否是是是是中Al?Moraissi等[20]2015是是是是是低Elsayed等[21]2015否否是是是高Yang等[31]2015是是是是是低Bhatt等[33]2015否是是是是中Al?Tairi等[34]2015否是是是是中

圖7 發(fā)表偏倚

本研究的目的在于通過Meta分析研究得出: 鈦板內(nèi)固定在下頜角骨折固定中應(yīng)用最廣泛，方案最多，爭議也最多。究竟哪一種固定方式是最合適的，至今尚無定論。在下頜角骨折中不同固定方式的系統(tǒng)評價可進(jìn)一步運(yùn)用，用于指導(dǎo)今后的骨折治療方案選擇。

1三維與二維接骨板比較

二維空間的有效固定可以防止骨折斷端受力時產(chǎn)生的彎矩和剪切作用,但不能完全抵消骨折段受力時產(chǎn)生的扭矩力，然而三維微型接骨板優(yōu)于二維微型接骨板,可有效防止因扭矩作用使骨折段產(chǎn)生的移位,固定更為穩(wěn)定,更有利于骨折的一期愈合。本研究通過搜集關(guān)于比較三維微型接骨板與二維微型接骨板療效的研究后得出統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，并得出三維微型接骨板與二維微型接骨板比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.48,P=0.001，95%CI：0.31～0.75)，其中感染、傷口裂開、鈦板排斥、咬合紊亂、骨愈合不良、感覺異常、牙關(guān)緊閉等并發(fā)癥分組比較顯示差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，而硬件故障方面兩者差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.77，P=0.006)；累積OR值為0.48，表明堅固內(nèi)固定技術(shù)中應(yīng)用三維微型接骨板比二維微型接骨板能降低52%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而手術(shù)時間方面二維微型接骨板占有優(yōu)勢，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示(Z=8.38，P<0.000，95%CI：6.46～10.41)，表明二維微型接骨板比三維微型接骨板更能縮短手術(shù)時間。導(dǎo)致這種結(jié)果可能與三維微型接骨板是一種新型發(fā)展的固定系統(tǒng)以及操作運(yùn)用方面沒達(dá)到傳統(tǒng)的二維接骨板熟練等因素有關(guān)。隨著技術(shù)熟練程度的提高及三維微型接骨板系統(tǒng)的廣泛推廣，這一方面的問題應(yīng)可以解決。本研究后續(xù)增加單個試驗(yàn)的樣本量，納入標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的大樣本研究，可以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。內(nèi)穩(wěn)定是一個重要考慮的因素，下頜骨骨折治療的成功依賴于穩(wěn)定的條件下正確的解剖復(fù)位，如未能做到這一點(diǎn)會導(dǎo)致感染、咬合紊亂等并發(fā)癥。體外研究[6]表明,三維內(nèi)固定技術(shù)有更多良好的生物力學(xué)支持內(nèi)穩(wěn)定，為臨床提供良好的實(shí)驗(yàn)依據(jù)；而兩種固定方式之間出現(xiàn)不同程度的感覺異常，但未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.87)，目前沒有確切的研究實(shí)驗(yàn)表明骨折切開復(fù)位會導(dǎo)致額外的神經(jīng)損傷,有時鉆孔于下頜骨周圍也可能造成永久性特征改變，骨折部位對應(yīng)面部麻木是國內(nèi)外具有爭議的并發(fā)癥。

2單板微型接骨板與雙板微型接骨板比較

單板微型接骨板與雙板微型接骨板就是對傳統(tǒng)的二維微型接骨板中的鈦板數(shù)量進(jìn)行分類及改良得出，雖然同樣是二維結(jié)構(gòu)，但是因?yàn)殁伆鍞?shù)量的差異，能引起解剖學(xué)及生物力學(xué)方面的差異。本研究通過對11篇比較單板微型接骨板與雙板微型接骨板系統(tǒng)的研究進(jìn)行系統(tǒng)性評價得出，單板及雙板微型接骨板系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率之間無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.80，P=0.430)，各項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性(chi square=31.89,df=9;P=0.000;I2=72%)，這些異質(zhì)性的存在可能是由文獻(xiàn)發(fā)表時間、研究分組、研究對象的特征等因素引起。采用Meta回歸分析后對異質(zhì)性進(jìn)行統(tǒng)計(OR=0.38,95%CI：0.25～0.58，P<0.00001)，累積OR值為0.38。該累計分析結(jié)果表明，單板微型接骨板比雙板微型接骨板存在累計分析結(jié)果上的優(yōu)勢并能降低62%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3自鎖板與非自鎖板比較

自鎖板系統(tǒng)簡化了板釘之間的鎖結(jié)結(jié)構(gòu)，板釘之間鎖結(jié)是通過螺釘頭下方附加引導(dǎo)性雙螺紋，使其鎖結(jié)在有內(nèi)螺紋孔的接骨板上獲得固位，從而沒有必要使用膨脹螺釘，這種鎖結(jié)構(gòu)造已在骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用多年[11]。本次研究中通過統(tǒng)計分析2篇比較自鎖板與非自鎖板在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的研究后得出(Z=1.66，P=0.100)，兩者之間無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，但是累計分析結(jié)果表明自鎖板比非自鎖板顯示出統(tǒng)計學(xué)上顯著的優(yōu)勢，即(OR=0.45，95%CI：0.17～1.18，P=0.100)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性(chi square=3.63,df=1,P=0.060，I2=72%)，累積OR值為0.45,表明應(yīng)用自鎖板板比非自鎖板能降低55%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有潛在的發(fā)展前途。

4敏感性分析

高風(fēng)險偏倚文章的納入往往會導(dǎo)致統(tǒng)計分析結(jié)果的差異，然而本次研究中排除中等風(fēng)險及低風(fēng)險研究后的累計分析結(jié)果表明，高偏差的風(fēng)險并沒有改變整體的主要結(jié)果。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示三維微型接骨板與二維微型接骨板在術(shù)后并發(fā)癥敏感性的比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.22，P<0.000),漏斗圖的對稱性說明沒有發(fā)表偏倚。

階段性的跟蹤調(diào)查也是考慮的重要元素之一，很多研究報道只是短階段的，故無法全面評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，被納入的研究中跟蹤時間分別是3、6個月。有時比較嚴(yán)重的并發(fā)癥如骨不連、鈦板排異等，出現(xiàn)在骨折成功愈合后的幾個月甚至是幾年以后。如果是短時間研究，無法在初期階段納入到研究中，從而影響總體的并發(fā)癥發(fā)生率，存在明顯的時間偏倚，故本次納入文獻(xiàn)中的階段性跟蹤調(diào)查很大程度上避免了時間偏倚的發(fā)生。

本次Meta分析存在一定的局限性：(1)21篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，8個隨機(jī)對照試驗(yàn)，2個臨床對照試驗(yàn)和11個回顧性研究，隨機(jī)對照試驗(yàn)是Meta分析的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上得到隨機(jī)對照試驗(yàn)難度大，所得出結(jié)論的可信性及證據(jù)性比較低；(2)所檢索的文獻(xiàn)語言為英文及中文，其他語言的文獻(xiàn)缺乏，本研究中存在常見的語言偏倚；(3)4個研究沒有報道術(shù)后隨訪時間，有些研究的隨訪時間3～6個月，如果延長隨訪時間可以得到最可靠的數(shù)據(jù)，從而提供證據(jù)性高的結(jié)論；(4)由Revman5.26軟件得到的漏斗圖，雖然沒有明顯不對稱性，但圖中可觀察到研究存在一定程度的發(fā)表偏倚。

綜上所述，下頜角骨折治療的各種內(nèi)固定系統(tǒng)比較結(jié)果表明，三維、二維微型接骨板的對比顯示三維微型接骨板能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率而且有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，三維微型接骨板是下頜角骨折治療的最佳治療方案。另外，使用單板微型接骨板優(yōu)于雙板微型接骨板，自鎖板優(yōu)于非自鎖板，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對于后兩種接骨板的比較研究尚需要開展大樣本、多中心、方法科學(xué)、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步論證，以獲得更為可靠的證據(jù)來印證單板微型接骨板及自鎖板是治療下頜角骨折中存在潛在發(fā)展前途的固定系統(tǒng)。

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