羅旺 王兵 陳凌強 龔志強 楊晉 李修恩

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650032)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科的多發(fā)病,常見病，多見于中老年人。隨著人口逐漸趨于老齡化以及人們生活、工作方式的改變，患病率逐漸升高，其主要癥狀表現(xiàn)為腰腿痛，是引起坐骨神經(jīng)痛最主要的原因之一，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前主要的治療方法包括保守治療和手術治療，在癥狀嚴重或保守治療無效時可行手術治療[2]，主要包括傳統(tǒng)的開放手術及微創(chuàng)手術。自從1983年Kambin和Gellman提出經(jīng)皮后外側入路椎間盤摘除術后，近幾十年來，隨著內鏡技術及外科手術技術的不斷發(fā)展，該技術取得了巨大的變革[3-4]。后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomy，MED)及經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)均取得了滿意的療效，且受到廣大學者的認可。然而PELD是在直視、局麻下切除病變的椎間盤，且具有更微創(chuàng)、出血少、不影響脊柱穩(wěn)定性、恢復時間及住院時間短等優(yōu)點[5-6]。近年來，PELD廣泛應用于各種類型的腰椎間盤突出癥患者的微創(chuàng)手術治療，取得了顯著的臨床療效[6-11]。2014年7月～2015年7月，我科應用PELD治療腰椎間盤突出癥患者64例，均取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為我科2014年7月～2015年7月使用PTED治療的腰椎間盤突出癥患者共64例，男34例，女30例，年齡26～80歲，平均50.2歲；病程6個月～5年，平均19.6個月；其中L3/4椎間盤突出4例，L4/5椎間盤突出42例，L5/S1椎間盤突出18例；術前均攝腰椎正側位、動力位平片，并行腰椎CT平掃三維重建及MRI平掃，均保守治療3個月癥狀無明顯緩解。

1.2 納入標準 ①有不同程度的單側腰腿痛病史。②經(jīng)嚴格保守治療3個月后癥狀無明顯改善。③臨床癥狀及體格檢查與影像學表現(xiàn)相符，且均為單節(jié)段椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根或硬膜囊。④ 經(jīng)其他手術治療無效或復發(fā)者。⑤無內分泌、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等慢性疾病。

1.3 排除標準 ①腰椎X線片提示有腰椎不穩(wěn)、滑脫、脊柱感染、腫瘤、畸形等。②影像學顯示椎間盤大塊鈣化。③實驗室檢查異常及局部皮膚條件差。④髂嵴過高、L5橫突肥大且腰骶假關節(jié)形成。

1.4 手術方法 采用Joimax公司的椎間孔鏡器械系統(tǒng)及Ellman公司的雙極射頻電極。手術步驟：患者俯臥于放置有U型軟墊的西塞爾骨科手術床上，使腹部懸空。用C臂機正位片定位手術節(jié)段中央，側位片定位手術節(jié)段并沿椎間隙方向做標記，標記出后正中線及兩側髂嵴弧度，手術節(jié)段沿后正中線向手術側旁開8～14cm(根據(jù)胖瘦旁開距離不同)標記，此為穿刺部位，并向手術節(jié)段做一條穿刺路線標記線(圖1)。常規(guī)消毒鋪巾，連接椎間孔鏡器械系統(tǒng)，調試設備的成像系統(tǒng)，完全成功后開始手術操作，用稀釋后的 0.5%的利多卡因皮膚表面及軟組織局部浸潤麻醉，用18G穿刺針沿預先標記的穿刺路線進針，與腰部水平約呈25～35°(視術中情況調整角度)，當穿刺針尖在下位椎體上關節(jié)突時，位置滿意后拔出針芯(圖2)，注射少量0.5%利多卡因，插入導絲，拔出穿刺針，以導絲為中心做一約8mm切口，使用軟組織擴張管逐級擴開軟組織，后逐級使用環(huán)鉆磨去部分上關節(jié)突骨質結構，根據(jù)患者椎間孔大小及椎間盤突出情況來確定磨去的上關節(jié)突骨質量，盡量少地切除上關節(jié)突，擴大椎間孔，透視滿意后退出環(huán)鉆，導絲保持原位，放置工作套筒，C臂機透視下調整工作套筒位置，直至工作套筒在突出的椎間盤水平，位置準確后(圖3)，將椎間孔鏡放入工作套筒內，打開設備系統(tǒng)，調整水流壓力，通過顯示器用鏡下髓核鉗盡可能的抓取出變性的椎間盤髓核組織，結合雙極射頻電極止血、消融皺縮纖維環(huán)、后縱韌帶，纖維環(huán)成型，術中可旋轉調整工作套管，可對側隱窩、出口神經(jīng)根進行減壓，最后探查脊神經(jīng)根周圍，神經(jīng)根無壓迫(圖4)，可見神經(jīng)根搏動，且術中減壓完后可行直腿抬高試驗，并詢問患者患肢疼痛情況，若減壓徹底，患者疼痛癥狀較術前明顯減輕，且鏡下可見神經(jīng)根搏動，術中直腿抬高試驗時可見神經(jīng)根滑動；拔出工作套筒，單純縫合一針，手術結束。

圖1 體表定位Figure 1 Surface localization

圖2 側位X線透視下，穿刺針定在上關節(jié)突位置

Figure2LateralX-rayfluoroscopy,thepunctureneedleinthesuperiorarticularprocessposition

圖3 正側位X線透視下，工作套筒位置Figure 3 X-ray fluoroscopy, position of the working sleeve

圖4 術后神經(jīng)根減壓效果Figure 4 Postoperative nerve root decompression

1.5 術后處理 術后即行體格檢查，包括四肢肌力、全身感覺及直腿抬高試驗，術后前1～3d以臥床休息為主，座位及直立時佩戴腰圍，輔以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療，無需應用抗生素，術后腰圍保護1～3個月，逐步肌肉鍛煉，半年內避免體力勞動及劇烈活動。

1.6 療效評估 分別于患者術前、術后第1d、術后1、3、6、12個月進行腰腿痛視覺模擬評分(VAS)評定患者的腰腿痛情況；并于患者術前和術后3、6、12個月行JOA評分及ODI功能障礙指數(shù)評分，以評定患者腰椎功能恢復情況；末次隨訪時行改良MacNab評分評定療效。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計處理，術前、術后VAS、JOA及ODI評分均行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 本組64例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者均順利完成手術。術中出血5～50ml，平均10ml；手術時間為60～100min，平均80min，術后住院時間3～10d，平均5d，無硬膜撕裂及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。1例術中出血50ml；4例術后5d出現(xiàn)下肢疼痛癥狀加重，復查腰椎MRI后，無異常發(fā)現(xiàn)，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，2～3d后緩解；1例術后6個月癥狀復發(fā)，給予后路單純開窗椎間盤摘除術，術后癥狀緩解，恢復良好；5例患者術后下肢麻木癥狀仍然存在，在術后隨訪6月時明顯緩解。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間18.1個月(12～24月)。1例L4/5椎間盤脫垂患者應用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療，術后恢復良好(圖5)。

2.2 手術前后各時點VAS、JOA、ODI評分比較 術前、術后1d及1、3、6、12個月時VAS、JOA、ODI評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)，提示術后較術前有明顯改善。術后6個月VAS評分與術后3個月比較差異有統(tǒng)計學(P<0.05)；與術后12個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月JOA、ODI評分與術后3、12個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示術后6個月時療效趨于穩(wěn)定，近期療效可靠。

2.3 術后12個月時療效評定 術后12個月隨著時間逐漸延長，患者腰椎功能逐漸恢復。術后12個月時改良MacNab評分評定，優(yōu)44例，良16例，可4例，優(yōu)良率93.8%。

3 討論

腰椎間盤突出癥(LDH)在老年脊椎疾病中是最常見的疾病之一，好發(fā)于L4/5、L5/S1節(jié)段，主要導致下腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛及壓迫神經(jīng)根后致神經(jīng)功能障礙[6,13]。目前對于腰椎間盤突出癥患者的治療主要分為兩大類，即保守治療和手術治療。首先采取保守治療，如使用鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外腔類固醇非甾體抗炎藥注射以及物理療法等[14]；若保守治療無效或患者癥狀緩解不明顯，則需要手術治療[2]。目前針對腰椎間盤突出癥患者的手術治療主要有傳統(tǒng)的后路開放手術、微創(chuàng)手術；雖然傳統(tǒng)的開放手術能夠取得一定的療效，但其手術創(chuàng)傷大，出血多，手術時間長，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，住院時間長，并發(fā)癥多[2]；且術后瘢痕組織增生，神經(jīng)硬膜粘連，椎間盤突出復發(fā)，給臨床醫(yī)生及患者帶來了很多困難。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術及相關產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，脊柱顯微內鏡技術(MED)及經(jīng)皮椎間孔鏡技術(PTED)受到了廣大學者的關注。Arjun Sinkemani等研究顯示，MED與PTED治療腰椎間盤突出癥患者均有良好的療效，且療效相當[5]。但是與PELD相比較，MED在治療LDH時需要對肌肉、硬膜及神經(jīng)進行牽拉，切除部分關節(jié)突，必然會造成肌肉等軟組織損傷及硬膜外瘢痕形成，具有創(chuàng)傷大、破壞了脊柱的生理結構、出血多、并發(fā)癥多等缺點[15]。然而PELD技術是在局麻、直視下減壓切除突出的椎間盤，它不僅對軟組織損傷小，出血少，恢復快，住院時間短，并發(fā)癥少，且其療效與開放手術相當[7]；同時患者術后疼痛較輕，正常的椎旁組織損傷小，硬膜外瘢痕形成少，對脊柱穩(wěn)定性幾乎無影響[16-17]。

圖5 手術前后腰椎MRI對比Figure 5 Comparison of lumbar MRI before and after operation

注：A、B、C、D為術前腰椎核磁共振片，可見L4/5大塊脫出椎間盤；E、F、G為術后腰椎核磁共振片，可見神經(jīng)根減壓充分，突出椎間盤摘除

表1 手術前后VAS、JOA、ODI評分比較Table 1 VAS, JOA and ODI scores before and after operation

注：與術前比較，①P<0.05

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(PELD)是目前公認的腰椎間盤突出癥患者最微創(chuàng)的手術治療方法，經(jīng)過近幾年脊柱內鏡設備及外科技術的不斷發(fā)展，該項技術取得了顯著的成就，不僅對各種類型的椎間盤突出有比較滿意的療效，而且對腰椎管狹窄癥及開放術后復發(fā)的患者也有一定的療效[18]。目前主要的手術方式有YESS技術和TESSYS技術。YESS技術是通過椎間孔安全三角區(qū)穿刺進入椎間盤內，從內向外抓取變性的椎間盤組織，是一種間接減壓技術，該技術主要適用于包容型和極外側型椎間盤突出者，且取得了較好的臨床療效。Yeung教授等[19]在2002年發(fā)表的采用YESS技術治療307例腰椎間盤突出癥患者，取得了良好的療效，但對椎間盤向椎管內突出、向上向下脫垂或游離的間盤則沒有效果。TESSYS技術是后外側椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤摘除術，是從外向內的一項技術，首先穿刺在突出的椎間盤內，去掉一部分上關節(jié)突擴大椎間孔，使椎間孔擴大成型，可使工作套管進入椎管內，對硬膜外、神經(jīng)根周圍及側隱窩都能進行有效的減壓，針對突出的間盤直接減壓，適用于各種類型的椎間盤突出癥，且對腰椎管狹窄癥、開放術后癥狀復發(fā)者具有很好的效果，彌補了YESS技術所不能解決的突出類型，擴大了PELD的適應征。Pan, Zhimin等[14]、趙偉等[20]采用TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者均取得較好的效果，且并發(fā)癥少見。近年來，有些學者通過總結經(jīng)驗以及技術的進步，提出了一些新思路，周躍等[12]結合YESS和TESSYS技術，提出了靶向穿刺技術，對一些特殊類型的椎間盤突出能夠做出較好的處理，并取得了良好的療效。根據(jù)入路不同，PELD分為經(jīng)椎間孔入路和椎板間入路兩種，經(jīng)椎板間入路特別適用于某些L5/S1椎間盤突出患者，如某些患者髂嵴過高或者L5橫突肥大，致經(jīng)椎間孔入路不能順利實施，可以選擇椎板間入路，所以L5/S1椎間盤突出癥患者，一定做好術前評估，選擇合適的手術入路，亦可取得良好的手術效果[21]。

即使目前PELD技術的適應征不斷擴大，但是對于一些脊柱不穩(wěn)、椎間盤鈣化的患者仍然存在一些技術上的困難。而且該技術學習曲線比較長，特別是鏡下操作學習曲線更長[22]，處理不同節(jié)段的椎間盤突出，學習曲線也有所不同，L5/S1比L4/5學習曲線更長，可能與L5/S1節(jié)段位置較低，有髂骨及L5橫凸遮擋，入路的選擇等有關系[15]。此外，由于術中不斷的用C臂機進行透視，對參與手術的醫(yī)生健康影響也較大[23]。

在本組病例中，絕大部分患者術后癥狀明顯緩解，術后即可下床活動，但是我們還是提倡術后前幾天以臥床休息為主，因為手術節(jié)段殘存的纖維環(huán)、髓核等會隨術后活動可能再次突出，壓迫脊神經(jīng)或硬膜囊，導致癥狀復發(fā)。本組1例患者術中出血50ml，可能與患者靜脈叢豐富、畸形有關；有4例患者術后3d出現(xiàn)下肢疼痛癥狀加重，復查腰椎MRI后，無異常發(fā)現(xiàn)，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，2～3d后緩解，這可能是術中工作套管、抓取間盤時、水壓等對神經(jīng)的刺激性應激反應；1例術后6個月癥狀復發(fā)，追問患者，術后3個月時患者自感癥狀完全緩解，自行體力勞動，術后6個月時癥狀復發(fā)，給予后路單純開窗椎間盤摘除術，術后癥狀緩解，恢復良好；5例患者術后下肢疼痛癥狀明顯緩解，但麻木癥狀仍然存在，在術后隨訪6個月時明顯緩解，這可能與患者病程較長、椎間盤突出壓迫神經(jīng)時間較長，神經(jīng)功能恢復需要一定的時間有關。

經(jīng)過近年來手術器械的不斷更新、手術技術的提高以及經(jīng)驗的總結，筆者認為，PELD技術治療腰椎間盤突出癥成功的關鍵在于：①醫(yī)生嚴格術前評估，把握適應征，制定個體化手術方案。②術中精準的工作通道建立。③術中與患者取得良好的配合溝通。④手術醫(yī)生具備扎實的解剖知識及操作技巧。

4 結論

本研究結果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(PELD)是目前治療腰椎間盤突出癥最微創(chuàng)、最有效的手術治療方法，具有創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、安全、恢復快及住院時間短等優(yōu)點，療效也得到了廣大學者的肯定。我們相信，隨著手術設備的不斷更新和手術技術的逐步提高，PELD技術將有更好的發(fā)展前景。

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