劉濤 柳梅 蘆滌

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 1.心內(nèi)科，2.腎內(nèi)科，河北 廊坊 065000)

動(dòng)脈粥樣硬化是臨床中較為常見(jiàn)的系統(tǒng)性疾病之一，老年人是主要的發(fā)病人群，若患者不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)則可能導(dǎo)致外周血管及冠狀動(dòng)脈受累[1]。有研究指出，動(dòng)脈粥樣硬化形成后可能導(dǎo)致患者動(dòng)脈管腔閉塞或狹窄，誘發(fā)一系列的臨床缺血事件或癥狀[2]。高血壓不僅可能損傷靶器官，還能對(duì)血管造成大量損傷，由于高血壓常導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大，影響動(dòng)脈血管壁張力，損傷彈力纖維和內(nèi)皮細(xì)胞，加速并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)(Pulse Pressure Index，PPI)是目前評(píng)價(jià)冠心病的主要指標(biāo)，且與常規(guī)脈壓差(Pulse Pressure，PP)指標(biāo)相比其有較高的穩(wěn)定性，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[3-4]。目前在對(duì)外周動(dòng)脈疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，無(wú)創(chuàng)檢查也越來(lái)越受到人們的重視，其中踝臂指數(shù)(Ankle Brachial Index，ABI)是應(yīng)用較廣的評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有方便、安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)[5]。現(xiàn)階段尚無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化病變特點(diǎn)及其與高血壓患者PPI、ABI的相關(guān)性研究。因此本文對(duì)我院收治的220例冠狀動(dòng)脈鈣化患者為研究對(duì)象，分析冠狀動(dòng)脈鈣化病變特點(diǎn)與高血壓患者PPI及ABI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年1月～2016年8月我院收治的220例疑似冠狀動(dòng)脈鈣化患者作為研究對(duì)象，其中男128例，女92例，年齡60～89歲，平均(68.59±2.33)歲。將所有患者依照是否存在高血壓分為觀察組(n=178)及對(duì)照組(n=42)，觀察組中男97例，女81例，年齡61～89歲，平均(68.61±2.87)歲；對(duì)照組中男31例，女11例，年齡60～86歲，平均(68.42±2.08)歲。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者符合如下標(biāo)準(zhǔn)則入選本研究：①高血壓患者臨床癥狀符合《中國(guó)高血壓防治指南》[6]的分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者無(wú)腫瘤等惡性疾病。③患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 若患者符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)則將患者排除本研究：①患者出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄。②高血壓患者合并庫(kù)欣式綜合性。③患者臨床或隨訪資料缺失。④患者主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.4 方法

1.4.1 冠狀動(dòng)脈螺旋CT檢查 采用東芝Aquilion one 320排容積CT對(duì)患者行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，在檢查前患者使用β受體阻斷劑進(jìn)行干預(yù)，將患者心率控制在70次/min以下。使用雙筒高壓注射器于待檢者右側(cè)肘前靜脈以5.5 ml/s的注射速度注射55～60 ml對(duì)比劑(I,370 mg/ml，優(yōu)維顯)，后以相同流速注射40 ml生理鹽水?；颊邟呙璺秶鸀殡跫∠? cm左右至氣管隆突處，后采用superstart軟件觸發(fā)掃描，以掃描視野中央層面胸主動(dòng)脈區(qū)作為觸發(fā)點(diǎn)，其中180 HU為觸發(fā)閾值。將所有獲取數(shù)據(jù)輸入配套工作站，行曲面、多平面及容量重組。

依照患者冠狀動(dòng)脈CT掃描檢查結(jié)果及AHA分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，冠狀動(dòng)脈各主支血管狹窄大于50%判定為陽(yáng)性，診斷為冠心??；若冠狀動(dòng)脈狹窄低于50%則判定為陰性。采用smartscore軟件對(duì)各支冠狀動(dòng)脈區(qū)域的鈣化進(jìn)行標(biāo)測(cè)，可自動(dòng)識(shí)別高密度鈣化斑塊，而無(wú)法自動(dòng)識(shí)別軟斑塊，使用自動(dòng)計(jì)算功能獲得總CACS及支冠狀動(dòng)脈CACS，依照解剖學(xué)將冠狀動(dòng)脈分支分為左前降支(left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex，LCX)、左主干(left main coronary，LM)、右冠狀動(dòng)脈(arteriae coronaria dextra，RCA)。依照CACS評(píng)分結(jié)果將患者分為4類，即鈣化：0≤CACS≤10分；鈣化輕度：10

1.4.2 PPI檢測(cè)方法 使用血壓測(cè)量?jī)x對(duì)所有患者的動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)定患者舒張壓(diastolic pressure,DBP)、收縮壓(systolic pressure, SBP)，PP=SBP-DBP，PPI=PP/SBP。

1.4.3 ABI檢測(cè)方法 使用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)建議ABI測(cè)量方法評(píng)估受試者ABI水平，由專人負(fù)責(zé)，受試者靜息狀態(tài)下測(cè)量其脛后動(dòng)脈、雙下肢踝部足背動(dòng)脈、雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓，將每一側(cè)下肢與上肢血壓比后取兩側(cè)ABI最小值。

2 結(jié)果

2.1 患者鈣化及狹窄程度評(píng)價(jià)結(jié)果 冠狀動(dòng)脈鈣化病變除可見(jiàn)輕度或中度狹窄合并部分/點(diǎn)狀鈣化，重度狹窄合并血管鈣化，也可見(jiàn)輕度、中度、重度狹窄合并彌漫性/多發(fā)血管鈣化，且鈣化程度與血管狹窄程度顯著正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 220例患者鈣化及狹窄程度評(píng)價(jià)結(jié)果[n(×10-2)]Table 1 Calcification and stenosis in patients

2.2 患者ABI與CACS評(píng)分結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓組患者ABI評(píng)分與CACS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，ABI評(píng)分與CACS評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 220例患者ABI與CACS評(píng)分結(jié)果Table 2 Results of CACS and ABI score

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3 患者PPI與CACS評(píng)分結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，觀察組患者PPI評(píng)分與CACS評(píng)分呈正性相關(guān)(P<0.05)，但對(duì)照組患者PPI評(píng)分與CACS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 220例患者PPI與CACS評(píng)分結(jié)果Table 3 Results of CACS and PPI score

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

高血壓是現(xiàn)階段臨床中發(fā)病率較高的疾病之一，也是并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要因素之一[7]。有研究結(jié)果顯示，我國(guó)老年人高血壓的治療率、知曉率、達(dá)標(biāo)率均較低[8]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)是目前臨床預(yù)防患者并發(fā)心腦血管疾病的重要因素，也是改善患者預(yù)后質(zhì)量的有效方式之一[9]。依照老年高血壓病人的病理及生理特點(diǎn)，采取何種安全、便捷、有效的方法評(píng)價(jià)老年冠狀動(dòng)脈鈣化病變發(fā)生情況，有效評(píng)估心腦血管事件患者的預(yù)后，尋找早期預(yù)測(cè)治療的方法及指標(biāo)具有極其重要的臨床及公共衛(wèi)生意義[10]。

冠狀動(dòng)脈鈣化廣泛存在于粥樣硬化病變病灶中。有研究顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化程度與冠心病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。隨著冠狀動(dòng)脈鈣化程度加重，患者心肌灌注受損，血管彈性降低，均與斑塊負(fù)荷程度密切相關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化病變除可見(jiàn)輕度或中度狹窄合并部分/點(diǎn)狀鈣化，重度狹窄合并血管鈣化，也可見(jiàn)輕度、中度、重度狹窄合并彌漫性/多發(fā)血管鈣化。粥樣斑塊纖維帽若出現(xiàn)微小鈣化則極可能誘發(fā)患者斑塊破裂，而鈣化結(jié)節(jié)可能破壞纖維帽導(dǎo)致形成血栓，反復(fù)出現(xiàn)出血、斑塊破裂，并可能導(dǎo)致纖維梗阻性鈣化病變。在血管水平進(jìn)行分析，患者前降支鈣化血管、右冠、回旋支、左主干等部位均可能出現(xiàn)鈣化病灶。

目前對(duì)在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化程度時(shí)，PP是較為常用的指標(biāo)之一[13]。一般情況下血管硬化程度越高PP越高。而檢測(cè)PP具有方便、快捷、損傷小、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且患者易于接受，其預(yù)測(cè)冠心病、冠狀動(dòng)脈硬化病變的敏感性較高[14]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由于患者個(gè)體差異較大，患者自身因素影響大，常導(dǎo)致其PP值差異較大[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PPI評(píng)分與CACS評(píng)分呈正性相關(guān)，提示PPI與冠狀動(dòng)脈鈣化程度密切相關(guān)。相較于PP，PPI值相對(duì)穩(wěn)定，在自身因素差異不大情況下，其PPI值穩(wěn)定性較高，在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化病變時(shí)更為穩(wěn)定可靠。

臨床在診斷及評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈粥樣硬化程度時(shí)，ABI是較為常用的指標(biāo)之一。一般情況下，動(dòng)脈硬化屬于典型的系統(tǒng)性疾病，在患者血管中存在硬化病變則提示其血管其他部位也可能存在動(dòng)脈鈣化病變。近年來(lái)，隨著針對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化病變的研究深入發(fā)現(xiàn)，其與糖尿病、心腦血管病變等密切相關(guān)[17-18]。在評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，ABI是較為主要的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PPI評(píng)分與CACS評(píng)分呈正性相關(guān)。隨著CACS評(píng)分的增加，冠狀動(dòng)脈鈣化病變程度逐漸升高，其ABI值也隨之增加[19-20]。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈鈣化常合并血管狹窄，且其冠狀動(dòng)脈鈣化程度與高血壓患者PPI、ABI呈正性相關(guān)。但本研究受制于經(jīng)費(fèi)因素影響，臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)進(jìn)行深入研究。

[1]Tomizawa N,Nojo T,Inoh S,etal.Difference of coronary artery disease severity,extent and plaque characteristics between patients with hypertension,diabetes mellitus or dyslipidemia[J].International Journal of Cardiovascular Imaging,2015,31(1):205.

[2]Wu G Y,Xu B D,Wu T,etal.Correlation between serum parathyroid hormone levels and coronary artery calcification in patients without renal failure[J].Biomedical Reports,2016,5(5):601.

[3]布熱比艷·太來(lái)提,布娃加·吾守爾,瑪依努爾·伊明艾山,等.原發(fā)性高血壓患者踝臂指數(shù)、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度與心臟結(jié)構(gòu)、功能改變的相關(guān)性[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2015,23(9):902-906.

[4]Nicoll R,Zhao Y,Ibrahimi P,etal.Diabetes and Hypertension Consistently Predict the Presence and Extent of Coronary Artery Calcification in Symptomatic Patients:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].International Journal of Molecular Sciences,2016,17(9):1481.

[5]Chung S L,Yang C C,Chen C C,etal.Coronary Artery Calcium Score Compared with Cardio-Ankle Vascular Index in the Prediction of Cardiovascular Events in Asymptomatic Patients with Type 2 Diabetes[J].Journal of Atherosclerosis&Thrombosis,2015,22(12):1255-1265.

[6]劉力生.中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[7]Opolski M P,Kim W K,Liebetrau C,etal.Diagnostic accuracy of computed tomography angiography for the detection of coronary artery disease in patients referred for transcatheter aortic valve implantation[J].Clinical Research in Cardiology,2015,104(6):471-480.

[8]焦丕奇.原發(fā)性高血壓ABI、baPWV與心臟結(jié)構(gòu)、功能的相關(guān)性[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(7):883-885.

[9]Oliveira R B D,Louvet L,Riser B L,etal.Peritoneal Delivery of Sodium Pyrophosphate Blocks the Progression of Pre-existing Vascular Calcification in Uremic Apolipoprotein-E Knockout Mice[J].Calcified Tissue International,2015,97(2):179-192.

[10] Praga M,Sevillano A,Au ón P,etal.Changes in the aetiology,clinical presentation and management of acute interstitial nephritis,an increasingly common cause of acute kidney injury[J].Nephrol Dial Transplant, 2015,30(9):1472-1479.

[11] 楊柳,黨永康,郭建全,等.臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度與清晨高血壓患者下肢動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2016,15(3):211-215.

[12] Rachele C,Peter K,Cangemi G C,etal.The Spectrum of Differences between Childhood and Adulthood Celiac Disease[J].Nutrients,2015,7(10):8733-8751.

[13] 朱利月,任愛(ài)華,俞志紅,等.ABI與CAVI評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓患者血壓控制不良對(duì)動(dòng)脈硬化影響的研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(7):572-575.

[14] Li Q,Kingman J,Sundberg J P,etal.Dual Effects of Bisphosphonates on Ectopic Skin and Vascular Soft Tissue Mineralization versus Bone Microarchitecture in a Mouse Model of Generalized Arterial Calcification of Infancy[J].Journal of Investigative Dermatology,2015,136(1):275-283.

[15] 潘婭萍.老年高血壓患者血漿TAS與肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)心血管病研究,2015,13(4):355-357.

[16] 雷挺,張蕾,陳麗,等.左旋氨氯地平聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)高血壓伴更年期綜合征患者的臨床效果[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(3):380-382.

[17] Ershad-Langroudi A,Mirmontahai A.Thermal analysis on historical leather bookbinding treated with PEG and hydroxyapatite nanoparticles[J].Journal of Thermal Analysis and Calorimetry,2015,120(2):1119-1127.

[18] 禚紅艷,趙學(xué)忠,郝守艷,等.冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在老年人冠狀動(dòng)脈鈣化病變介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(6):1270-1272.

[19] 孫婷,白靜,湯喆,等.旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療老年冠狀動(dòng)脈鈣化病變臨床隨訪結(jié)果[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(3):247-250.

[20] 周曉歡,楊玉春,張?jiān)疵?等.高血壓及高脂血癥與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(12):1645-1647.