李旭 ，張宗華 ，李杰 ，廖斌

（1.北京中電普華信息技術(shù)有限公司，北京 100192；2.北京電力醫(yī)院，北京 100073）

1 國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的發(fā)展與現(xiàn)狀

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是跨學(xué)科、綜合的醫(yī)療護(hù)理工作模式，其內(nèi)容具體、易讀，需多學(xué)科多部門協(xié)作，以醫(yī)護(hù)人員和其他專業(yè)人員對(duì)特定病種的診斷和手術(shù)做恰當(dāng)?shù)?、有序性的診療計(jì)劃，將常見的治療、檢查和護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)模式化和標(biāo)準(zhǔn)化的方法來促進(jìn)疾病的治療和管理，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[1]。

在上個(gè)世紀(jì)九十年代的初期時(shí)段，西班牙國(guó)家與新西蘭國(guó)家等，都開始應(yīng)用臨床新方式，針對(duì)臨床治療工作進(jìn)行全面的探索與應(yīng)用[2]；在上個(gè)世紀(jì)九十年代之后，日本國(guó)家與新加坡國(guó)家開始使用CP方式開展臨床治療工作，能夠進(jìn)一步拓寬病種的實(shí)際范圍。直到二十一世紀(jì)初期時(shí)段，韓國(guó)已經(jīng)開展廣泛應(yīng)用先進(jìn)的臨床工作方式。

與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相較，我國(guó)的臨床應(yīng)用時(shí)間很晚，在國(guó)內(nèi)最早臨床報(bào)告中，是四川大學(xué)華西學(xué)員中的報(bào)告，主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行全面的研究，可展現(xiàn)最新的臨床治療方式。在此過程中，我國(guó)還針對(duì)臨床工作進(jìn)行了試點(diǎn)研究，并根據(jù)不同病種，制定了不同的臨床治療單表，可在實(shí)際工作期間，遵循疾病原則，明確醫(yī)學(xué)內(nèi)容，實(shí)施臨床醫(yī)療調(diào)整工作，使得臨床治療工作得到良好的發(fā)展與進(jìn)步[3]。同時(shí)，還能制定完善的管理制度與工作方案，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，探索新的質(zhì)量評(píng)估體系，針對(duì)管理工作與控制行為進(jìn)行改革，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建現(xiàn)代化的管理機(jī)制。

本文采用B/S架構(gòu)、Java開發(fā)語(yǔ)言和Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)將臨床路徑功能無縫融合于醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的規(guī)定醫(yī)囑與用戶自由醫(yī)囑綜合執(zhí)行，在執(zhí)行的過程中可以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行刪減和增補(bǔ)，并且，針對(duì)復(fù)雜帶有并發(fā)癥的病情，實(shí)現(xiàn)了跳轉(zhuǎn)到分支路徑，避免了患者出徑，使得復(fù)雜病種的診療標(biāo)準(zhǔn)化，具有極大的靈活性，適應(yīng)醫(yī)療過程復(fù)雜多變的客觀規(guī)律加強(qiáng)了臨床路徑信息化的管理工作力度，并針對(duì)服務(wù)自動(dòng)化行為進(jìn)行全面的規(guī)劃，可提升管理水平[4]。

2 臨床路徑的信息化建設(shè)

2.1 臨床路徑信息化建設(shè)理念

對(duì)于手工記錄表單工作而言，不僅會(huì)提升醫(yī)療工作人員的額外工作量，還會(huì)導(dǎo)致工作期間受到嚴(yán)重阻礙，例如：醫(yī)療工作人員與各個(gè)部門需要不斷溝通與協(xié)調(diào)，才能保證臨床路徑的效果與正確性，這就導(dǎo)致工作人員的工作量增加。在紙張管理的過程中，缺乏一定的靈活性，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)重復(fù)記錄的現(xiàn)象，不能保證工作效果。使得臨床路徑信息化建設(shè)與應(yīng)用成為克服和解決上述問題的關(guān)鍵[5]。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)的應(yīng)用，臨床路徑信息化建設(shè)為醫(yī)院信息系統(tǒng)中的規(guī)范診療和實(shí)施以及管理提供了有效的途徑。

圖1 臨床路徑系統(tǒng)運(yùn)行模式

如上圖圖1所示，臨床路徑信息化建設(shè)需要遵循從臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、部署執(zhí)行、反饋質(zhì)控、改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的循環(huán)運(yùn)行模式，以實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理者通過對(duì)流程的監(jiān)測(cè)和電子路徑執(zhí)行的反饋獲取質(zhì)量數(shù)據(jù)，進(jìn)而改進(jìn)并優(yōu)化流程，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果的目的[6]。

2.2 臨床路徑信息系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)

北京電力醫(yī)院采用鑲嵌于HIS的方式，在臨床路徑分析的過程中，將模塊與HIS系統(tǒng)組合在一起，針對(duì)臨床工作進(jìn)行事前分析、事中控制與時(shí)候總結(jié)、統(tǒng)計(jì)，來規(guī)范臨床路徑的實(shí)施與應(yīng)用。系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)、JAVA開發(fā)語(yǔ)言，WEB服務(wù)器和ORACLE數(shù)據(jù)庫(kù)的技術(shù)，使得用戶通過瀏覽器界面進(jìn)行操作，減少了醫(yī)護(hù)人員對(duì)系統(tǒng)的繁重安裝，滿足了醫(yī)護(hù)人員工作移動(dòng)的客觀規(guī)律。

3 北京電力醫(yī)院臨床路徑信息系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

對(duì)于臨床路徑而言，需要將其作為跨學(xué)科且具備綜合性特點(diǎn)的臨床護(hù)理工作形式，主要貫穿在整體醫(yī)療工作環(huán)節(jié)中，由于醫(yī)療工作者的崗位分工存在差異，因此，需建設(shè)獨(dú)立的子系統(tǒng)，利用科學(xué)方式創(chuàng)建管理機(jī)制，而是在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上與其他多個(gè)功能的聯(lián)動(dòng)，包括：醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)、電子病歷、護(hù)理、醫(yī)技等多個(gè)功能模塊。

3.1 臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展和臨床路徑的應(yīng)用，臨床路徑實(shí)施的目的不僅僅為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制度，而是成為一種醫(yī)院質(zhì)量管理的有效工具、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)自動(dòng)化和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床路徑信息系統(tǒng)需完成的目標(biāo)主要包括：（1）在實(shí)際工作期間，需針對(duì)臨床路徑進(jìn)行全面的維護(hù)，制定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃方案，針對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行合理的協(xié)調(diào)。（2）在執(zhí)行的過程中，需針對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)與控制。（3）統(tǒng)計(jì)分析：生成臨床路徑的各類執(zhí)行記錄單和匯總及明細(xì)報(bào)表，以便臨床路徑的管理者進(jìn)行研究分析，從而優(yōu)化流程管理和持續(xù)改進(jìn)。

3.1.1 臨床路徑維護(hù)

在臨床路徑的維護(hù)和執(zhí)行的過程當(dāng)中，會(huì)根據(jù)具體的情況對(duì)路徑進(jìn)行相應(yīng)的改動(dòng)，而目前路徑審核更多的是線下完成，醫(yī)務(wù)處通過打印的臨床路徑表單來簽字審核，科室主任通過打印的醫(yī)囑列表來審核醫(yī)囑。針對(duì)上述問題，北京電力醫(yī)院提出了臨床路徑審核系統(tǒng)的解決方案，針對(duì)表單的改動(dòng)、醫(yī)囑的改動(dòng)，只有審核通過后才會(huì)實(shí)際成為路徑項(xiàng)目或者路徑醫(yī)囑，審核系統(tǒng)在構(gòu)建的同時(shí)構(gòu)建一個(gè)獨(dú)立的權(quán)限系統(tǒng)，分為四種角色，運(yùn)維、表單審核（醫(yī)務(wù)處）、醫(yī)囑審核（科室）和醫(yī)生。該系統(tǒng)使得醫(yī)護(hù)人員和臨床路徑管理人員手工填寫《臨床路徑表單》和審核表單的工作信息化，提高了醫(yī)療工作效率和醫(yī)院質(zhì)量管理[7-8]。

3.1.2 臨床路徑醫(yī)囑執(zhí)行

臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)理念是將臨床路徑功能無縫融合進(jìn)住院醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的規(guī)定醫(yī)囑與用戶自由醫(yī)囑綜合執(zhí)行，不額外增加頁(yè)面，不中斷用戶診療工作，在住院醫(yī)生工作站中集成了臨床路徑的按鈕及彈窗，用以開展臨床路徑業(yè)務(wù)。這種設(shè)計(jì)方式更加方便了醫(yī)囑的下達(dá)，醫(yī)護(hù)人員只需按照流程引用路徑，在執(zhí)行的過程中可以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行刪減和增補(bǔ)，具有極大的靈活性，適應(yīng)醫(yī)療過程復(fù)雜多變的客觀規(guī)律[9-10]。

3.2 臨床路徑信息化應(yīng)用的意義

（1）降低成本：設(shè)立臨床檢驗(yàn)和治療標(biāo)準(zhǔn)、減少缺陷失誤、減少不當(dāng)操作、控制錯(cuò)誤成本。（2）提高效率：糾正流程缺陷、克服協(xié)作障礙、工作自動(dòng)化、縮短住院日，使得整個(gè)診療過程的效率大大的提高。（3）提高質(zhì)量：專家集體共識(shí)、關(guān)鍵路徑授權(quán)、診療變異監(jiān)測(cè)、整體水平提高。

4 結(jié)論

本文采用B/S架構(gòu)、Java開發(fā)語(yǔ)言和Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)將臨床路徑功能無縫融合于醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了臨床路徑事前 、事中的精確控制和事后統(tǒng)計(jì)。事前的臨床路徑維護(hù)；事中將臨床路徑的規(guī)定醫(yī)囑與用戶自由醫(yī)囑綜合執(zhí)行，在執(zhí)行的過程中可以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行刪減和增補(bǔ)，并且，針對(duì)復(fù)雜帶有并發(fā)癥的病情，實(shí)現(xiàn)了跳轉(zhuǎn)到分支路徑，避免了患者出徑，使得復(fù)雜病種的診療標(biāo)準(zhǔn)化，具有極大的靈活性，適應(yīng)醫(yī)療過程復(fù)雜多變的客觀規(guī)律加強(qiáng)了臨床路徑信息化管理；事后的匯總及明細(xì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)對(duì)臨床路徑的改進(jìn)和完善路徑標(biāo)準(zhǔn)提供了更多的信息和有力依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)自動(dòng)化和提高醫(yī)療質(zhì)量提供了有效途徑。

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