閔宇懿，林 菁，馬丙南，龍 濱

(廣州市第八人民醫(yī)院a.兒科； b.婦產(chǎn)科 廣州 510000)

隨著我國二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦比例明顯升高，早產(chǎn)兒的數(shù)量也逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年早產(chǎn)兒的發(fā)生率約占所有妊娠的5%～15%[1]。早產(chǎn)兒由于多器官發(fā)育成熟不足，自身免疫力低下，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。其中嚴(yán)重并發(fā)癥之一的呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于肺部發(fā)育成熟差及肺泡表面活性物質(zhì)生成減少所致，表現(xiàn)為出生后進(jìn)行性呼吸困難至呼吸衰竭[2]。若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒早期死亡及影響遠(yuǎn)期預(yù)后，給社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。有研究[3]報(bào)道，對于可能有先兆早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺部發(fā)育及肺泡表面活性物質(zhì)生成，降低RDS的發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒存活率。但多療程或重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素對母兒產(chǎn)生不良影響，增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥。因此，本文通過對不同胎齡的早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前使用地塞米松，探討產(chǎn)前單療程應(yīng)用地塞米松對早產(chǎn)兒死亡率和圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥的影響，為促進(jìn)早產(chǎn)兒的救治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月在廣州市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩、胎齡為28～36+6周的單胎早產(chǎn)兒100例，按早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前是否單療程應(yīng)用地塞米松干預(yù)分為治療組(52例)和對照組(48例)。2組早產(chǎn)兒再根據(jù)胎齡(28～32周、32+1～34周、34+1～36周、36+1～36+6周)分為4個(gè)亞組。各組均排除產(chǎn)前感染、先兆子癇、嚴(yán)重妊高征、妊娠期糖尿病、胎兒發(fā)育異常、先天畸形的病例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)早產(chǎn)兒家屬同意，均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

治療組早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前1周內(nèi)應(yīng)用地塞米松(廣州白云山天心制藥天心制藥股份有限公司)6 mg肌內(nèi)注射，q12 h，連續(xù)用藥4次。4次為一療程，7 d內(nèi)不重復(fù)療程；對照組早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前未應(yīng)用地塞米松。

1.3 觀察指標(biāo)

1)一般情況：2組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、母親年齡；2)2組早產(chǎn)兒出院前的死亡率、圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥[包括呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室內(nèi)出血(IVH)、敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎]的發(fā)生率；3)2組早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分。

1.4 主要并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)RDS：新生兒生后6 h內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音減弱，經(jīng)胸部X線片特征性改變診斷為NRDS。2)IVH：經(jīng)頭顱超聲檢查提示存在IVH。3)NEC：有腹脹、嘔吐、便血及全身感染癥狀，經(jīng)腹部X線片診斷為NEC。4)敗血癥：伴有全身感染癥狀，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。5)絨毛膜羊膜炎：無其他系統(tǒng)感染證據(jù)，但孕產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱，體溫≥38 ℃；心率≥100 次·min-1；同時(shí)胎心基線偏快，胎心率≥160 次·min-1；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109L-1，并出現(xiàn)核左移；病理診斷絨毛膜羊膜炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

2組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、母親年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2 2組早產(chǎn)兒死亡率和圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥比較

治療組早產(chǎn)兒的死亡率和RDS的發(fā)生率均明顯低于對照組(均P<0.05)。其他主要并發(fā)癥NEC、IVH和敗血癥、孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒死亡率和圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥比較

2.3 2組不同胎齡早產(chǎn)兒1 min和5 min Apgar評分的比較

治療組胎齡不足34周的早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分均明顯高于對照組(均P<0.05)；2組胎齡大于34周早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 2組不同胎齡早產(chǎn)兒1 min和5 min Apgar評分的比較 ±s，分

3 討論

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周終止者。早產(chǎn)是產(chǎn)兒科需共同面對的難題，是導(dǎo)致圍產(chǎn)期圍產(chǎn)兒出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥甚至死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%新生兒疾病都是由于早產(chǎn)造成的[4]。其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥RDS是由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏引起，是早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒早期死亡。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的救治技術(shù)也日益成熟，如機(jī)械通氣及肺泡表面活性物質(zhì)的廣泛運(yùn)用，早產(chǎn)兒的救治成功率大大提高，明顯降低了圍產(chǎn)期早產(chǎn)兒的死亡率。但目前RDS仍是造成早產(chǎn)兒死亡的常見病因。

肺泡表面活性物質(zhì)主要由二棕櫚酰卵磷脂組成，是肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌的一種脂蛋白，主要分布于肺泡表面，降低肺泡表面張力，增加肺的順應(yīng)性，維持大小肺泡容積的相對穩(wěn)定，防止肺不張及肺水腫[5]。產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞分化，促進(jìn)早產(chǎn)兒肺泡成熟，降低胎兒出生后并發(fā)癥和死亡率[6]。

地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，通過結(jié)合肺泡Ⅱ型細(xì)胞上的特異性受體,從而產(chǎn)生與糖皮質(zhì)激素相關(guān)的多種蛋白,促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌更多的肺泡表面活性物質(zhì),維持肺泡的順應(yīng)性及通氣功能，防止肺泡萎縮。同時(shí)阻止肺泡毛細(xì)血管中液體向肺泡內(nèi)濾出，防止肺水腫，降低RDS的發(fā)生。其次地塞米松能促進(jìn)肺部組織抗氧化酶系統(tǒng)的發(fā)育與成熟，維持肺部正常功能[7]。由于地塞米松具有脂溶性強(qiáng)、分子量小、能快速透過胎盤等特點(diǎn)，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛促胎肺成熟的藥物[8]。產(chǎn)前規(guī)范化使用單療程地塞米松可有效減少RDS的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡率，且對早產(chǎn)兒智力發(fā)育、認(rèn)知、遠(yuǎn)期身高、體質(zhì)量等生長指標(biāo)均無明顯影響[9]。因此，地塞米松是一種相對安全、有效的促進(jìn)胎肺成熟藥物。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表的“早產(chǎn)臨床診斷與治療指南”，提出對于胎齡介于28～34周的先兆早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應(yīng)給予單療程的地塞米松治療[10]。2016年美國國立衛(wèi)生院專家委員會(huì)也制定了“產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟指南”，建議胎齡介于23～34周或在未來1周有可能先兆早產(chǎn)的孕婦給予單療程地塞米松促肺成熟[11]?？梢姡a(chǎn)前應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟，在產(chǎn)科已經(jīng)達(dá)成共識，但對母兒的影響及不同胎齡應(yīng)用地塞米松的效果方面尚有不同的觀點(diǎn)。

本研究中，治療組早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率和死亡率明顯均低于對照組(均P<0.05)，表明產(chǎn)前單療程應(yīng)用地塞米松能促進(jìn)胎肺成熟，改善肺的順應(yīng)性，降低RDS的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。產(chǎn)前重復(fù)或多療程使用糖皮質(zhì)激素潛在的不良反應(yīng)是增加圍產(chǎn)期感染率，如產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎及新生兒敗血癥等。本研究結(jié)果顯示，2組圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥NEC、IVH和敗血癥、孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明產(chǎn)前單療程應(yīng)用地塞米松，對母兒均無明顯影響，而且也沒有增加圍產(chǎn)期感染率。2組不同胎齡早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分比較顯示：與對照組比較，治療組胎齡不足34周的早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分均明顯升高(均P<0.05)；2組胎齡大于34周早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這表明新生兒出生后Apgar評分一般隨著胎齡增加而提高，因而對于可能先兆早產(chǎn)的孕婦應(yīng)盡可能將其胎齡延長至34周以上。然而對于胎齡小于34周且可能先兆早產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)使用單療程地塞米松治療以促進(jìn)胎肺成熟，提高早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分，減少RDS的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的存活率。 綜上所述，產(chǎn)前單療程應(yīng)用地塞米松治療能降低早產(chǎn)兒死亡率以及RDS的發(fā)生率，對母兒無明顯不良影響，此外還能提高胎齡小于34周早產(chǎn)兒的Apgar評分，對提高胎齡小于34周早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量具有重要的意義。