張金蓮，林 超，王佳賀，胡美迪，劉煥兵

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院干部病房，南昌 330006； 2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院老年病科，沈陽 110004)

老年人隨著年齡的增長，免疫力持續(xù)降低，身體各系統(tǒng)器官的功能不斷衰退，常處于長期臥床、營養(yǎng)不良和多系統(tǒng)疾病共存的狀態(tài)，以上因素大大增加老年患者尿路感染發(fā)生率[1]。尿路感染多見的病原菌以革蘭陰性菌為主，但長期留置導尿和患有尿失禁的患者也有被革蘭陽性菌和真菌感染的風險[2]。由于早期臨床上不合理使用抗菌藥物，導致許多病原菌產(chǎn)生耐藥，使得抗感染治療效果不佳[3]。本研究通過對老年患者尿路感染常見病原菌分布特點及其耐藥情況進行分析，為改善臨床醫(yī)師診療水平，科學、合理選擇抗菌藥物提供借鑒，報告如下。

1 資料與方法

1.1 來源與方法

選擇2017年1—12月在南昌大學第一附屬醫(yī)院住院治療、年齡≥60歲且尿培養(yǎng)陽性患者438例。尿培養(yǎng)陽性標準[4]為：1)中段尿培養(yǎng)標本為真性細菌尿或者真菌尿，滿足以下1條即可。①標本為膀胱穿刺尿，且尿培養(yǎng)結(jié)果陽性；②導尿管尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥108L-1；③清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥108L-1；④同一標本如果培養(yǎng)出3種及以上菌株，則認為標本不合格[5]。2)同一位患者在一次住院期間多次培養(yǎng)的相同菌株記為1次，且選擇第一次陽性結(jié)果分析。

1.2 檢測方法

根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的規(guī)范[6]，囑患者清洗外陰后，使用統(tǒng)一無菌的尿液標本管裝取清潔中段尿，在30 min內(nèi)送檢。采用VITEK2型全自動細菌鑒定儀進行鑒定，藥敏試驗采用MIC(最小抑菌濃度)法進行[7]。結(jié)果根據(jù)CLSI(美國臨床實驗室標準化協(xié)會)2015年指南報告。質(zhì)控標準菌株大腸埃希菌(標準菌株代號:ATCC25922)、銅綠假單胞菌(標準菌株代號:ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(標準菌株代號:ATCC25923)由江西省臨床檢驗中心提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 18.0軟件，將患者基本信息及尿培養(yǎng)相關結(jié)果錄入Excel表格，計數(shù)資料以百分率表示。耐藥率=耐藥菌/菌株數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病原菌來源科室分布

438株病原菌主要來源分別為泌尿外科97株(22.14%)、腎內(nèi)科42株(9.59%)、神經(jīng)外科41株(9.36%)、老年科21株(4.79%)，見表1。

表1 438株病原菌來源科室分布

2.2 病原菌種類分布

438株病原菌革蘭陽性菌89株，占20.32%，其中前三位分別為屎腸球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌，分別占7.08%、5.94%和3.20%；革蘭陰性菌344株，占78.54%，主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占40.87%、11.87%；真菌5株，占1.14%。見表2。

2.3 主要病原菌耐藥情況

藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中屎腸球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素耐藥達90%以上；革蘭陰性菌中大腸埃希菌對氨曲南、氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率在60%以上。見表3—4。本研究中納入的真菌培養(yǎng)陽性標本為5株，因數(shù)量較少，未對真菌行藥敏試驗。

表2 438株病原菌種類分布

表2(續(xù))

表3 主要革蘭陽性菌耐藥情況

表4 主要革蘭陰性菌耐藥情況

表4(續(xù))

“-”未行該藥敏試驗。

3 討論

尿路感染為臨床上常見的感染性疾病，其臨床癥狀包括明顯或者隱匿的尿路刺激征、排尿不暢等，但真性細菌尿，即尿培養(yǎng)陽性才是確診尿路感染的最重要依據(jù)。老年患者因高齡、免疫力減低(即其黏膜屏障功能降低)、長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)不佳和多病共存狀態(tài)等原因，尿路感染的風險較其他人群高。

2017年本院老年尿路感染患者尿培養(yǎng)陽性標本共納入438株病原菌，納入菌株數(shù)量排名較前的科室是泌尿外科(22.14%)與腎內(nèi)科(9.59%)，這主要與該2個科室老年患者所罹患的原發(fā)病特點有關。泌尿外科的患者多因尿路梗阻(如尿路結(jié)石、先天或后天輸尿管狹窄、前列腺增生癥等)、排尿功能異常等原因入院，且治療過程中常需經(jīng)由尿道進行手術和相關操作(如留置導尿)，使得尿路感染的機會大大增加[8-9]。

438株病原菌以革蘭陰性菌為主，占78.54%，此結(jié)果與相關研究[5,9]一致。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌為主(40.87%)，其所致的尿路感染嚴重時甚至可引起尿膿毒癥，繼而導致中毒性休克危及生命[10]。革蘭陽性菌主要以屎腸球菌為主(7.08%)，由于免疫抑制劑的廣泛應用、不合理選擇抗生素等原因，糞腸球菌的感染事件不斷增多[11]。本研究中真菌僅有5株，占納入總數(shù)的1.14%，究其原因，考慮與研究納入的標本量較少有關。

病原菌的耐藥性在不同的標本、地域、人群和藥物等方面表現(xiàn)出顯著的差異性[4,12]。我國衛(wèi)生部門在對抗菌藥物應用的相關問題通知中表示，病原菌對某種藥物的耐藥率一旦超過50%，則使用該藥的治療效果較差，遂需要藥敏試驗指導用藥提高療效。本研究表明，尿培養(yǎng)中屎腸球菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、青霉素等藥物的耐藥率達90%以上，與糞腸球菌相比明顯偏高。近年來，糞腸球菌的感染率不斷攀升，繼而出現(xiàn)的耐藥菌株也使得抗感染治療效果不佳，給患者帶來身體的痛苦和心理、經(jīng)濟上的負擔[1]。本研究結(jié)果提示，糞腸球菌對慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素的耐藥率已達50%以上，表明臨床上以上抗菌藥物抗感染治療效果不佳，因此需在藥敏試驗的指導下改用合適的抗菌藥以提高療效；尿培養(yǎng)中致病菌溶血葡萄球菌對阿莫西林、苯唑西林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、左氧氟沙星等藥物的耐藥率高達100%，遂建議避免選用上述藥物治療溶血葡萄球菌引起的尿路感染。

尿路感染時致病菌借機侵入泌尿道(大腸埃希菌多見)，通過產(chǎn)生生物膜黏附在尿道壁可避開機體免疫功能的清除作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對氨曲南、氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率在60%以上，部分菌株質(zhì)粒上攜帶產(chǎn)生ESBLs相關基因，使其產(chǎn)生相應耐藥表型。本研究結(jié)果還顯示，多數(shù)抗菌藥物對肺炎克雷伯菌的治療效果不佳，包括氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，應根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類；鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥表現(xiàn)為高耐藥，但對氨基糖苷類抗生素較為敏感，考慮到阿米卡星的耳、腎毒性較大，因此有聽力障礙或合并腎功能損害的老年患者應謹慎選用該抗生素[15]。本研究中滿足納入標準的真菌菌株數(shù)量較少，故未行藥敏試驗，臨床醫(yī)師應依據(jù)臨床經(jīng)驗和查閱相關文獻選擇抗真菌藥進行治療。

面對日益嚴峻的病原菌耐藥難題，臨床醫(yī)師應在日常診療工作中培養(yǎng)和加強規(guī)范抗感染意識。在經(jīng)驗治療的基礎上，仍需要根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類，或依據(jù)地區(qū)細菌耐藥性相關研究資料治療尿路感染，以減少耐藥事件[4,11]。治療未明確病因和病原菌的尿路感染時，部分臨床醫(yī)師用藥不規(guī)范，如選擇抗菌藥物不合理，治療療程不足或過長，藥物劑量未達到治療劑量或超出治療劑量等問題，以上不規(guī)范的使用抗生素的診療行為不但難以取得滿意的抗感染效果，還易誘導耐藥菌株的生成。因此，在接診尿路感染的老年患者時，入院后給予經(jīng)驗性廣譜抗感染治療的同時，臨床醫(yī)生更應關注尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整敏感藥物、足療程抗感染治療[16]，但無癥狀性菌尿的老年患者可考慮繼續(xù)觀察，暫時不需要使用藥物干預[17]。臨床醫(yī)師需及時更新尿路感染病原菌的分布和耐藥率的變化情況，有利于科學合理的選擇有效的抗菌藥物，規(guī)范治療并提高療效，同時降低耐藥菌生成。

面對日益嚴峻的病原菌耐藥難題，臨床醫(yī)師應在日常診療工作中培養(yǎng)和加強規(guī)范抗感染意識。在經(jīng)驗治療的基礎上，仍需要根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類，或依據(jù)地區(qū)細菌耐藥性相關研究資料治療尿路感染，以減少耐藥事件[4,11]。治療未明確病因和病原菌的尿路感染時，部分臨床醫(yī)師用藥不規(guī)范，如選擇抗菌藥物不合理，治療療程不足或過長，藥物劑量未達到治療劑量或超出治療劑量等問題，以上不規(guī)范的使用抗生素的診療行為不但難以取得滿意的抗感染效果，還易誘導耐藥菌株的生成。因此，在接診尿路感染的老年患者時，入院后給予經(jīng)驗性廣譜抗感染治療的同時，臨床醫(yī)生更應關注尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整敏感藥物、足療程抗感染治療[16]，但無癥狀性菌尿的老年患者可考慮繼續(xù)觀察，暫時不需要使用藥物干預[17]。臨床醫(yī)師需及時更新尿路感染病原菌的分布和耐藥率的變化情況，有利于科學合理的選擇有效的抗菌藥物，規(guī)范治療并提高療效，同時降低耐藥菌生成。

綜上所述，本院尿路感染的病原菌分布重點在泌尿外科、腎內(nèi)科和神經(jīng)外科。種類相異的致病菌對各種抗生素的耐藥率有顯著差異，但主要呈現(xiàn)高耐藥現(xiàn)象。因此，臨床上醫(yī)師給予廣譜抗生素治療老年患者尿路感染的同時應完善尿培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗來選用合理有效的抗生素。本研究主要為住院老年患者尿路感染的治療提供新的參考依據(jù)，有利于指導治療。同時，本研究也存在一些局限性，如納入的研究對象較少，缺乏同省份其他醫(yī)院的相關資料，真菌培養(yǎng)需完善藥敏試驗等，需要后期完善和改進。