程森，徐昌順，蔡鐵良

本研究比較了切口浸潤(rùn)聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）兩種鎮(zhèn)痛方案對(duì)原發(fā)性肝癌肝葉切除患者ERAS的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2016年10月在我院接受外科手術(shù)切除治療的原發(fā)性肝癌患者84例，男52例，女32例；年齡38～69歲，平均年齡為55.6±8.7歲；體質(zhì)量43～72 kg，平均58.6±10.7 kg。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉前評(píng)估，級(jí)42例，Ⅱ級(jí)42例；肝功能Child A級(jí)74例，B級(jí)10例。肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)檢查顯示有＞2 cm的肝癌特征性占位性病變，同時(shí)伴有血清AFP≥400 μg/L（排除妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖系胚胎源性腫瘤）或肝穿刺活檢證實(shí)。所有患者病灶局限于一葉或半肝，未侵及第一、第二肝門(mén)或下腔靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏；②合并嚴(yán)重心、腎臟基礎(chǔ)疾病或精神類(lèi)疾??；③慢性疼痛病史。將患者隨機(jī)分為切口浸潤(rùn)聯(lián)合PCIA組（A組）和單純PECA組（B組），每組42例。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min，給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1g肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。在全身麻醉誘導(dǎo)前，B組患者于T8～9間隙行硬膜外穿刺置管，給予1%利多卡因試驗(yàn)劑量5 ml，以針刺法確定阻滯平面。兩組患者的靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定 0.05 mg·kg-1、舒芬太尼 0.5μg·kg-1，順式阿曲庫(kù)銨 0.3 mg·kg-1、依托咪酯 0.3 mg·kg-1。另外，B 組每隔 1h 從硬膜外追加1%利多卡因5 ml。兩組患者的麻醉維持用藥為丙泊酚4 mg·kg-1、舒芬太尼 0.1 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨 2 μg·kg-1。A組患者在手術(shù)關(guān)腹前給予0.125%羅哌卡因40 ml行切口浸潤(rùn)，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵行PICA，即給予舒芬太尼1 μg·kg-1、昂托司瓊6 mg加入0.9%生理鹽水配置成100 ml，先給予基礎(chǔ)劑量 2 ml·h-1，自控單次劑量 0.5 ml，鎖定時(shí)間為 20 min；B組患者在手術(shù)結(jié)束前，在第7～8胸椎水平植入硬膜外導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后行PECA，即給予舒芬太尼1 μg·kg-1和昂托司瓊6 mg加入0.9%生理鹽水配置成100 ml藥液，加入羅哌卡因（終濃度稀釋至0.125%），背景劑量為2 ml·h-1，自控單次劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為20 min。

1.3 疼痛和情緒判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）行主觀疼痛評(píng)價(jià)[1]：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，鎮(zhèn)痛效果＜3分為滿(mǎn)意，3～4分為基本滿(mǎn)意，＞4分為差；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分行情緒評(píng)價(jià)[2]：1分為煩躁、緊張不安；2分為合作，方向感存在、平靜；3分為能配合醫(yī)生完成指令；4分為嗜睡，對(duì)敲擊眉間或大聲說(shuō)話刺激應(yīng)對(duì)靈敏；5分為嗜睡，對(duì)敲擊額頭或大聲說(shuō)話刺激應(yīng)對(duì)不靈敏；6分為嗜睡，對(duì)所有反應(yīng)均不存在。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1～2級(jí)為優(yōu)，3～4級(jí)為良，5～6級(jí)為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組之間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、肝功能Child分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度等資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

A 組（n=42） B 組（n=42）男/女 27/15 25/17年齡（歲） 56.1±8.2 54.3±9.1體質(zhì)量（kg） 57.7±10.3 59.2±11.2 ASA/Ⅱ級(jí) 10/32 12/30肝功能Child A 34/8 36/6手術(shù)時(shí)間（min） 182.3±39.9 185.8±48.5切口長(zhǎng)度（cm） 21.8±1.4 22.3±1.2

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 術(shù)后，A組患者VAS評(píng)分明顯高于B組（P＜0.05），A組Ramsay評(píng)分明顯低于 B組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后切口均未發(fā)生感染，愈合良好。惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、頭疼、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

2.4 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 A組患者術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d活動(dòng)距離明顯長(zhǎng)于B組（P＜0.05），術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于B組（P＜0.05，表4）。

表2 兩組VAS和Ramsay評(píng)分（±s）比較

表2 兩組VAS和Ramsay評(píng)分（±s）比較

例數(shù) 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h A組VAS評(píng)分 42 2.81±0.72 3.03±1.17 3.55±1.26① 3.80±1.59① 3.34±1.31①Ramsay評(píng)分 42 1.92±0.57① 2.05±0.51① 2.25±0.71 2.18±0.43 2.09±0.31 B 組 VAS評(píng)分 42 2.76±0.90 2.89±0.86 2.14±0.61 2.21±0.67 1.63±0.39 Ramsay評(píng)分 42 3.77±0.59 3.51±0.74 2.80±0.48 2.33±0.40 2.24±0.28

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（%）比較

表4 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)距離和住院日（±s）比較

表4 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)距離和住院日（±s）比較

與B組比，①P＜0.05

例數(shù) 活動(dòng)距離（m） 下床時(shí)間（h） 住院日（d）第1 d 第2 d 第3 d A組 42 128.5±30.1① 261.5±57.6① 411.6±78.6① 7.8±3.9① 7.9±1.7①B 組 42 95.2±19.9 212.7±43.7 355.1±70.9 23.6±4.5 10.4±2.2

3 討論

切口浸潤(rùn)麻醉、PCIA和PCEA是目前臨床外科手術(shù)后的幾種主要鎮(zhèn)痛方法[3，4]。本研究發(fā)現(xiàn)切口浸潤(rùn)聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好[5]。有報(bào)道，PECA應(yīng)用的藥物直接作用于神經(jīng)根，阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果更佳[6，7]。

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