李曉東，鄭本波，劉山

肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥是由肝硬化導致的門靜脈壓力持續(xù)性增高所引發(fā)的一組臨床癥候群，發(fā)病率較高，且具有較高的病死率[1]。門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)為脾臟腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、腹水等，病情嚴重患者可以出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血[2]。治療門靜脈高壓癥的方法很多，包括傳統(tǒng)的藥物治療、脾動脈栓塞（splenic artery embolization，SAE）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和外科手術(shù)等。目前，應用最為廣泛的手術(shù)方式為脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)[3]，以防止食管胃底靜脈曲張破裂導致的出血[4]。本研究回顧性分析了我院近3年來收治的行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療的肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者的臨床資料，以探討其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月～2017年2月我院收治的行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療的肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者95例，男性54例，女性41例；年齡28～74歲，平均年齡為（45.6±11.8）歲。乙肝型肝炎肝硬化74例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化5例，隱源性肝硬化2例；Child分級A級67例，B級28例；腹水38例。所有患者術(shù)前均接受胃鏡檢查，明確存在食管胃底靜脈曲張。納入患者無手術(shù)禁忌證，患者依從性好，能夠接受隨訪。排除標準：①合并門靜脈血栓或癌栓；②有門體靜脈分流手術(shù)史或斷流手術(shù)史；③合并嚴重的心、肺、腎等功能障礙。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全身麻醉，沿左側(cè)腹直肌行一切口，自胃大彎中部開始依次切斷和結(jié)扎胃脾韌帶，結(jié)扎脾動脈。離斷和結(jié)扎胃短韌帶，切除脾臟。由胃角向上逐一離斷和結(jié)扎胃底食管后壁和胰腺之間的靜脈。由胃小彎幽門切記依次離斷和結(jié)扎胃右動脈、胃左動脈、冠狀動脈，然后沿食管向上游離周圍靜脈支，并游離食管下段8 cm。檢查有無出血、損傷等情況，在脾窩、食管下段放置引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)后給予護肝、補液、抗感染等相關(guān)治療。

1.3 檢測與檢查 常規(guī)行血常規(guī)、血生化和腹部B超或CT檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者手術(shù)前后血常規(guī)指標變化情況 見表1。

2.2 肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者手術(shù)前后肝功能指標變化情況 見表2。

表1 95例門靜脈高壓癥患者手術(shù)前后血常規(guī)（±s）變化

表1 95例門靜脈高壓癥患者手術(shù)前后血常規(guī)（±s）變化

與手術(shù)前比，①P＜0.05

RBC（×1012/L） WBC（×109/L） Hb（g/L） PIL（×109/L）手術(shù)前 3.7±0.8 3.4±1.3 98.7±18.6 42.6±14.3術(shù)后3 m 4.1±0.7① 8.2±3.2① 109.3±21.4① 188.1±52.2①術(shù)后12m 4.2±0.8① 8.9±3.5① 115.4±24.7① 217.5±74.2①

表2 95例門靜脈高壓癥患者手術(shù)前后肝功能指標（±s）變化

表2 95例門靜脈高壓癥患者手術(shù)前后肝功能指標（±s）變化

與手術(shù)前比，①P＜0.05

手術(shù)前術(shù)后3 m術(shù)后12 m ALT（U/L）51.3±16.8 27.8±8.2①17.1±6.8①總膽紅素（μmol/L） 白蛋白（g/L） 膽堿酯酶（U/L） Child評分18.4±7.3 32.1±4.6 3712.6±1344.3 12.2±0.9 13.7±6.8① 35.3±4.4① 4618.1±1722.2① 8.7±0.7①14.9±7.2① 36.4±3.8① 4812.5±1634.2① 8.5±0.7①

3 討論

肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥在我國是一種常見的臨床疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率[5，6]。目前，該病的治療方法很多，手術(shù)方式占據(jù)主導地位[7]。隨著對肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥血流動力學研究的深入，手術(shù)在降低門靜脈高壓癥的同時，還需兼顧到患者的肝功能，將肝功能的損害盡可能的降低，以保證遠期療效。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是目前首選的手術(shù)方式。部分學者研究認為，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后患者可能會出現(xiàn)肝功能惡化的現(xiàn)象[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月和12個月血清ALT、總膽紅素、白蛋白、膽堿酯酶、Child評分等指標較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)，提示肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后肝功能得到明顯改善。膽堿酯酶等是評價肝功能的重要指標，與患者肝臟的儲備功能呈正相關(guān)[9]。此外，臨床上還應用Child評分來評估肝臟功能，能夠直接反映肝臟功能的變化[10]。肝臟功能的本質(zhì)是肝細胞的代謝和合成功能，肝功能的好壞是與每個肝細胞的代謝功能和肝細胞的數(shù)量密切相關(guān)。肝臟的血流動力學對肝功能影響較大[11]。在肝臟血流增加時，肝細胞能夠獲得更多的營養(yǎng)物質(zhì)，肝功能增強；反之，肝功能則降低。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管斷流水后使肝臟門靜脈的供血減少，但是肝臟動脈的供血增加[12，13]。肝臟動脈是肝臟的重要供給血管，實施手術(shù)后，肝細胞獲得充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，肝功能自然好轉(zhuǎn)。在脾功能亢進時，RBC、WBC、Hb、PLT等血細胞在脾臟中的破壞增加，導致其水平下降，以WBC、PLT下降最為顯著[14]，WBC與機體免疫功能密切相關(guān)，PLT則參與機體的凝血功能，兩者水平顯著下降，將使感染和出血的風險顯著增加。本組患者術(shù)后3個月和12個月血細胞水平均顯著回升，說明脾切除后血細胞破壞減少。

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