張薇，張素麗，羊玲，鐘麗花

新生兒巨細(xì)胞病毒（CMV）肝炎是指由于先天、圍生期或出生后感染人巨細(xì)胞病毒（HCMV），引起肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞受損，進(jìn)而出現(xiàn)病理性黃疸、肝脾腫大、肝功能受損等臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。CMV肝炎不僅可以引起彌漫性肝臟損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膽道梗阻，甚至膽道閉鎖，總體病死率達(dá)10%～30%[2-4]。CMV現(xiàn)癥感染的診斷比較困難，血清學(xué)和病毒學(xué)檢測(cè)的臨床意義需要慎重考慮，而錯(cuò)誤的判斷將導(dǎo)致不良臨床后果，尤其是在幼兒。我們應(yīng)用更昔洛韋聯(lián)合中藥方劑治療新生兒CMV肝炎，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月～2016年8月在海南省婦幼保健院接受治療的CMV肝炎新生兒62例，男38例，女24例；平均年齡22.6±8.2天，平均病程19.8±6.9天。所有入組患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組制定的《巨細(xì)胞病毒感染診斷方案》[5]和《中醫(yī)兒科學(xué)》中胎黃的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、肝功能受損，排除其它病毒感染導(dǎo)致的肝炎、合并嚴(yán)重心、腎臟疾病或過(guò)敏體質(zhì)。隨機(jī)將患兒平均分為對(duì)照組31例和聯(lián)合組31例，兩組患兒在性別構(gòu)成、年齡、病程、病情輕重、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），資料具有可比性。家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組更昔洛韋（武漢海特生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053681）5 mg·kg-1靜脈滴注(誘導(dǎo)期)，1 次 /12 h，持續(xù) 2 w，間隔 2 w 后，再給予 5 mg·kg-1靜脈滴注（維持期），1次/d，持續(xù)1 w，每次滴注時(shí)間超過(guò)1 h；聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給于具有清熱化濕、健脾活血、利膽退黃功效的自擬中藥方劑（基本成分為茵陳10 g、梔子 8 g、大黃 8 g、金錢草 10 g、川芎 10 g、白術(shù) 8 g、茯苓 8 g、麥芽8 g、甘草6 g，濕重者加黃連、虎杖；寒重者加桂枝、黨參；血淤者加桃仁、紅花，由本院中藥房代煎）30 ml灌喂，2次/d，對(duì)灌喂困難者，則改為中藥灌腸，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)使用Thermo PRIME60全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血生化指標(biāo)（美國(guó)賽默飛世爾科技公司）；使用ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀檢測(cè)血、尿CMV DNA（美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司，試劑購(gòu)自上海前塵生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測(cè)抗CMV-IgM（上海雅吉生物科技有限公司）；使用GE Voluson 730 expert彩色多普勒超聲診斷儀行腹部檢查（美國(guó)通用電氣公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床診斷和治療情況 本組患兒血清抗CMV-IgM陽(yáng)性56例，血清CMV DNA陽(yáng)性30例，尿液CMV DNA陽(yáng)性46例；聯(lián)合組患兒黃疸消退時(shí)間、肝臟回縮時(shí)間、脾臟回縮時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組黃疸消退和肝脾回縮時(shí)間（±s）比較

表1 兩組黃疸消退和肝脾回縮時(shí)間（±s）比較

與對(duì)照相比，①P＜0.05

例數(shù) 黃疸消退（d） 肝臟回縮（d） 脾臟回縮（d）聯(lián)合組 31 13.7±5.5① 18.1±6.3① 21.4±8.3①對(duì)照組 31 18.9±7.4 22.6±8.8 25.7±9.7

2.2 兩組患兒治療前后肝功能指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組血清 TBIL、ALT、GGT、TBA 水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；在連續(xù)治療4～6 w后，兩組患兒血清肝功能指標(biāo)完全正常（表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 在治療期間，對(duì)照組有2例患兒外周血白細(xì)胞分別下降至2.8×109/L和3.1×109/L，2例患兒血小板分別下降到64×109/L和69×109/L；聯(lián)合組也有2例患兒白細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)下降，但均為一過(guò)性，自動(dòng)恢復(fù)。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) TBIL（μmol/L） ALT（U/L） GGT（U/L） TBA（μmol/L）聯(lián)合組 治療前 31 107.5±20.8 101.3±25.2 195.5±40.9 16.7±4.2治療后 31 14.9±3.2 29.8±7.5 35.6±8.7 8.4±1.1對(duì)照組 治療前 31 111.4±23.1 97.8±28.4 199.8±45.3 17.1±5.4治療后 31 15.5±2.8 31.3±9.4 37.2±9.5 8.2±1.4

3 討論

CMV肝炎是整個(gè)嬰兒期最常見(jiàn)的肝臟疾病，且大部分患兒因母親感染而被傳染患病[5-7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CMV主要靶器官在肝臟，可感染患兒肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞，受累肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、再生，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，膽管上皮細(xì)胞受CMV大量復(fù)制的影響，發(fā)生巨細(xì)胞樣變，同時(shí)伴隨多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膽管阻塞[8-10]。這些損傷機(jī)制共同作用，引起患兒一系列肝損傷的臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為CMV肝炎屬于“胎黃”、“胎疸”的范疇，患兒體質(zhì)虛弱，濕熱或寒濕淤阻于脾胃，郁結(jié)于里，遷延日久，導(dǎo)致肝失疏泄、氣血瘀滯，邪淤蘊(yùn)結(jié)而發(fā)黃。

目前，對(duì)于CMV肝炎除了補(bǔ)充維生素類等一般對(duì)癥治療外，最主要的治療手段還是抗病毒治療。更昔洛韋的抗病毒作用較阿昔洛韋強(qiáng)100倍，能抑制CMV復(fù)制，且不易產(chǎn)生耐藥性[11，12]。更昔洛韋治療也可能存在一些毒副作用，本治療方案采用了誘導(dǎo)期與維持期相結(jié)合的治療方法以降低不良反應(yīng)的發(fā)生。采用中西醫(yī)結(jié)合治療新生兒CMV肝炎正逐漸受到重視。本研究自擬中藥方以清熱化濕、健脾活血、利膽退黃為主要治療原則，以茵陳、梔子、金錢草、大黃、川芎、白術(shù)、茯苓、麥芽、甘草九味中藥為基本方，其中茵陳、梔子清熱利濕，利膽退黃；大黃、川芎活血化瘀，利膽退黃；白術(shù)、茯苓健脾化濕；麥芽健脾行氣；甘草解毒，調(diào)和諸藥。濕重者加黃連、虎杖以清熱利濕；寒重者加桂枝、黨參以健脾溫中；血淤者加桃仁、紅花以疏肝活血[13-14]。

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