王磊

臨床研究報(bào)道，直徑不超過(guò)5 mm的膽石可經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，引起急性膽管炎[1]，由此誘發(fā)的急性發(fā)作約占60%～80%。臨床上，對(duì)于膽囊結(jié)石合并輕度急性胰腺炎（AP）患者，多推薦早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)適應(yīng)證已逐步放寬。針對(duì)一些復(fù)雜性膽囊和膽管結(jié)石并發(fā)AP患者，臨床已有采用LC術(shù)治療的報(bào)道[3-5]。本研究在我院診治的150例膽石癥并發(fā)AP患者，總結(jié)分析了LC術(shù)治療的最佳時(shí)間，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行臨床療效對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月～2016年6月我院收治的膽石癥并發(fā)AP患者150例，男82例，女68例；年齡28～72（57.42±5.74）歲。診斷依據(jù)有膽道結(jié)石病史，術(shù)前經(jīng)B超證實(shí)膽囊和/或膽管存在結(jié)石，具有典型的AP臨床表現(xiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)和B超、CT、磁共振胰膽管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）等檢查，結(jié)果符合 AP 診斷[6]，發(fā)病至入院時(shí)間為 5～72（16.74±11.84）h，AP 首次發(fā)作者111例，AP發(fā)作≥2次者39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ≥8分，Ranson積分≥3分者，生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、肺并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：因暴飲暴食、飲酒過(guò)度所致的AP者；并發(fā)心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或精神類疾病者；妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 AP基本處理 給予所有患者禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入，控制胰腺分泌，給予質(zhì)子泵抑制劑制酸，早期行液體復(fù)蘇治療，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡處理。

1.3 手術(shù)方法 依據(jù)治療術(shù)式不同，分為L(zhǎng)C組（n=84）和開腹組（n=66），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中LC組有3例繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者經(jīng)對(duì)癥治療后，于入院后第9或第10天行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrogarde cholagiopanceratography，ERCP）檢查，并經(jīng)內(nèi)鏡行十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。待患者病情明顯緩解，能夠接受低脂半流食，血淀粉酶（serum amylase，AMS）＜3倍正常值上限，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等恢復(fù)正常，患者腹部無(wú)壓痛、肌緊張、反跳痛時(shí)，行手術(shù)治療。在行LC手術(shù)治療時(shí)，行氣管插管和全身麻醉，采用三孔法行LC術(shù)，建立人工氣腹、置入腹腔鏡，對(duì)膽囊、膽總管、肝臟等部位進(jìn)行探查，明確腹腔黏連、滲出等情況。明確辨認(rèn)膽總管后，使用分離鉗由遠(yuǎn)至近小心擠壓膽囊管，擠壓力度適中，以免在離斷膽囊管過(guò)程中其內(nèi)小結(jié)石掉進(jìn)膽總管，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈用生物夾夾閉，切除膽囊，采用局部電噴、止血敷料壓迫等創(chuàng)面止血。對(duì)于年齡大、體質(zhì)差、術(shù)中因膽囊破裂所致的膽汁和結(jié)石外流造成腹腔嚴(yán)重污染者，置腹腔引流管引流。對(duì)于膽總管結(jié)石，依據(jù)病情選擇ERCP或膽總管切開取石；在對(duì)照組，于全身麻醉下行開腹膽囊切除術(shù)治療。兩組術(shù)后均行禁食、抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療，直至患者胃腸道功能恢復(fù)、出院。

1.4 觀察指標(biāo) 常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)；采用碘-淀粉比色法檢測(cè)血清AMS（上海銘博生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測(cè)血清白介素-6（interleukin-6，IL-6，上海滬鼎生物科技有限公司）、白介素-10（interleukin-10，IL-10，上海森雅生物科技有限公司）和 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP，上海雅吉生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測(cè)血清丙二醛（malondialdehyde，MDA，上海雅吉生物科技有限公司）、氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL，上海谷研生物科技有限公司）、對(duì)氧磷酶 -1（paranoxonase，PON-1，上海雅吉生物科技有限公司）；采用高效液相色譜法檢測(cè)血清8-羥基鳥嘌呤（8-dihydro-8-oxoguanine，8-OHG，上海心語(yǔ)生物科技有限公司）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 本組患者經(jīng)處理，均順利度過(guò)AP階段，接受手術(shù)治療。LC組術(shù)中出血量、胃腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院日和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物均少于或短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 LC組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組手術(shù)前后白細(xì)胞和血清淀粉酶比較 在術(shù)后第5天，LC組外周血白細(xì)胞數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（%，±s）比較

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（%，±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 胃腸道通氣時(shí)間（h） 術(shù)后住院日（d） 鎮(zhèn)痛LC 84 86.5±25.2 69.4±19.2 29.2±5.4 4.2±1.7 20（23.8）開腹 66 91.3±28.5 184.2±35.2 42.4±6.2 7.3±2.5 45（68.2）t或x2值 1.1 25.5 13.8 8.9 29.6 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組并發(fā)癥情況(%)比較

表3 兩組白細(xì)胞和血清酶（±s）比較

表3 兩組白細(xì)胞和血清酶（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) WBC（×109）/L N（%） AMS（U/L） AKP（U/L）LC 術(shù)前 84 11.3±2.1 86.2±2.1 642.2±31.3 129.3±12.3術(shù)后 8.4±1.5① 81.2±2.0 124.2±24.34 120.2±9.5開腹 術(shù)前 66 11.1±2.3 85.6±2.4 634.4±32.5 128.7±11.9術(shù)后 10.4±2.1 84.2±2.0 118.4±18.3 123.3±9.9

2.4 兩組血清炎性細(xì)胞因子水平比較 術(shù)后第5天，LC組血清炎性因子水平變化與開腹組比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較 術(shù)后第5天，LC組血清MDA等水平顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表4 兩組血清炎性細(xì)胞因子水平（±s）比較

表4 兩組血清炎性細(xì)胞因子水平（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) IL-6（μg/L） IL-10（pg/ml） CRP（μg/L）LC 術(shù)前 84 49.5±4.1 32.5±4.3 19.2±3.4術(shù)后 42.3±4.8① 64.3±5.3① 15.8±5.7①開腹 術(shù)前 66 50.2±4.8 33.6±5.1 20.4±4.5術(shù)后 57.7±5.1 51.2±4.2 38.4±6.8

表5 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)（±s）比較

表5 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) MDA（nmol/mL） ox-LDL（ng/ml）LC 術(shù)前 84 4.2±0.9 86.2±21.5術(shù)后 3.3±0.9① 63.2±11.7①開腹 術(shù)前 66 4.3±0.9 84.5±18.9術(shù)后 5.4±1.8 72.3±11.0 PON-1（U/ml）94.4±15.3 116.3±10.2①97.4±16.1 104.5±11.4 8-OHG（ng/ml）0.9±0.2 0.5±0.2 0.8±0.3 0.6±0.2

3 討論

大部分AP患者經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀可緩解，但對(duì)膽石癥并發(fā)AP患者，若不及時(shí)處理結(jié)石，AP復(fù)發(fā)幾率高達(dá)29%～63%[7-10]。本研究在患者AP病情穩(wěn)定后，進(jìn)行LC術(shù)治療，取得滿意的療效。

本研究比較了LC術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)AP患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式療效相當(dāng)，但LC組術(shù)中出血量、胃腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院日、鎮(zhèn)痛藥物使用率均少于或短于開腹組，說(shuō)明LC術(shù)更具微創(chuàng)、出血量低、痛感低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬，腹腔鏡技術(shù)已逐步應(yīng)用于一些復(fù)雜性膽囊或膽管結(jié)石并發(fā)AP患者的治療[11]。在LC術(shù)實(shí)施過(guò)程中，僅需于腹部行一較小切口，經(jīng)三孔法置入腹腔鏡，可充分放大、探查膽囊、膽總管、肝臟、腹腔黏連、滲出等情況，無(wú)需徹底切開暴露病灶，減少對(duì)胃腸道、腹腔等創(chuàng)傷。術(shù)中針對(duì)出血情況，及時(shí)采用局部電噴、電凝、止血敷料壓迫等方式止血，效果好。此外，在離斷膽囊管時(shí)，對(duì)膽囊管進(jìn)行適當(dāng)擠壓，謹(jǐn)防微小結(jié)石掉入膽總管，減少二次手術(shù)的概率[12，13]。

本研究中，對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后第5天血液指標(biāo)、炎性因子水平和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)組術(shù)后 WBC明顯低于開腹組，血清炎性因子IL-6、CRP水平低于開腹組，IL-10高于開腹組，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA、ox-LDL、8-OHG低于開腹組，而PON-1高于開腹組，說(shuō)明LC術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響小。手術(shù)是一種強(qiáng)烈的刺激源，可誘發(fā)患者急性應(yīng)激性反應(yīng)，引起機(jī)體炎性因子和活性氧自由基大量釋放，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)WBC升高，造成炎癥損傷和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，引起組織缺血、缺氧、感染，造成機(jī)體代謝失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，不利患者預(yù)后恢復(fù)，故學(xué)者們認(rèn)為，抑制或減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)是評(píng)價(jià)患者手術(shù)療效的重要內(nèi)容之一[14]。IL-6和CRP為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)可大量表達(dá)，而IL-10為機(jī)體抗炎細(xì)胞因子，可有效抑制炎癥因子分泌，發(fā)揮抗炎效應(yīng)[15]。本研究中，兩組患者術(shù)后血清IL-6和CRP急劇上升，IL-10急劇下降，且開腹組上升或下降幅度更為明顯，說(shuō)明手術(shù)引起機(jī)體急性炎癥反應(yīng)，且開腹膽囊切除術(shù)所致的炎性應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈。

MDA為脂質(zhì)過(guò)氧化的終產(chǎn)物，提示機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度。ox-LDL和8-OHG為氧化劑，可促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，而PON-1屬于抗氧化劑，可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[16，17]。本研究手術(shù)第5天，兩組患者血清 IL-6、CRP 下降，IL-10 上升，MDA、ox-LDL、8-OHG下降，PON-1升高，說(shuō)明機(jī)體發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制炎性損傷和氧化應(yīng)激損傷。田文玲[16]研究LC術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫、應(yīng)激反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體影響小，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，LC治療膽石癥并發(fā)AP患者具有與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，但行LC術(shù)治療前，需先進(jìn)行保守治療，待患者AP病情穩(wěn)定后，再根據(jù)綜合判斷，決定LC術(shù)時(shí)間。

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