黃健

膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一。我國膽囊結(jié)石發(fā)病率約為15%，其中合并膽總管結(jié)石者約占18%[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療膽石癥的主要方法，相比于開腹手術(shù)具有出血量少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。目前，主要應(yīng)用的腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或者LC聯(lián)合腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)（laparoscopic stone extraction，LTSE）[5，6]，但關(guān)于以上兩種腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式的治療效果以及選擇標(biāo)準(zhǔn)尚未十分明確。本研究旨在探討兩種微創(chuàng)術(shù)式治療的利弊，為臨床治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者的手術(shù)方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2016年6月本院收治的膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者500例，男287例，女213例；年齡35～72歲，平均年齡（51.29±5.27）歲。經(jīng)彩超、CT和腹部磁共振胰膽管造影等檢查診斷，納入患者無十二指腸、胃和肝膽系統(tǒng)外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有慢性肝炎、肝硬化或肝癌；（2）合并有糖尿病、高血壓病、慢性胰腺炎、冠狀動脈硬化性心臟病等疾病。其中234例患者接受LCBDE手術(shù)，266例接受LTSE手術(shù)，兩組患者在性別、年齡以及病情等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 在LCBDE組，采用LC聯(lián)合LCBDE術(shù)，全身麻醉滿意后，患者取頭高腳低和右高左低體位，建立CO2氣腹（壓力控制在12～14 mmHg）。采用四孔經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術(shù)，逆行剝離膽囊，使膽囊動脈和膽囊管充分暴露，并將其骨骼化。夾閉膽囊動脈，用電鉤離斷，夾閉膽囊管后不離斷。牽引膽囊頸，使膽總管顯露，沿膽總管走向切開約1.5 cm切口，置入膽道鏡探查，采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。最后，用生理鹽水沖洗膽道，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，置入T管，縫合膽總管，常規(guī)切除膽囊。于溫氏孔處放置腹腔引流管；在LTSE組，采用LC聯(lián)合LTSE術(shù)。全身麻醉滿意后，患者取頭高腳低和右高左低體位，建立CO2氣腹（壓力控制在12～14 mmHg）。采用四孔經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術(shù)，逆行剝離膽囊，使膽囊動脈和膽囊管充分暴露，并將其骨骼化。夾閉膽囊動脈，用電鉤離斷，于膽囊壺腹部夾閉膽囊管，以避免膽囊內(nèi)結(jié)石在手術(shù)過程中下降至膽總管。沿膽囊管走向切開膽囊管約1.5 cm切口，將膽囊管擴(kuò)張后置入膽道鏡，采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。最后，反復(fù)仔細(xì)檢查膽總管，確認(rèn)無殘留結(jié)石和十二指腸乳頭收縮良好后，在匯合部將膽囊管夾閉，離斷膽囊管、縫合，常規(guī)切除膽囊。在個(gè)別伴有急性重癥膽囊炎患者，放置引流管。

1.3 腹部檢查 使用日立EUB-40型超聲診斷儀檢測膽總管和膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)量、直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 LCBDE組患者結(jié)石數(shù)量多于LTSE組，結(jié)石直徑大于LTSE組，手術(shù)時(shí)間、首次腸管排氣時(shí)間和住院時(shí)間均長于LTSE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（%，±s）比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（%，±s）比較

例數(shù) 結(jié)石數(shù)量(個(gè)) 結(jié)石直徑（mm） 結(jié)石清除 手術(shù)時(shí)間(min) 首次排氣（d） 住院日（d）LCBDE 234 4.6±1.7 11.8±5.4 222（94.9） 1142±27.1 3.4±1.3 7.1±3.2 LTSE 266 3.1±2.4 5.2±2.2 252（94.7） 73.3±21.5 2.2±0.9 3.5±1.8 t或x2 7.96 18.29 0.01 19.06 11.84 15.22 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 LCBDE組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于LTSE組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2.3 隨訪情況 隨訪1年，在LCBDE組中有11例（4.7%）發(fā)生膽道系統(tǒng)結(jié)石復(fù)發(fā)，在LTSE組中有4例（1.5%）復(fù)發(fā)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)結(jié)石主要成分不同可將膽囊結(jié)石分為膽固醇結(jié)石、混合型結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。膽囊結(jié)石形成與多種因素有關(guān)，任何可造成膽汁淤滯或影響膽固醇和膽汁酸濃度比例變化的因素均會促進(jìn)結(jié)石形成。40歲以上人群發(fā)病率較高，少數(shù)患者具有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為右上腹隱痛、陣發(fā)性膽絞痛、膽囊積液等。當(dāng)膽囊內(nèi)的小結(jié)石經(jīng)膽囊管下降至膽總管時(shí)，則形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石[7-9]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上升。膽石癥患者一經(jīng)確診，需根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的治療，對有明顯癥狀者需及時(shí)采取手術(shù)治療，避免膽囊壁和膽管壁反復(fù)被結(jié)石刺激引發(fā)急性膽囊炎或膽管炎，危及患者生命[10，11]。手術(shù)治療包括兩個(gè)方面，即針對膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的治療。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)治療方法，但手術(shù)切口較長、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較大、患者恢復(fù)較慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多[12]。法國學(xué)者M(jìn)ouret在1987年首次完成了人體LC，從而開啟了膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療之先河[13]。

LC聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)是治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的微創(chuàng)方法之一，但此手術(shù)方式存在大出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，十二指腸乳頭切開可能造成括約肌功能損傷和膽汁成分的變化，提高了逆行感染的機(jī)會，最終導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，并且多數(shù)患者需接受2次手術(shù)治療，加重了患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14，15]。目前，常用的微創(chuàng)治療方案為LC聯(lián)合LCBDE和T管引流術(shù)或LC聯(lián)合LTSE術(shù)。腹腔鏡下LC聯(lián)合LCBDE和T管引流術(shù)是開腹手術(shù)的延續(xù)，對于肝內(nèi)外各種結(jié)石，如鑄形結(jié)石、巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石等均適用，且效果確切、創(chuàng)傷小、安全性高，易被廣大患者的接受，但術(shù)后需長期攜帶T型管引流，給患者生活造成不便，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還易引起腸漏、膽漏、急性十二指腸潰瘍、出血等一系列并發(fā)癥[16]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，腹腔粘連較輕，所以T管竇道形成時(shí)間較長，這將相應(yīng)延長決定造影和拔管時(shí)間，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[17，18]，而LC聯(lián)合LTSE術(shù)將自然管道膽囊管充分利用，不僅可探查和取石，還無需放置T管引流，使膽道保留完整性和正常生理功能，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，LCBDE組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著長于LTSE組，LCBDE組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于LTSE組，在隨訪1年期間，LCBDE組結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.7%，顯著高于LTSE組的結(jié)石復(fù)發(fā)率1.5%，說明LC聯(lián)合LTSE術(shù)相對于LC聯(lián)合LCBDE和T管引流術(shù)，手術(shù)操作相對容易，患者胃腸功能恢復(fù)較快，明顯縮短了住院時(shí)間，且有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，與有關(guān)研究結(jié)果一致[22]。我們認(rèn)為，在采用LC聯(lián)合LTSE術(shù)時(shí)需要正確選擇適應(yīng)證：（1）膽囊管解剖結(jié)構(gòu)無異常變化，無嚴(yán)重水腫、炎癥、結(jié)石嵌頓，膽囊管經(jīng)器械擴(kuò)張后，沿膽囊管走向切開，通過膽囊管和膽總管交匯處，將膽道鏡無障礙地進(jìn)入；（2）膽總管結(jié)石直徑較?。ā?5 mm），且數(shù)目較少（＜10個(gè)），可經(jīng)膽囊管取出。若結(jié)石較大，可采用碎石器械進(jìn)行碎石，但若無碎石器械或碎石困難時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為LC聯(lián)合LCBDE和T管引流術(shù)[23，24]。在手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)注意術(shù)中盡量將膽囊管骨骼化，使其與膽總管匯合處充分接近，便于膽道鏡進(jìn)入膽總管角度的調(diào)節(jié)；在打開膽囊管時(shí)，與匯合部最佳距離為5 mm，過短或過長將不利于膽囊管的夾閉或膽道鏡的置入；由于膽囊管較細(xì)且具有彈性，當(dāng)膽道鏡難以置入時(shí)，可采用分離鉗使膽囊管擴(kuò)張；在取石過程中，切忌用力過猛，以免避免組織損傷[25-31]。

綜上所述，我們認(rèn)為LC聯(lián)合LTSE術(shù)是治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的首選方案，術(shù)后住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快，可降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)LC聯(lián)合LTSE術(shù)并發(fā)癥較少，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，治療效果有明顯優(yōu)勢，但應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，當(dāng)無法進(jìn)行LC聯(lián)合LTSE術(shù)時(shí)，再選擇LC聯(lián)合LCBDE和T管引流術(shù)，完成治療。

[1]DemirbasBT，GulluogluBM，AktanAO.Retainedabdominal gallstones after laparoscopic cholecystectomy：A systematic review.Surg Lap Endosc Percut Tech，2015，25（2）：97-99.

[2]Thielemann H，Christiane L.Diagnostic and therapeutic management，of symptomatic cholecystolithiasis and pre-operatively suspected choledocholithiasis.Zentralbl Chir，2002，127（11）：987-991.

[3]魯?shù)卤?，劉西平，胡林?腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者外周血淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子水平的變化.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（3）：335-338.

[4]Gottschalk U，Gottschalk E.Symptomatic choledocholithiasis during pregnancy-the role of ultrasound，ERCP and EUS.Z Gastroenterol，2011，49（4）：452-460.

[5]Dietrich C，Gouder S.Endoscopic ultrasound in the differential diagnosis of choledocholithiasis.Endosk Heute，2004，17（03）：160-166.

[6]Gilsdorf D，Henrichsen JL，Liljestrand K，et al.Single-stage management of common bile duct stones with laparoscopic common duct exploration and cholecystectomy is safe and cost effective in a large multi-hospital health care system.J Am Coll Surg，2015，221（4）：S77-S77.

[7]Paik KY，Kim EK.Laparoscopic common bile duct exploration after unsuccessfulendoscopic stone removal.J Laparoendosc Adv Surg Tech（Part A），2013，23（2）：137-140.

[8]Tadeusz P，Tomasz S.Endoscopic treatment of the choledocholithiasis-effectiveness，safety and limitations of the Method.Polish J Surg，2012，84（7）：333-340.

[9]Lee JY，Keane M G，Pereira S.Diagnosis and treatmentof gallstone disease.Practitioner，2015，259（1783）：15.

[10]Kim CW，Chang JH，Lim YS，et al.Initial large diameter of common bile duct is associated with long-term dilatation of bile duct after endoscopic extraction of stones.J Dig Dis，2014，15（1）：35-41.

[11]Janis L，Ieva R.Laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis during apregnancy：a case report. Acta Chirurgica Latviensis，2016，16（1）：41-43.

[12]Piotr M，Marcin D.A periampullary duodenal diverticula in patient with choledocholithiasis-single endoscopic center experience.Polish J Surg，2016，88（6）：328-333.

[13]Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy.Ann Acad Med Sing，1996，25（5）：744.

[14]Heo J，Jung MK，Cho CM.Should prophylactic cholecystectomy be performed in patients with concomitantgallstones after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones Surg Endosc，2015，29（6）：1574-1579.

[15]張智勇，杜立學(xué)，鄭偉，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究.中國普通外科雜志，2015，24（8）：1088-1092.

[16]蔡宇，何彥安.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析.肝膽外科雜志，2016，24（3）：203-205.

[17]李宇，郝杰，孫昊，等.一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較.中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[18]Evoy DA，Regan MC，Attwood SEA，et al.The role of ERCP and laparoscopic cholecystectomy in gallstone-related pancreatitis.MiniInvas Ther，2016，3（3）：149-152.

[19]Zhang RC，Luo HP，Pan YL，et al.Rate of duodenal-biliary reflux increases in patients with recurrent common bile duct stones：evidence from barium mealexamination.Gastrointest Endosc，2015，82（4）：660-665.

[20]吳定泉，楊明芳.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的腹腔鏡術(shù)式選擇.腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：280-281.

[21]Mussack T，LadurnerR.Theplace ofmagneticresonance cholangiography in theeffective diagnosis of choledocholithiasis.Dtsch Med Wochenschr，2002，127（15）：786-790.

[22]Weickert U，Jakobs Rl.Cholangioscopy for possible retained bile duct stone fragments after successful treatment of complicated choledocholithiasis. Dtsch Med Wochenschr，2003，128 （10）：481-484.

[23]彭穎，王立新，徐智，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（3）：224-227.

[24]Das SK，Choupoo NS，Momin K，et al.A single preoperative dose of levetiracetam has no effect on pain or analgesic requirements after laparoscopic cholecystectomy.Eur J Anaesthesiol，2015，32（4）：278-280.

[25]Alessandro B，Alessia F.Use of a simplified consent form to facilitate patient understanding of informed consent for laparoscopic cholecystectomy.Open Med，2016，11（1）：564-573.

[26]李紅陽，周世驥，譚晶，等.不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（4）：710-713.

[27]蘇立強(qiáng).開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療老年膽囊及膽總管結(jié)石療效對比. 河南外科學(xué)雜志，2016，22（3）：74-75.

[28]趙二鵬，張洪義，孔亞林.兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石效果對比觀察. 人民軍醫(yī)，2016，59（5）：473-474.

[29]張智勇，杜立學(xué)，鄭偉，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究.中國普通外科雜志，2015，24（8）：1088-1092.

[30]吳定泉，楊明芳.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的腹腔鏡術(shù)式選擇.腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：280-281.

[31]陳輝，章旭明，范恒偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石.肝膽胰外科雜志，2017，29（3）：192-195.