廖凌峰,薛建章,李士坤
近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展,多種微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸被人們所認(rèn)識(shí)和掌握[1-4],其中有研究證實(shí)經(jīng)皮微波凝固術(shù)(percutaneous microwave coagulation therapy,PMCT)治療腫瘤患者有一定的臨床價(jià)值,具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[5-7],但對(duì)于合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者的臨床應(yīng)用效果及其預(yù)后如何,尚需研究[8,9]。本研究旨在探討PMCT治療合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者的臨床效果及預(yù)后情況,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2005年1月~2014年7月我院收治的108例合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者,男78例,女30例;年齡35~85歲,平均年齡(52.86±9.12)歲。符合2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的關(guān)于原發(fā)性小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入患者具有經(jīng)皮穿刺的路徑或手術(shù)指征,術(shù)前均未進(jìn)行過相關(guān)的輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有原發(fā)性心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)等疾??;(2)除原發(fā)性小肝癌和肝硬化外,伴有其他類型肝臟疾病或惡性腫瘤者;(3)入院前進(jìn)行過新輔助化療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬簽署知情同意書,同意參與本次研究。
1.2 PMCT方法 接受PMCT治療40例,患者采取仰臥位,穿刺點(diǎn)皮膚消毒、局部麻醉,在超聲引導(dǎo)下將微波針(14 G×18 cm,內(nèi)置冷循環(huán)系統(tǒng),冷卻液采用冰生理鹽水)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤,確保微波針的發(fā)熱端在腫瘤的中央?yún)^(qū)域。啟動(dòng)微波治療儀(北京恒福思特科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的冷循環(huán)聚焦微波刀系統(tǒng) HWB-2A型,頻率 2450±30 MHZ,功率輸出0~120 w,可調(diào)),輸出功率為70 w,治療時(shí)間5~15 min。對(duì)于直徑<2cm的腫瘤病灶,行單針穿刺消融;對(duì)于直徑2~3 cm的腫瘤病灶,根據(jù)具體情況采取單針或多針多點(diǎn)、多方位熱場(chǎng)疊加消融,整個(gè)消融過程在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行,保證熱凝固范圍超過腫瘤邊界0.5 cm以上。消融完全后,關(guān)機(jī)、退針至肝包膜下2cm左右,再次開啟熱凝固,預(yù)防針道出血或腫瘤轉(zhuǎn)移。
1.3 手術(shù)切除方法 接受手術(shù)切除治療68例。在全身麻醉后,采取規(guī)則性或非規(guī)則性肝內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)切緣距腫瘤邊緣>2 cm。
1.4 觀察指標(biāo) 采用ELISA法檢測(cè)血清AFP水平(上??迫A生物工程股份有限公司);使用日本奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)(英國(guó)朗道公司)。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率,采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較,采用非條件單因素和多因素Cox回歸模型分析影響預(yù)后的因素,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組基線臨床和病理資料的比較 兩組患者基線性別、年齡、既往疾病史、HBV感染、病變部位、大小和AFP水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05,表1)。
表1 兩組基線臨床和病理資料(%,±s)的比較
表1 兩組基線臨床和病理資料(%,±s)的比較
手術(shù)切除(n=68)性別男28(70.00) 50(73.53)女12(30.00) 18(26.47)年齡(歲) 52.36±8.62 52.20±8.60糖尿病有24(60.00) 38(55.88)PMCT(n=40)t/x2 0.156 P 0.693 0.093 0.175 0.926 0.676 16(40.00) 30(44.12)HBV感染 0.0790.778有36(90.00) 60(88.24)無(wú)4(10.00) 8(11.76)病變部位 0.043 0.836左側(cè) 22(55.00) 36(52.94)右側(cè) 18(45.00) 32(47.06)肝功能分級(jí) 0.008 0.929 A 級(jí) 18(45.00) 30(44.12)B 級(jí) 22(55.00) 38(55.88)腫瘤直徑(cm) 2.32±0.64 2.12±0.60 1.632 0.106 AFP(ng/ml) 482.64±126.30 486.38±126.340.2360.814腫瘤數(shù)目 0.087 0.768單個(gè) 27(67.50) 44(64.71)多個(gè) 13(32.50) 24(35.29)無(wú)
2.2 典型病例經(jīng)PMCT治療前后腹部CT變化 見圖1和圖2。
圖1 腹部CT表現(xiàn) 肝右葉占位性病變,考慮為PLC
圖2 腹部CT表現(xiàn) PMCT術(shù)后1月復(fù)查,腫瘤病灶消失
2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 PMCT患者術(shù)后發(fā)生少量胸腔積液2例(5.00%),短暫性心律失常2例(5.00%);手術(shù)切除術(shù)后發(fā)生房顫3例(4.41%),肝性腦病1例(1.47%),急性胰腺炎2例(2.94%),肺部感染4例(5.88%)和少量胸腔積液3例(4.41%)。
2.4 生存情況 所有患者均接受隨訪1~3年,平均隨訪(3.86±0.64)年。兩組患者生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。
2.5 影響原發(fā)性小肝癌患者治療后生存的單因素分析 單因素分析表明,肝功能分級(jí)為B級(jí)、血清AFP水平高和ALB水平低均可能影響合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者治療后生存(P<0.05,表3)。
2.6 影響原發(fā)性小肝癌患者治療后3年預(yù)后的多因素分析 通過多元Cox回歸模型分析,發(fā)現(xiàn)肝功能分級(jí)、血清AFP和ALB水平為影響合并肝硬化的小肝癌患者治療后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表4)。
表2 兩組生存率(%)比較
表3 影響原發(fā)性小肝癌患者治療3年后生存的單因素分析
表4 影響原發(fā)性小肝癌患者治療后3年生存的多元Cox回歸模型分析
曾有研究報(bào)道,經(jīng)PMCT治療的合并肝硬化的PLC患者其遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除治療者無(wú)明顯差異[11-13]。在本組108例患者中,經(jīng)PMCT治療和經(jīng)手術(shù)切除治療患者其3年OS分別為60.00%和58.82%,3年RFS分別為40.00%和38.24%,兩者比較均無(wú)明顯差異,與既往研究結(jié)果一致[14,15]。故由此看來(lái),較手術(shù)切除治療而言,PMCT操作較為簡(jiǎn)便,費(fèi)用較為理想以及具創(chuàng)傷性小等特點(diǎn),可作為臨床上治療合并肝硬化PLC患者的首選治療方式。但除去手術(shù)方式的選擇外,找尋影響合并肝硬化PLC患者手術(shù)治療后預(yù)后的相關(guān)因素也是目前臨床醫(yī)生較為棘手的問題。本研究結(jié)果顯示,不同肝功能分級(jí)和不同TBIL、AFP和Alb水平患者間其生存時(shí)間均存在差異,肝功能分級(jí)為B級(jí)、TBIL升高、AFP升高和Alb降低者其生存時(shí)間均較短。結(jié)合以往研究結(jié)果[16,17]和本組臨床資料,可以認(rèn)為對(duì)于肝功能B級(jí)患者來(lái)說,其肝臟的儲(chǔ)備功能較差,機(jī)體功能也較差,導(dǎo)致患者免疫力較為低下,抗癌腫能力較弱。TBIL水平高也是肝功能差的確切反映,黃疸越深,說明肝臟病變?cè)絿?yán)重。本組血清TBIL明顯升高者其生存較差,而肝臟的基礎(chǔ)好壞與其后續(xù)的病情進(jìn)展有著密切的關(guān)系。另一方面,AFP和Alb水平也間接反映了患者的病情情況。結(jié)合臨床研究可知,AFP水平是反映肝癌細(xì)胞的最佳指標(biāo),其水平越高,表明其癌細(xì)胞發(fā)展越活躍,病情進(jìn)展越快,而Alb可反映人體基本情況,該指標(biāo)水平高,表明人體免疫力較強(qiáng),對(duì)癌細(xì)胞的攻擊可有一定的抵抗性,從而可緩解其病情的進(jìn)展而延長(zhǎng)其生存時(shí)間。本文經(jīng)多元Cox回歸模型分析進(jìn)一步證實(shí)高膽紅素血癥為影響合并肝硬化的PLC患者經(jīng)皮微波消融術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
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