廖凌峰，薛建章，李士坤

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸被人們所認(rèn)識(shí)和掌握[1-4]，其中有研究證實(shí)經(jīng)皮微波凝固術(shù)（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）治療腫瘤患者有一定的臨床價(jià)值，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[5-7]，但對(duì)于合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者的臨床應(yīng)用效果及其預(yù)后如何，尚需研究[8，9]。本研究旨在探討PMCT治療合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者的臨床效果及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2014年7月我院收治的108例合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者，男78例，女30例；年齡35～85歲，平均年齡（52.86±9.12）歲。符合2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的關(guān)于原發(fā)性小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入患者具有經(jīng)皮穿刺的路徑或手術(shù)指征，術(shù)前均未進(jìn)行過相關(guān)的輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有原發(fā)性心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)等疾??；（2）除原發(fā)性小肝癌和肝硬化外，伴有其他類型肝臟疾病或惡性腫瘤者；（3）入院前進(jìn)行過新輔助化療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書，同意參與本次研究。

1.2 PMCT方法 接受PMCT治療40例，患者采取仰臥位，穿刺點(diǎn)皮膚消毒、局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下將微波針（14 G×18 cm，內(nèi)置冷循環(huán)系統(tǒng)，冷卻液采用冰生理鹽水）經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤，確保微波針的發(fā)熱端在腫瘤的中央?yún)^(qū)域。啟動(dòng)微波治療儀（北京恒福思特科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的冷循環(huán)聚焦微波刀系統(tǒng) HWB-2A型，頻率 2450±30 MHZ，功率輸出0～120 w，可調(diào)），輸出功率為70 w，治療時(shí)間5～15 min。對(duì)于直徑＜2cm的腫瘤病灶，行單針穿刺消融；對(duì)于直徑2～3 cm的腫瘤病灶，根據(jù)具體情況采取單針或多針多點(diǎn)、多方位熱場(chǎng)疊加消融，整個(gè)消融過程在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，保證熱凝固范圍超過腫瘤邊界0.5 cm以上。消融完全后，關(guān)機(jī)、退針至肝包膜下2cm左右，再次開啟熱凝固，預(yù)防針道出血或腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)切除方法 接受手術(shù)切除治療68例。在全身麻醉后，采取規(guī)則性或非規(guī)則性肝內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)切緣距腫瘤邊緣＞2 cm。

1.4 觀察指標(biāo) 采用ELISA法檢測(cè)血清AFP水平（上?？迫A生物工程股份有限公司）；使用日本奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)（英國(guó)朗道公司）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用非條件單因素和多因素Cox回歸模型分析影響預(yù)后的因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床和病理資料的比較 兩組患者基線性別、年齡、既往疾病史、HBV感染、病變部位、大小和AFP水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線臨床和病理資料（%，±s）的比較

表1 兩組基線臨床和病理資料（%，±s）的比較

手術(shù)切除（n=68）性別男28（70.00） 50（73.53）女12（30.00） 18（26.47）年齡（歲） 52.36±8.62 52.20±8.60糖尿病有24（60.00） 38（55.88）PMCT（n=40）t/x2 0.156 P 0.693 0.093 0.175 0.926 0.676 16（40.00） 30（44.12）HBV感染 0.0790.778有36（90.00） 60（88.24）無(wú)4（10.00） 8（11.76）病變部位 0.043 0.836左側(cè) 22（55.00） 36（52.94）右側(cè) 18（45.00） 32（47.06）肝功能分級(jí) 0.008 0.929 A 級(jí) 18（45.00） 30（44.12）B 級(jí) 22（55.00） 38（55.88）腫瘤直徑（cm） 2.32±0.64 2.12±0.60 1.632 0.106 AFP（ng/ml） 482.64±126.30 486.38±126.340.2360.814腫瘤數(shù)目 0.087 0.768單個(gè) 27（67.50） 44（64.71）多個(gè) 13（32.50） 24（35.29）無(wú)

2.2 典型病例經(jīng)PMCT治療前后腹部CT變化 見圖1和圖2。

圖1 腹部CT表現(xiàn) 肝右葉占位性病變，考慮為PLC

圖2 腹部CT表現(xiàn) PMCT術(shù)后1月復(fù)查，腫瘤病灶消失

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 PMCT患者術(shù)后發(fā)生少量胸腔積液2例（5.00%），短暫性心律失常2例（5.00%）；手術(shù)切除術(shù)后發(fā)生房顫3例（4.41%），肝性腦病1例（1.47%），急性胰腺炎2例（2.94%），肺部感染4例（5.88%）和少量胸腔積液3例（4.41%）。

2.4 生存情況 所有患者均接受隨訪1～3年，平均隨訪（3.86±0.64）年。兩組患者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.5 影響原發(fā)性小肝癌患者治療后生存的單因素分析 單因素分析表明，肝功能分級(jí)為B級(jí)、血清AFP水平高和ALB水平低均可能影響合并肝硬化的原發(fā)性小肝癌患者治療后生存（P＜0.05，表3）。

2.6 影響原發(fā)性小肝癌患者治療后3年預(yù)后的多因素分析 通過多元Cox回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)肝功能分級(jí)、血清AFP和ALB水平為影響合并肝硬化的小肝癌患者治療后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表4）。

表2 兩組生存率(%)比較

表3 影響原發(fā)性小肝癌患者治療3年后生存的單因素分析

表4 影響原發(fā)性小肝癌患者治療后3年生存的多元Cox回歸模型分析

3 討論

曾有研究報(bào)道，經(jīng)PMCT治療的合并肝硬化的PLC患者其遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除治療者無(wú)明顯差異[11-13]。在本組108例患者中，經(jīng)PMCT治療和經(jīng)手術(shù)切除治療患者其3年OS分別為60.00%和58.82%，3年RFS分別為40.00%和38.24%，兩者比較均無(wú)明顯差異，與既往研究結(jié)果一致[14，15]。故由此看來(lái)，較手術(shù)切除治療而言，PMCT操作較為簡(jiǎn)便，費(fèi)用較為理想以及具創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)，可作為臨床上治療合并肝硬化PLC患者的首選治療方式。但除去手術(shù)方式的選擇外，找尋影響合并肝硬化PLC患者手術(shù)治療后預(yù)后的相關(guān)因素也是目前臨床醫(yī)生較為棘手的問題。本研究結(jié)果顯示，不同肝功能分級(jí)和不同TBIL、AFP和Alb水平患者間其生存時(shí)間均存在差異，肝功能分級(jí)為B級(jí)、TBIL升高、AFP升高和Alb降低者其生存時(shí)間均較短。結(jié)合以往研究結(jié)果[16，17]和本組臨床資料，可以認(rèn)為對(duì)于肝功能B級(jí)患者來(lái)說，其肝臟的儲(chǔ)備功能較差，機(jī)體功能也較差，導(dǎo)致患者免疫力較為低下，抗癌腫能力較弱。TBIL水平高也是肝功能差的確切反映，黃疸越深，說明肝臟病變?cè)絿?yán)重。本組血清TBIL明顯升高者其生存較差，而肝臟的基礎(chǔ)好壞與其后續(xù)的病情進(jìn)展有著密切的關(guān)系。另一方面，AFP和Alb水平也間接反映了患者的病情情況。結(jié)合臨床研究可知，AFP水平是反映肝癌細(xì)胞的最佳指標(biāo)，其水平越高，表明其癌細(xì)胞發(fā)展越活躍，病情進(jìn)展越快，而Alb可反映人體基本情況，該指標(biāo)水平高，表明人體免疫力較強(qiáng)，對(duì)癌細(xì)胞的攻擊可有一定的抵抗性，從而可緩解其病情的進(jìn)展而延長(zhǎng)其生存時(shí)間。本文經(jīng)多元Cox回歸模型分析進(jìn)一步證實(shí)高膽紅素血癥為影響合并肝硬化的PLC患者經(jīng)皮微波消融術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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