田婧，何巖莉，駢林萍，陳安萌，李墨航

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是臨床上常見的肝臟疾病之一，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝臟炎性病變，患者病程超過半年以上[1]。目前，對于HBV持續(xù)感染的發(fā)病機制尚未明確，而早期肝纖維化是可逆的，因此，早期、準確地診斷對逆轉(zhuǎn)患者肝纖維化具有重要意義。肝組織活檢因其可能存在的取樣誤差等缺點而無法常規(guī)應(yīng)用于臨床對肝纖維化的診斷，而聲觸診組織量化（VTQ）是一項簡單、易行的檢測肝纖維化的手段。此外，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）也被用于診斷肝纖維化，是無創(chuàng)診斷肝纖維化較好的血生化指標[2，3]。本研究應(yīng)用VTQ聯(lián)合APRI檢測了CHB患者的肝纖維化分期，旨在探討聯(lián)合檢查對早期診斷肝纖維化的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月～2016年12月我院診治的CHB患者103例，男性78例，女性25例；年齡24～65歲，平均年齡（38.36±8.36）歲。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為 18.40～29.36 kg/m2，平均（21.23±3.63）kg/m2?；颊哐?HBsAg陽性＞6個月，且無凝血功能障礙。排除標準：（1）存在嚴重的心、肺、腎等臟器疾患；（2）合并其他嚴重的肝臟疾病者。另選同期在我院行健康體檢者36例，男性25例，女性11例；年齡23～64歲，平均年齡（38.52±8.18）歲，BMI為 18.24～29.11 kg/m2，平均（21.05±3.76）kg/m2?；诟未┐袒顧z病理學(xué)檢查結(jié)果，采用METAVIR法[3]行肝纖維化分期。

1.2 檢測與檢查 清晨抽取患者空腹靜脈血3～5 ml，使用貝克曼5800血生化分析儀檢測血生化指標；使用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動血細胞分析儀檢測血小板 計數(shù) （platelet count，PLT）；APRI=AST（ULN）/PLT（×109/L）×100。采取仰臥位，使用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，頻率設(shè)置為2.0～4.0 MHz，測量右肝斜徑（oblique diameter of right liver，ODRL），于成像中心區(qū)域調(diào)節(jié)取樣線，于肝包膜下設(shè)置取樣框，測量肝s5、s8、s6、s7段剪切波速度，重復(fù)測量3次，取平均值為VTQ，4個肝段VTQ均值為最終VTQ。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，采用Spearman相關(guān)分析，采用ROC曲線判斷指標診斷肝纖維化的效能，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化患者臨床資料比較 F4組患者年齡明顯大于健康人、F1、F3 組（P＜0.05），而 F1 組患者與健康人年齡無明顯差異（P＞0.05）；F4組患者ODRL 明顯高于健康人、F1、F2、F3 組（P＜0.05）；F1、F2、F3、F4組患者VTQ值明顯低于健康人（P＜0.05）；健康人 APRI值明顯小于 F1、F2、F3、F4 組（P＜0.05，表1）。CHB患者肝纖維化分期與VTQ呈正相關(guān)（95%CI為 0.715～0.893，r=0.804，P＜0.001）；肝纖維化分期與APRI呈負相關(guān)（95%CI為0.583～0.781，r=0.681，P＜0.001）。

2.2 不同指標診斷顯著肝纖維化的效能比較 經(jīng)過分析VTQ與APRI診斷肝纖維化的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)它們診斷F1期的AUC分別為0.873對0.811，診斷F2期的AUC分別為0.882對0.861，診斷F3期的AUC分別為0.941對0.861，診斷F4期的AUC分別為0.940對0.817，顯示VTQ診斷的AUC均大于APRI。以肝纖維化程度大于F2期為診斷顯著肝纖維化的標準，發(fā)現(xiàn)VTQ診斷的特異度和陽性預(yù)測值均明顯高于VTQ/APRI比值或APRI（表2）。

表1 各組患者臨床資料（n=139，±s）比較

表1 各組患者臨床資料（n=139，±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與 F1組比，②P＜0.05；與 F2 組比，③P＜0.05；與 F3 組比，④P＜0.05

例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）ODRL（mm）VTQ（m/s）APRI健康人 36 33.15±8.08 21.05±3.76 126.61±8.54 1.11±0.14 0.16±0.06肝炎 F1 20 34.02±7.36 21.56±3.54 126.59±8.71 1.29±0.26① 0.23±0.15①F2 29 39.83±7.56①② 21.39±3.81 128.96±9.01 1.35±0.25① 0.30±0.18①F3 19 38.55±9.39② 22.01±3.98 128.88±8.66 1.55±0.24①②③ 0.36±0.34①②③F4 35 44.10±8.89①②④ 21.45±3.22 121.51±8.61①②③④ 1.89±0.39①②③④ 0.45±0.46①②③④

表2 不同方法診斷顯著肝纖維化效能（%）比較

3 討論

肝纖維化主要是指因各種病因?qū)е赂渭毎麚p傷后出現(xiàn)的細胞修復(fù)反應(yīng)，引起肝星狀細胞激活和分泌細胞外基質(zhì)增多或降解減少，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)成分在肝臟過度積累，這個過程是慢性炎性過程，同時患者肝臟可發(fā)生結(jié)締組織的異常增生。目前，病理學(xué)研究認為，引起肝纖維化的病因較多，其中包括病毒性肝炎、長期酗酒、自身免疫性疾病、脂肪性肝病和遺傳代謝性疾病等。隨著肝纖維化病程的進展，最終患者可出現(xiàn)肝硬化，嚴重影響患者身體健康[4-6]。既往文獻報道[7-9]，在肝纖維化的早期，肝纖維化是可逆性的，因此在早期及時進行肝纖維化檢查，做到早診斷，給予及時的防治，對于保障患者身體健康具有重要的意義。目前，臨床診斷肝纖維化的“金標準”仍然是肝活檢，通過取得患者新鮮肝臟組織進行病理學(xué)檢查，其診斷的準確性高，但肝臟活檢仍然具有不可全面推廣之弊端，比如其為有創(chuàng)性、可能存在取樣誤差及發(fā)生并發(fā)癥的風險，肝臟病理學(xué)活檢在一些地方仍無法作為常規(guī)或隨訪檢測手段[10-15]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)診斷技術(shù)迅速進步并快速應(yīng)用于臨床，有些已經(jīng)取得了實際應(yīng)用效果。較多臨床和動物實驗研究表明，采用以血生化指標為基礎(chǔ)的肝纖維化診斷模型結(jié)合影像學(xué)檢查可彌補有創(chuàng)檢查的缺點，提高臨床診斷率[16-20]。但無創(chuàng)診斷技術(shù)仍存在很多缺點，結(jié)果不穩(wěn)定，數(shù)據(jù)差異較大，很難在不同地區(qū)進行比較研究等。

隨著VTQ技術(shù)問世以來，其對肝纖維化無創(chuàng)性診斷的應(yīng)用和發(fā)展較為迅速。本研究通過對不同肝纖維化程度患者進行VTQ檢測和計算患者APRI值，發(fā)現(xiàn)患者VTQ值和APRI值隨肝纖維化程度的升高而增高，且肝纖維化病理學(xué)分期與VTQ呈正相關(guān)，與APRI呈負相關(guān)，該結(jié)果表明在CHB患者病程發(fā)展過程中，肝細胞出現(xiàn)結(jié)構(gòu)變化或細胞變性，在一定程度上與肝組織的彈性程度密切相關(guān)；另一方面，機體同時也會出現(xiàn)血生化反應(yīng)，引起APRI的改變，與有關(guān)研究[16]相似。但血生化指標的變異也較大，很難獲得穩(wěn)定的結(jié)果，也不便于在臨床上的應(yīng)用。VTQ以聲脈沖輻射力技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)出剪切波，通過測量剪切波速度評估肝臟組織硬度，其中量化轉(zhuǎn)變后的速度越快，表明肝臟彈性模量越大[21-24]。我們以肝纖維化程度大于F2為顯著肝纖維化的標準，結(jié)果在本研究中，發(fā)現(xiàn)VTQ診斷F2期以上的肝纖維化的臨界值為1.38 m/s，表示其剪切波速度為1.38 m/s，表明F2期以上的肝纖維化患者其肝臟組織纖維化已經(jīng)較明顯。以兔為研究對象，對其進行VTQ聯(lián)合APRI研究后認為，量化后SWV值在診斷明顯肝纖維化的意義較大，操作省時、易行，可重復(fù)測量，同時其各期 AUG 值均大于 0.8[18，25，26]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)VTQ診斷顯著肝纖維化的特異度和陽性預(yù)測值較高，分別達到了89.28%和92.64%，與報道較為接近。本文在進行測量時發(fā)現(xiàn)VTQ檢測受較多因素的影響。對于不同肝臟厚度、大小者，其檢測的差異性較大，而APRI水平也受機體的影響存在波動性。本研究發(fā)現(xiàn)VTQ聯(lián)合APRI診斷顯著肝纖維化的AUC為0.909，遠遠高于VTQ的0.886，表明生物力學(xué)與生物化學(xué)兩種檢測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在檢測CHB患者肝纖維化程度方面具有顯著優(yōu)勢，且在一定范圍內(nèi)似乎可以彌補單一檢測的不足[27-30]。

綜上所述，應(yīng)用VTQ和APRI診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期有一定的臨床應(yīng)用意義，而VTQ聯(lián)合APRI檢測診斷F2期以上的顯著肝纖維化值得臨床進一步探討。

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