中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組 中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會

酒精性肝病是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范酒精性肝病的診斷與治療，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組及中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果和相關(guān)診療共識的基礎(chǔ)上，對2010年制訂的《酒精性肝病診療指南》進行修訂。本指南中的證據(jù)等級根據(jù)GRADE分級修訂，分為A、B和C3個級別，推薦等級分為1和2兩個級別，見表1。

表1 推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級

本《指南》旨在幫助臨床醫(yī)師對酒精性肝病的診斷與治療作出正確決策，并非強制性標準。臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究不斷發(fā)展，本《指南》將根據(jù)需要不斷更新和完善。

一、流行病學

我國尚缺乏全國性的酒精性肝病流行病學資料，但地區(qū)性的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國飲酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈現(xiàn)上升趨勢。華北地區(qū)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，從20世紀80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%[1]。本世紀初，東北地區(qū)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，嗜酒者比例高達26.98%[2]，部分地區(qū)甚至高達42.76%[3]；南方及中西部省份流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，飲酒人群增至 30.9%～43.4%[1，4-6]。

部分嗜酒者或飲酒過量者會出現(xiàn)乙醇（酒精）相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是乙醇（酒精）所致的最常見的臟器損害。本世紀初，我國部分省份酒精性肝病流行病學調(diào)查資料顯示，酒精性肝病患病率為0.50%～8.55%[2-8]；其中40～49歲人群的酒精性肝病患病率最高，達到10%以上[2-3]。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例不斷上升，從2000年的2.4%上升至2004年的4.3%[9]；酒精性肝硬化占肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%[10-11]。酒精性肝病已成為我國最主要的慢性肝病之一[12]。

二、影響因素

酒精性肝損傷及酒精性肝病的影響因素較多，包括飲酒量、飲酒年限、乙醇（酒精）飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。

根據(jù)流行病學調(diào)查資料，乙醇（酒精）所造成的肝損傷具有閾值效應，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損傷風險[13-14]。然而，飲酒量與肝損傷的量效關(guān)系存在個體差異[14-17]。

乙醇（酒精）飲料品種較多，不同乙醇（酒精）飲料對肝臟所造成的損傷也有差別[18-20]。飲酒方式也是酒精性肝損傷的影響因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷[20]；相比偶爾飲酒和酗酒，每日飲酒更易引起嚴重的酒精性肝損傷[21]。

與男性相比，女性對乙醇（酒精）介導的肝毒性更敏感，表現(xiàn)為更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病[13，22]，也更易發(fā)生嚴重的酒精性肝炎和肝硬化[23]。飲用同等量的乙醇（酒精）飲料，男女血液中乙醇（酒精）水平明顯有差異[24]。

種族[25]、遺傳[26-27]、個體差異[28]也是酒精性肝病的重要影響因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶（ADH）2、ADH3和乙醛脫氫酶（ALDH）2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一[27]。此外，酒精性肝病并非發(fā)生于所有的飲酒者，提示酒精性肝病的易感性存在個體差異[14]。

酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良程度相關(guān)[28]。維生素A缺少或維生素E水平下降，也可加重肝臟損傷[29]。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用[30]。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進展的風險[14]。

肝炎病毒感染與乙醇（酒精）對肝臟損傷起協(xié)同作用[31]，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。

三、臨床診斷標準

1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d[32]。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式=飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。

乙醇（酒精）使用障礙篩查量表（AUDIT）、密西根乙醇（酒精）依賴篩查量表（MAST）、CAGE問卷等量表可以用來篩選乙醇（酒精）濫用和乙醇（酒精）依賴[33-34]。

2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)[32]。

3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽紅素（TBil）、凝血酶原時間（PT）、平均紅細胞容積（MCV）和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）等指標升高。其中AST/ALT＞2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點[32，35-37]，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復正常（但GGT恢復較慢）[38-39]，有助于診斷。

4.肝臟B型超聲、X線計算機斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）或瞬時彈性成像檢查有典型表現(xiàn)[40-49]（見本《指南》影像學診斷部分）。

5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物和中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等[32]。

推薦意見1：酒精性肝病無特異性臨床診斷方法，長期飲酒史的仔細詢問非常重要，符合第1項者，排除其他原因的肝病，同時具有第3、4項者，可診斷為酒精性肝??；符合第1、3、4項，同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。（A1）

符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下。

1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學指標、影像學和組織病理學檢查結(jié)果基本正?；蜉p微異常。

2.酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。

3.酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、凝血機制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。

4.酒精性肝纖維化：臨床癥狀、體征、常規(guī)超聲顯像和CT檢查常無特征性改變。未做肝活組織檢查時，應結(jié)合飲酒史、瞬時彈性成像或MRI、血清纖維化標志物（透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白）、GGT、AST/ALT、AST/血小板比值、膽固醇、載脂蛋白-Al、TBil、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，綜合評估，作出診斷。

5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標、瞬時彈性成像及影像學的改變。

四、影像學診斷[40-49]

1.超聲顯像診斷：具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強，回聲強于腎臟；（2）肝臟遠場回聲逐漸衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。超聲顯像診斷不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜30%的肝細胞脂肪變，且易受設(shè)備和操作者水平的影響。

2.瞬時彈性成像診斷：能通過1次檢測同時得到肝臟硬度和肝臟脂肪變程度2個指標。受控衰減參數(shù)（CAP）測定系統(tǒng)診斷肝臟脂肪變的靈敏度很高，可檢出僅有5%的肝臟脂肪變性，特異性高、穩(wěn)定性好，且CAP診斷不同程度肝臟脂肪變的閾值不受慢性肝病病因的影響[50]。瞬時彈性成像用于酒精性肝病進展期肝纖維化及肝硬化，肝臟硬度（LSM）臨界值分別為12.96 kPa及22.7 kPa[51]。定期瞬時彈性成像監(jiān)測，有利于患者預后評估[52-53]。

3.CT診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但＞0.7者為輕度，肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度，肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

4.MRI診斷：磁共振波譜分析、雙回波同相位和反相位肝臟MRI可以定量評估酒精性肝病肝臟脂肪變程度。磁共振彈性成像（MRE）用來診斷肝纖維化的界值為2.93 kPa，預測的敏感度為98%、特異度為99%。MRE可完整評估肝臟實質(zhì)的病變，且不受肥胖、腹水的影響。MRE對纖維化分期（F2～4）的受試者工作特征曲線下面積（AUROC）接近1。缺點：其他原因如炎癥、脂肪變、血管充血、膽汁淤積、門靜脈高壓等亦可導致肝硬度增加．從而使MRE評估纖維化受到干擾。此外．檢查費用昂貴、設(shè)備要求高等，使MRE的普及程度不及瞬時彈性成像[54-55]。

推薦意見2：超聲是目前最常用的酒精性脂肪肝診斷方法，具有無輻射、無創(chuàng)傷、價格低廉等優(yōu)點，可作為首選；然而超聲無法敏感識別30%以下的肝臟脂肪變，存在操作者和儀器依賴性，不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎。CT可以對肝臟進行整體評估，鑒別肝癌或者局部脂肪沉積，但是CT存在輻射且很難評估肝臟纖維化。MRI尤其是1H磁共振質(zhì)譜成像，可以無創(chuàng)、定量評價肝臟脂肪含量，但是費用昂貴并且需要特殊設(shè)備，限制了其在臨床廣泛應用。（A1）

推薦意見3：肝纖維化是最重要的轉(zhuǎn)歸決定因素，識別和定量評估纖維化是判斷病情、隨訪療效、評估預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在資源有限的情況下，推薦使用AST/血小板比值作為無創(chuàng)肝纖維化初步評估；在設(shè)備且經(jīng)濟條件允許的情況下，推薦瞬時彈性成像或FibroTest作為無創(chuàng)肝纖維化評估的首選檢測。（A1）

推薦意見4：瞬時彈性成像快速、簡單、安全、易學，可廣泛應用。它的主要不足是無法對有腹水及病態(tài)肥胖者進行準確檢測，操作經(jīng)驗不足也會限制其應用。正確解讀瞬時彈性成像結(jié)果需要考慮以下因素：四分位距（IQR）/中位數(shù)（＜30%），血清轉(zhuǎn)氨酶水平（＜5×正常值上限），人體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2，或皮膚到肝包膜距離＞25mm時使用XL探頭，無肝外膽汁淤積，無右心衰或其他原因引起的肝臟淤血，無持續(xù)過量的乙醇（酒精）攝入。（A1）

五、組織病理學診斷[32]

酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學診斷報告應包括肝脂肪變程度（F0～3）、炎癥程度（G0～4）、肝纖維化分級（S0～4）。

（一）單純性脂肪肝

依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為 3 度（F0～3）：F0：＜5%肝細胞脂肪變；F1：≥5%～＜33%肝細胞脂肪變；F2：≥33%～＜66%肝細胞脂肪變；F3：≥66%肝細胞脂肪變。

（二）酒精性肝炎和肝纖維化

酒精性肝炎時肝臟脂肪變程度與單純性脂肪肝一致，分為 3 度（F0～3），依據(jù)炎癥程度分為 4 級（G0～4）：G0：無炎癥；G1：腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2：腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕至中度炎癥；G3：腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥和（或）門管區(qū)周圍炎癥；G4：融合性壞死和（或）橋接壞死。

依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期（S0～4）：S0：無纖維化；S1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周圍纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2：纖維化擴展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3：腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4：肝硬化。

推薦意見5：酒精性肝病的病理學診斷報告需包括肝臟脂肪變程度（F0～3）、炎癥壞死程度（G0～4），以及肝纖維化分級（S0～4）。（C1）

（三）酒精性肝硬化

肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有無界面性肝炎，分為活動性和靜止性。

六、酒精性肝病的治療

（一）評估方法[56-62]

有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分級、PT-膽紅素判別函數(shù)（Maddrey判別函數(shù)）、終末期肝病模型（MELD）積分、Glasgow酒精性肝炎評分（GAHS）、ABIC評分、Lille評分、瞬時彈性成像等。其中Maddrey判別函數(shù)的計算公式為：4.6×PT（s）差值+TBil（mg/dl），得分＞32分表示有很高的 30d病死率。MELD積分＞18分、Glasgow酒精性肝炎評分＞8分、ABIC評分＞9分提示預后不良。重癥酒精性肝炎糖皮質(zhì)激素治療7d時可使用Lille評分評估，評分＞0.45分提示激素無效。

（二）治療

酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度，改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥[63-65]。

1.戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治療措施[66]。戒酒可改善預后及肝損傷的組織學、降低門靜脈壓力、延緩纖維化進程、提高所有階段酒精性肝病患者的生存率。主動戒酒比較困難者可給予巴氯芬口服。乙醇（酒精）依賴者戒酒過程中要及時預防和治療乙醇（酒精）戒斷綜合征（可用安定類鎮(zhèn)靜治療）。

2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，應在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸[67-69]。酒精性肝硬化患者主要補充蛋白質(zhì)熱量的不足，重癥酒精性肝炎患者應考慮夜間加餐（約700kcal/d），以防止肌肉萎縮，增加骨骼肌容量。韋尼克腦病癥狀明顯者及時補充B族維生素。

3.藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎患者28d的生存率[70]，但對90d及半年生存率改善效果不明顯[71]。（2）美他多辛可加速乙醇（酒精）從血清中清除，有助于改善乙醇（酒精）中毒癥狀、乙醇（酒精）依賴以及行為異常[72-74]，從而提高生存率[75-76]。（3）S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和血清生物化學指標[77-79]。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者可防止組織學惡化的趨勢[80-81]。甘草酸制劑、水飛薊素類和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生物化學指標[80，82-84]。雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損傷[85-86]。但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應。（4）酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理學改變，故應重視抗肝纖維化治療。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應根據(jù)循證醫(yī)學原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進行大樣本、隨機，雙盲臨床試驗，并重視肝組織學檢查結(jié)果，以客觀評估其療效和安全性。（5）積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（例如食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎，肝性腦病和肝細胞肝癌等）[66]。（6）嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6個月，并且無其他臟器的嚴重酒精性損害[87-88]。

推薦意見6：酒精性肝病的治療戒酒是最基本的措施，營養(yǎng)支持非常重要。是否需要藥物干預、用哪些藥物干預需根據(jù)患者病情，采取個體化治療。（A1）

推薦意見7：戒酒后肝臟炎癥、纖維化可仍然存在。若證實肝臟有炎癥和肝纖維化分期≥F2的患者應接受藥物治療。抗炎、保肝藥物動物實驗證實有效，但仍缺乏大樣本嚴格的臨床試驗資料，至今尚缺乏療效確切且可被推薦用于酒精性肝炎的治療藥物。（B1）

推薦意見8：酒精性肝硬化患者需積極防治并發(fā)癥，在戒酒3～6個月后可考慮肝臟移植治療終末期肝病。（B1）

參加本指南撰寫和討論的專家名單：

（排名不分先后，按姓氏筆畫排序）

王 華 王炳元 牛俊奇 厲有名 朱月永 莊 輝

孫 超 何方平 鄒正升 陸倫根 范建高 宓余強

趙景民 南月敏 鐘碧慧 段鐘平 袁平戈 徐可樹

徐有青 徐承富 展玉濤 韓 濤 程明亮 魯曉嵐

虞朝輝 魏 來

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