樓奇峰，張?bào)泺P，馬文聰，沈絢麗，蔣禎，江鷹

（浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第一醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室，浙江 杭州 310006）

隨著越來越多存在胃腸改道手術(shù)史的患者因膽道結(jié)石、腫瘤復(fù)發(fā)和膽腸吻合口狹窄等原因繼發(fā)膽管炎、黃疸、膽道梗阻需行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療，而胃腸改道術(shù)后造成的解剖結(jié)構(gòu)變化，采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）、腹腔鏡輔助下ERCP或再次開腹手術(shù)等方式因其創(chuàng)傷較大，以致患者接受度較低?，F(xiàn)在，利用單/雙氣囊小腸鏡輔助下的ERCP獲得了越來越高的成功率，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低，已成為臨床的主要治療方法之一[1-3]。

胃腸重建術(shù)后患者進(jìn)行單/雙氣囊小腸鏡輔助下ERCP操作時(shí)，由于消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，術(shù)者需要花費(fèi)較多的時(shí)間和精力在判斷正確的內(nèi)鏡進(jìn)鏡方向，且操作時(shí)會(huì)重復(fù)進(jìn)鏡尤其是對(duì)于輸入袢呈銳角吻合的患者，這樣容易使腸腔積氣，加重輸入袢扭曲，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)失敗或出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]。筆者對(duì)進(jìn)鏡至吻合口后的胃腸重建術(shù)后患者，根據(jù)不同腔道的腸袢采用不同的標(biāo)識(shí)方法，來提高小腸鏡到達(dá)輸入袢的乳頭或者Roux-en-Y膽道吻合部位的成功率以及減少手術(shù)操作時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意，2015年6月-2017年5月對(duì)本院消化內(nèi)科36例胃腸改道術(shù)后并發(fā)膽管炎、黃疸需行ERCP治療的患者施行了單氣囊小腸鏡輔助下ERCP治療。其中，男18例，女18例，年齡50～77歲，平均61.3歲。36例患者按入院時(shí)間隨機(jī)分為3組，A組、B組和C組，每組12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙、中樞神經(jīng)精神疾病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者。每組患者性別比、年齡及原發(fā)病種類等臨床資料方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 設(shè)備及器械

日本Olympus公司XSIF-Q260Y單氣囊小腸鏡，ST-SBI小腸鏡氣囊外套管（長1 400 mm），XMAJ-1725氣囊控制泵；杭州安瑞公司特制加長柱狀氣囊（長2 500 mm），特制加長針狀刀（長2 300 mm），特制加長網(wǎng)籃（長2 500 mm）。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前簽署知情同意書，禁食8 h。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，在麻醉科輔助下給予丙泊酚靜脈注射麻醉，術(shù)中持續(xù)吸氧，并密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。單氣囊小腸鏡進(jìn)鏡過程：小腸鏡連同氣囊外套管一起插鏡至吻合口處，然后通過觀察各個(gè)腸袢的吻合角度、腸液性狀和顏色、X線透視下定位內(nèi)鏡走行，A組用鈦夾標(biāo)記已檢查腸袢的方法確認(rèn)輸入袢、B組用亞甲藍(lán)標(biāo)記已檢查腸袢的方法確認(rèn)輸入袢、C組為對(duì)照組。3組均通過反復(fù)充盈、釋放氣囊及調(diào)整角度鈕，推進(jìn)、后拉鏡身及氣囊，以逐步短縮輸入袢腸段，直至到達(dá)十二指腸乳頭或膽腸吻合部。ERCP過程：筆者采用加長型的針狀刀進(jìn)行膽管插管，對(duì)于反復(fù)插管未能成功且保留原始乳頭的患者選用針狀刀切開，膽管插管成功后根據(jù)患者不同的情況采用柱狀氣囊擴(kuò)張?jiān)既轭^后行網(wǎng)籃取石、置入鼻膽引流管或置入膽道塑料內(nèi)支架等治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)操作時(shí)間（記錄手術(shù)開始時(shí)間、到達(dá)輸入袢的乳頭或者Roux-en-Y膽道吻合部位時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選擇配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)、組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，并檢驗(yàn)方差齊性，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)操作時(shí)間A組為42.17 min，C組為59.83 min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A組與B組，及B組和C組，兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率，3組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組手術(shù)操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率情況比較Table 2 Comparison of operation time，complication rate and operation successful rate among the three groups

3 討論

小腸鏡鏡身的長度、柔韌性與偏長迂曲的小腸相符合，利用“推”和“拉”的技術(shù)可使小腸鏡進(jìn)入小腸深部做檢查或治療，同樣可采用小腸鏡到達(dá)胃腸道重建術(shù)后的乳頭部或者胰膽吻合部，然后進(jìn)行ERCP操作，目前國內(nèi)外采用單/雙氣囊小腸鏡輔助下的ERCP已獲得了越來越高的成功率[7-8]。因此，對(duì)于胃腸道重建術(shù)后患者，因膽道結(jié)石、腫瘤復(fù)發(fā)、膽腸吻合口狹窄等原因繼發(fā)膽管炎、黃疸、膽道梗阻需行ERCP治療時(shí)，采用單/雙氣囊小腸鏡輔助下的ERCP已成為臨床的主要治療方法之一。

小腸鏡進(jìn)鏡至吻合口后，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察各個(gè)腸袢的走行及吻合角度，對(duì)于胃腸重建術(shù)后患者進(jìn)行ERCP操作時(shí)，首要難點(diǎn)就是重建后的消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變[9-10]，為了避免操作時(shí)花費(fèi)較多的時(shí)間和精力去判斷正確的小腸鏡進(jìn)鏡的方向，術(shù)者必須了解患者既往手術(shù)史和術(shù)后的胃腸解剖，通常輸入袢多位于胃體后壁小彎側(cè)且與殘胃呈銳角吻合，腸腔內(nèi)可見較多膽汁樣的液體及泡沫積聚。但在臨床操作中，個(gè)體差異性很大，有的胃腸重建術(shù)后患者內(nèi)鏡下可見2個(gè)以上腸袢，而且輸入袢呈銳角吻合，內(nèi)鏡視野下雖然是往輸入袢進(jìn)鏡，操作時(shí)卻容易進(jìn)入到輸出袢，導(dǎo)致越進(jìn)鏡離目標(biāo)卻越遠(yuǎn)，這樣重復(fù)進(jìn)鏡非常浪費(fèi)操作時(shí)間和術(shù)者的精力。因此，對(duì)吻合口后腸袢的標(biāo)識(shí)非常重要，不但可以避免重復(fù)進(jìn)鏡，減少操作時(shí)間，而且可以避免因過度充氣引起的并發(fā)癥。一般腸袢標(biāo)識(shí)在越過吻合口5～10 cm，一旦看到標(biāo)識(shí)就應(yīng)該停止進(jìn)鏡而選擇另外的腔道。本研究中，筆者用鈦夾標(biāo)記法與對(duì)照組相比在手術(shù)操作時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

對(duì)腸袢做標(biāo)識(shí)的目的是對(duì)于吻合口后的不同的腔道，筆者能快速、準(zhǔn)確判斷是否重復(fù)進(jìn)鏡，尤其是對(duì)于輸入袢呈銳角吻合（操作時(shí)往往會(huì)進(jìn)入到輸出袢）。本研究采用亞甲藍(lán)黏膜下注射標(biāo)識(shí)和鈦夾標(biāo)識(shí)與對(duì)照組進(jìn)行比較，可以看出用亞甲藍(lán)黏膜下注射和對(duì)照組在手術(shù)操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是在注入亞甲藍(lán)時(shí)，沒有控制好注射的力度和注入亞甲藍(lán)的量，腸腔內(nèi)注入了亞甲藍(lán)，隨著小腸鏡充氣和吸引會(huì)導(dǎo)致各個(gè)腸腔都會(huì)有亞甲藍(lán)，失去了標(biāo)識(shí)的意義，而且會(huì)影響內(nèi)鏡視野。另外，亞甲藍(lán)的濃度不易過淡，長時(shí)間操作后會(huì)被腸道黏膜吸收而不易區(qū)分，本研究因而采用亞甲藍(lán)原液。使用鈦夾做標(biāo)識(shí)不但內(nèi)鏡下可以觀察到，而且鈦夾在X線透視輔助下可以觀察到小腸鏡的走行是否指向肝門部，亦有助于輸入袢的確認(rèn)。由于小腸鏡長度和進(jìn)鏡時(shí)的彎度，鈦夾不易通過小腸鏡的工作通道，使用鈦夾時(shí)去應(yīng)除其外套管，往小腸鏡的工作通道注入5 ml石蠟油，這樣可以避免由于小腸鏡進(jìn)鏡時(shí)的彎度而導(dǎo)致鈦夾不易出工作通道或鈦夾的損壞。

到達(dá)乳頭或者膽胰管吻合部位，接下來的插管又是一難點(diǎn)[11]，小腸鏡進(jìn)入輸入袢到達(dá)乳頭部，內(nèi)鏡下看到的是結(jié)構(gòu)倒置的乳頭，這與平時(shí)手術(shù)操作的方向相反，而且小腸鏡沒有抬鉗器，加大了操作的難度。小腸鏡是直視鏡，操作時(shí)內(nèi)鏡前端與腸道黏膜距離過小導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野不清晰和操作空間不足。筆者把內(nèi)鏡透明帽置予小腸鏡前端，內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間就可以保持一定距離，能夠保證清晰的視野和足夠的空間，同時(shí)給內(nèi)鏡一個(gè)支點(diǎn)，有利于內(nèi)鏡前端的固定，便于進(jìn)行內(nèi)鏡下操作，使操作視野更加清晰[12]。操作時(shí)應(yīng)選擇帶有側(cè)孔的透明帽，因?yàn)槭改c壁薄，固有肌層也很疏松，腸袢往往成銳角，將前端透明帽緊貼在狹窄管腔的黏膜下層注氣，空氣逸散的空間很小，容易發(fā)生創(chuàng)面黏膜或黏膜下氣腫。

綜上所述，在單氣囊小腸鏡的插鏡過程中，操作者應(yīng)注意內(nèi)鏡勾拉角度及氣囊阻力大小，謹(jǐn)防腸系膜撕裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如果輸入袢呈銳角吻合角度過大，出現(xiàn)腸腔張力明顯，建議停止手術(shù)操作，即使進(jìn)入了輸入袢也可能出現(xiàn)腸系膜撕裂、穿孔，本組研究中就有1例患者出現(xiàn)穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥。

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