陳正彥，劉君穎，張然，蔣舉峰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000）

急性非靜脈曲張性上消化道大出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是消化科常見(jiàn)急重癥之一，患者出血發(fā)生在屈氏韌帶以上消化道[1]；該病早期進(jìn)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量出血，如未及時(shí)進(jìn)行治療則會(huì)出現(xiàn)失血性休克及死亡，風(fēng)險(xiǎn)居高不下，部分人群可達(dá)8.0%～12.0%，嚴(yán)重威脅生命安全[2]。目前對(duì)于ANVUGIB患者臨床首選內(nèi)鏡下止血+抑酸劑方案，可早期控制出血量，在一定程度上控制病情進(jìn)展，但部分患者在術(shù)后給予常規(guī)劑量抑酸劑應(yīng)用后仍無(wú)法降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期預(yù)后改善效果欠佳[3]；部分研究認(rèn)為增加質(zhì)子泵抑制劑為代表的抑酸藥物用量可提高止血效果，降低失血性休克和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]；但對(duì)于強(qiáng)化抑酸方案能否增加患者臨床收益尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。本文旨在探討強(qiáng)化抑酸方案對(duì)行內(nèi)鏡止血術(shù)老年ANVUGIB患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)、再出血率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，為臨床治療提供相關(guān)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取我院2015年6月-2017年6月收治的行內(nèi)鏡止血術(shù)老年ANVUGIB患者共150例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各75例。對(duì)照組患者中，男41例，女34例，年齡66～83歲，平均（69.30±4.98）歲，根據(jù)導(dǎo)致出血原因劃分，胃潰瘍32例，十二指腸球部潰瘍28例，胃黏膜糜爛10例，急性胃炎4例，胃癌1例，根據(jù)Forrest標(biāo)準(zhǔn)劃分[5]，Ⅰb級(jí)27例，Ⅱa級(jí)43例，Ⅱb級(jí)5例。觀察組患者中，男45例，女30例，年齡65～85歲，平均（69.57±5.05）歲，根據(jù)導(dǎo)致出血原因劃分，胃潰瘍34例，十二指腸球部潰瘍27例，胃黏膜糜爛8例，急性胃炎4例，胃癌2例，根據(jù)Forrest標(biāo)準(zhǔn)劃分[5]，Ⅰb級(jí)29例，Ⅱa級(jí)42例，Ⅱb級(jí)4例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)》ANVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②Forrest分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；③年齡65～85歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)輸血后收縮壓仍＜80 mmHg；②外傷、肝膽系統(tǒng)疾病及食管-胃底靜脈曲張破裂；③手術(shù)禁忌證；④凝血功能障礙；⑤心腦肝腎功能障礙；⑥精神系統(tǒng)疾??；⑦研究藥物過(guò)敏。

1.2 治療方法

入選患者均行內(nèi)鏡下止血術(shù)，內(nèi)鏡采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)CV-260SL型，而注射器采用NM-300A型；術(shù)者將腔鏡置入后明確出血位置，向出血區(qū)域噴灑去甲腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022048，規(guī)格2 ml∶10 mg]生理鹽水溶液，濃度8 mg/L；其中因潰瘍導(dǎo)致出血者再于病灶周圍黏膜下層注射1∶10 000腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054，規(guī)格1 ml∶1 mg）+2%利多卡因（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021148，規(guī)格20 ml∶0.4 g）+10%氯化鈉混合液，混合比例為8∶1∶1，病變區(qū)域周圍選擇5或6點(diǎn)，每點(diǎn)注射1或2 ml，注射總量不應(yīng)超過(guò)10 ml；對(duì)于因胃部惡性腫瘤或黏膜糜爛導(dǎo)致出血者，可行電凝止血；對(duì)于胃黏膜下動(dòng)脈破裂導(dǎo)致出血者，則行鈦夾夾閉止血；待確認(rèn)活動(dòng)性出血停止后退出內(nèi)鏡完成手術(shù)；對(duì)照組患者給予常規(guī)劑量泮托拉唑（海南中化聯(lián)合制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066256，規(guī)格40 mg）輔助治療，每次將泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，1次/d靜脈滴注；觀察組患者則給予強(qiáng)化劑量泮托拉唑（生產(chǎn)廠家、國(guó)藥準(zhǔn)字及規(guī)格同對(duì)照組）輔助治療，即首次將泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注完畢后改為靜脈泵注，泵注速度設(shè)置為8 mg/h；兩組患者治療時(shí)間均為3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平，包括嘔血和黑便消失時(shí)間、止血時(shí)間、總輸血量及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；②記錄患者再出血和中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)，計(jì)算百分比；其中再出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為活動(dòng)性出血停止后再次出現(xiàn)出血[6]；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括紅細(xì)胞比容（packed cell volume，PCV） 和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，觀察時(shí)間點(diǎn)為治療后24和72 h；④記錄患者治療過(guò)程中頭暈、惡心及便秘發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①顯效，治療后24～48 h活動(dòng)性出血停止；②有效，治療后49～72 h活動(dòng)性出血停止；③無(wú)效，治療后72 h仍可見(jiàn)活動(dòng)性出血[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率為100.00%，對(duì)照組治療總有效率為85.33%，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

觀察組的嘔血消失時(shí)間為（1.08±0.30）d、黑便消失時(shí)間為（3.13±0.77）d、止血時(shí)間為（1.67±0.47）h、總輸血量為（435.84±89.63）ml、住院時(shí)間為（7.60±1.08）d，對(duì)照組的嘔血消失時(shí)間為（3.56±0.92）d、黑便消失時(shí)間為（5.59±1.20）d、止血時(shí)間為（3.32±0.70）h、總輸血量為（760.89±132.66）ml、住院時(shí)間為（10.36±1.51）d，觀察組患者嘔血和黑便消失時(shí)間、止血時(shí)間、總輸血量及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related clinical parameters between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related clinical parameters between the two groups （±s）

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2.3 兩組患者再出血率和中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較

觀察組再出血率為1.33%，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)者，對(duì)照組再出血率為12.00%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為9.33%，觀察組患者再出血率和中轉(zhuǎn)手術(shù)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者再出血率和中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較 例（%）Table 3 Comparison of re-bleeding rate and conversion to open surgery rate between the two groups n（%）

2.4 兩組患者治療后24和72 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

觀察組患者治療后24和72 h的PCV為（0.43±0.08）%和（0.57±0.14）%，BUN為（22.50±4.07）和（10.85±2.43）mg/dl，對(duì)照組患者治療后24和72 h的PCV為（0.35±0.06）%和（0.38±0.10）%，BUN為（25.25±4.82）和（15.43±3.19）mg/dl，觀察組患者治療后24和72 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)頭暈2例，惡心3例，便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%，對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1例，惡心2例，便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.33%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.77，P=0.849）。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者治療后24和72 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of laboratory indexes in 24 h and 72 h after treatment between the two groups （±s）

表4 兩組患者治療后24和72 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of laboratory indexes in 24 h and 72 h after treatment between the two groups （±s）

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表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the adverse reaction incidence between the two groups

3 討論

ANVUGIB是指發(fā)生于食管、賁門(mén)、胃、十二指腸及胰膽管等消化道的出血性疾?。涣餍胁W(xué)報(bào)道顯示，全球范圍ANVUGIB發(fā)生率約為萬(wàn)分之5～15，是目前消化系統(tǒng)主要急重癥之一[7]。ANVUGIB患者主要臨床癥狀包括嘔血和黑便，如未有效控制可進(jìn)展出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、休克甚至死亡[8]。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步及術(shù)者操作熟練度逐漸提高，內(nèi)鏡下止血+抑酸劑方案被多個(gè)臨床診療指南推薦為ANVUGIB臨床首選方案，尤其適用于老年或合并多種慢性疾病者[9]；其中抑酸藥物主要采用質(zhì)子泵抑制劑，其用于ANVUGIB治療具有止血效果良好、作用迅速及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[10]。ANVUGIB發(fā)生已被證實(shí)與消化道潰瘍和急性胃黏膜糜爛出血病情進(jìn)展關(guān)系密切；而質(zhì)子泵抑制劑主要止血機(jī)制為選擇性拮抗H+-K+-ATP酶活性，降低胃酸分泌量和胃蛋白酶活性，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，降低出血概率及減少后續(xù)出血量等作用[11]。

已有基礎(chǔ)及臨床研究提示，上消化道出血患者行質(zhì)子泵抑制劑治療后止血效果與血藥濃度呈正相關(guān)，即在其他措施不變情況下，血液濃度越高則止血效果更佳[12]；而能否通過(guò)提高質(zhì)子泵抑制劑血藥濃度改善ANVUGIB患者遠(yuǎn)期預(yù)后尚無(wú)明確定論。目前針對(duì)ANVUGIB患者常用的質(zhì)子泵抑制劑包括埃索美拉唑、蘭索拉唑及泮托拉唑等；其中埃索美拉唑和蘭索拉唑均屬于原研藥，盡管可有效控制消化道出血，但療效-成本價(jià)值不佳，相當(dāng)一部分患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重而難以承受[13]；已有臨床研究提示，泮托拉唑較埃索美拉唑和蘭索拉唑具有明顯療效-成本優(yōu)勢(shì)；同時(shí)其與0.9%氯化鈉溶液或5.0%葡萄糖溶液稀釋后藥效維持時(shí)間可達(dá)4～6 h，這亦為靜脈泵注提供理論依據(jù)[14]。

本研究中，觀察組患者治療總有效率、嘔血和黑便消失時(shí)間、止血時(shí)間、總輸血量及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后24和72 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明強(qiáng)化抑酸方案輔助應(yīng)用于ANVUGIB患者在加快止血速率，控制圍手術(shù)期出血量及預(yù)防再次出血方面具有優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡下止血治療ANVUGIB主要采用局部加熱、機(jī)械夾閉及藥物方式進(jìn)行止血，盡管能在短期內(nèi)控制出血，但術(shù)后因胃酸侵蝕及刺激，易導(dǎo)致創(chuàng)面痂皮脫落而發(fā)生再次出血，嚴(yán)重影響近遠(yuǎn)期療效[15]；質(zhì)子泵抑制劑常規(guī)劑量應(yīng)用后個(gè)體差異較大，部分患者術(shù)后胃酸分泌抑制效果欠佳，而通過(guò)質(zhì)子泵抑制劑術(shù)后持續(xù)泵注一方面可提高胃酸分泌和胃蛋白酶活性抑制效果，另一方面還能夠延長(zhǎng)有效血藥濃度維持時(shí)間，這可能是該方案具有更佳術(shù)后止血效果的關(guān)鍵機(jī)制所在[16]。而觀察組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示老年ANVUGIB患者增加泮托拉唑用量后因早出血風(fēng)險(xiǎn)降低，故有助于避免中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生，改善遠(yuǎn)期療效。此外兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則說(shuō)明強(qiáng)化抑酸方案用于行內(nèi)鏡止血術(shù)老年ANVUGIB患者治療安全性值得認(rèn)可。

綜上所述，強(qiáng)化抑酸方案用于行內(nèi)鏡止血術(shù)老年ANVUGIB患者可有效實(shí)現(xiàn)早期止血，緩解癥狀體征，減少圍手術(shù)期失血量，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)，并有助于改善PCV和BUN水平。

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