李麗瓊 江程澄

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

克雷伯桿菌肺炎屬于獲得性肺炎，以咳痰、咯嗽、胸痛和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率逐年增加，預(yù)后較差，死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療克雷伯桿菌肺炎多以抗感染和化痰治療為主，但治療時間較長，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，限制臨床治療效果［2］。研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病成效顯著，不僅能針對本病痰熱壅肺的基本病機(jī)，施以清肺化痰止咳之治法，還能明顯降低抗生素的耐藥性，從而改善患者臟腑功能，緩解臨床癥狀，縮短住院天數(shù)，療效確切［3］。本研究觀察了清金化痰湯與左氧氟沙星聯(lián)合治療對克雷伯桿菌肺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù) （WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及免疫功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中痰熱壅肺證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床表現(xiàn)和痰液培養(yǎng)確診為克雷伯桿菌肺炎者；年齡18～75歲者；無危及生命安全的其他急性疾病和嚴(yán)重不良反應(yīng)者；自愿簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者；合并嚴(yán)重慢性支氣管炎、哮喘等肺部基礎(chǔ)疾病者；合并抑郁、躁狂等精神異常者；合并血液系統(tǒng)、心、肝、腎、腦原發(fā)性疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；正接受其他藥物臨床治療者；妊娠及哺乳期婦女；對本研究所用藥物過敏或過敏體質(zhì)者；治療依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2014年12月至2016年12月筆者所在醫(yī)院診治的克雷伯桿菌肺炎患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為研究組和對照組各58例。研究組男性32例，女性26例；年齡22～74歲，平均（48.32±7.04）歲；病程 1～9 d，平均（3.75±0.63） d；體溫37～39 ℃，平均（38.16±0.42）℃。 對照組男性 35例，女性 23 例；年齡 21～75 歲，平均（47.67±6.88）歲；病程 1～8 d，平均（3.69±0.57） d；體溫 37～39 ℃，平均（38.21±0.45）℃。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)治療：兩組均給予機(jī)械通氣、抗感染、吸痰、維持水/電解質(zhì)平衡和血流動力學(xué)穩(wěn)定等常規(guī)對癥支持治療。2）對照組應(yīng)用左氧氟沙星治療［6］，靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液 （北京第一三共制藥有限公司，批號：18010901），每次 100 mL，每日 1次，持續(xù)治療2周。3）研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用清金化痰湯：浙貝母15 g，魚腥草30 g，麥冬 15 g，知母 15 g，苦杏仁 9 g，桑白皮 15 g，橘紅 9 g，淡竹茹 15 g，瓜蔞仁 12 g，茯苓 12 g，黃芩 12 g，桔梗 6 g，山梔子12 g，甘草3 g。每日1劑，常規(guī)水煎煮取汁400 mL，分2次早晚服用，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后臨床療效，記錄兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、主要癥狀緩解時間和住院時間，檢測兩組治療前后WBC和CRP水平以及免疫功能變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。中醫(yī)癥狀積分依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］，記錄兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分，包括咯痰、咳嗽、胸痛、喘息氣粗、發(fā)熱、啰音和二便癥狀，按照無計(jì)0分、輕計(jì)1分、中計(jì)2分、重計(jì)3分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記分，舌脈不記分。主要癥狀緩解時間和住院時間記錄兩組咳嗽、氣喘、喘鳴音、肺部啰音主要癥狀緩解時間和住院時間。兩組治療前后抽取4 mL清晨空腹靜脈血，分成2份，其中1份應(yīng)用全自動血液分析儀記錄WBC，另外1份先室溫靜置，再離心分離出血清樣本，應(yīng)用放射免疫法檢測血清CRP水平。應(yīng)用免疫散射比濁法檢測同期免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］，比較兩組治療后臨床療效。治愈：臨床癥狀和陽性體征完全消失，胸部X線檢查顯示肺部炎癥已完全吸收，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，胸部X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，肺部濕啰音明顯減少，血常規(guī)指標(biāo)基本正常。有效：臨床癥狀和體征有所減輕，胸部X線檢查顯示肺部炎癥部分吸收，血常規(guī)指標(biāo)明顯改善。無效：臨床癥狀和體征、胸部X線檢查以及血常規(guī)指標(biāo)均無明顯改善，甚至加重。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)或組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組主要癥狀緩解時間和住院時間比較 見表2。研究組咳嗽、氣喘、喘鳴音、肺部啰音主要癥狀緩解時間和住院時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組主要癥狀緩解時間和住院時間比較（d，±s）

表2 兩組主要癥狀緩解時間和住院時間比較（d，±s）

組 別 n 喘鳴音 肺部啰音 住院時間研究組 5 8 3.2 5±0.6 4△ 4.3 8±0.7 2△ 7.4 9±1.1 3△對照組 5 8 5.5 8±1.0 6 5.7 6±0.9 5 1 0.6 4±1.8 7咳嗽 氣喘2.0 9±0.4 1△ 3.4 7±0.6 9△3.5 6±0.6 3 8.1 9±1.2 0

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后研究組 5 8 1 6.0 4±2.4 2 4.7 3±0.5 1*△對照組 5 8 1 5.8 2±2.3 4 8.2 6±1.1 9*

2.4 兩組治療前后WBC和CRP水平比較 見表4。治療后，兩組WBC和CRP水平均較治療前降低（均P＜0.05），且研究組均低于對照組（均 P＜0.05）。

表4 兩組治療前后WBC和CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC和CRP水平比較（±s）

組 別 時 間 W B C（×1 0 9/L） C R P（m g/L）研究組 治療前 1 4.0 5±1.4 2 1 2 0.3 1±1 9.2 0（n＝5 8） 治療后 8.8 4±0.7 5*△ 3 6.4 8±7.6 6*△對照組 治療前 1 3.8 9±1.3 8 1 1 8.8 2±1 8.7 4（n＝5 8） 治療后 1 1.2 8±0.9 6* 5 1.9 3±1 2.8 1*

2.5 兩組免疫功能指標(biāo)比較 見表5。治療后，兩組IgA、IgG和IgM水平較治療前降低（P＜0.05），且研究組均低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（g/L，±s）

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別 時間 I g M I g A I g G研究組 治療前 1.8 6±0.3 7（n＝5 8） 治療后 1.2 1±0.2 0*△對照組 治療前 1.9 3±0.3 8 1.8 9±0.3 4 1 4.0 5±1.9 4 1.1 3±0.1 9*△ 8.6 9±0.8 3*△1.8 5±0.3 2 1 3.9 0±1.8 6（n＝5 8） 治療后 1.4 3±0.2 6*1.4 2±0.2 6* 9.8 7±1.2 4*

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組均未發(fā)生嘔吐、皮疹、腹瀉、肝腎損害等明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

克雷伯桿菌肺炎多因致病菌通過鄰近部位感染、空氣吸入及血行播散等多途徑侵入下呼吸道，致肺毛細(xì)血管充血與水腫，發(fā)生纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤而引發(fā)。本病可致嚴(yán)重感染和缺氧，致機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重免疫反應(yīng)，分泌釋放大量炎癥介質(zhì)，出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，甚至死亡［8-10］。CRP是機(jī)體受到感染和炎癥創(chuàng)傷時由肝臟和上皮細(xì)胞合成的急性期蛋白，臨床常用來評估克雷伯桿菌肺炎患者炎癥程度和病情變化［11］。病原微生物侵入人體后，IgA、IgG和IgM特異性結(jié)合相應(yīng)抗原而發(fā)揮免疫效應(yīng)，但亦可致機(jī)體免疫損傷而加重病情［12］。左氧氟沙星是新型氟喹諾酮類抗菌藥物，其對革蘭陰性桿菌效果約是氧氟沙星的2倍［13］。

本病可歸屬中醫(yī)學(xué) “風(fēng)溫”“咳嗽”“肺熱病”等范疇，《素問·經(jīng)脈別論》篇云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四步，五經(jīng)并行”，指出飲食與脾胃、肺密切相關(guān)。本病多因外邪（風(fēng)熱病邪）和內(nèi)傷（肺虛衛(wèi)外不固），致臟腑病變受損，水液、氣機(jī)輸布運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于肺，久則化熱，致痰熱互結(jié)，氣道受阻，出現(xiàn)咳嗽［14-15］。以痰熱壅肺證最為常見，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，治療多以清肺化痰止咳為治則［16］。

本研究方中黃芩清熱燥濕、瀉火解毒為君；知母清熱瀉火、滋陰潤燥，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，瓜蔞仁清熱化痰、寬胸散結(jié)，山梔子清熱涼血，共為臣藥；浙貝母清熱止咳化痰、解毒散結(jié)消癰，杏仁降氣平喘，麥冬潤肺止咳，魚腥草清熱解毒消癰，苦橘紅燥濕化痰，淡竹茹清熱化痰，茯苓健脾利水滲濕，桔梗宣肺利咽祛痰，合為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱潤肺、化痰止咳之功［17］。研究表明黃芩、魚腥草、桑白皮等具有良好抗炎、抗細(xì)菌病毒和解熱作用，還可抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)［18］；茯苓可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞免疫功能；瓜蔞煎劑可減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，減少痰液分泌量，裂解痰液中黏蛋白，降低痰液黏稠度，使其便于咯出［19］。本研究結(jié)果表明清金化痰湯與左氧氟沙星聯(lián)合治療克雷伯桿菌肺炎安全有效，可縮短主要癥狀緩解時間和住院時間，降低中醫(yī)癥狀積分，降低WBC和CRP水平，改善免疫功能。

本研究針對本病痰熱壅肺的病機(jī)，治以清熱潤肺、化痰止咳，應(yīng)用清金化痰湯聯(lián)合左氧氟沙星治療，結(jié)果表明其可降低患者WBC和CRP水平，改善免疫功能和主要癥狀，縮短住院時間，降低中醫(yī)癥狀積分，療效顯著，充分體現(xiàn)中醫(yī)標(biāo)本兼治及多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)等特色。但本研究因樣本量小、時間有限等，對作用機(jī)制、遠(yuǎn)期療效等研究不足，有待進(jìn)一步完善研究。

［1］ 成海娟，張毅，龐鵬飛，等.576株老年患者感染肺炎克雷伯桿菌的臨床特征及藥敏性研究［J］.實(shí)用藥物與臨床，2016，19（1）：92-95.

［2］ 黃建軍，江文輝，童志杰，等.頭孢哌酮/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦治療兒童肺炎克雷伯菌肺炎的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（s2）：187-189.

［3］ 于大興，齊文升.中醫(yī)治療重癥肺炎研究進(jìn)展［J］.河南中醫(yī)，2015，35（7）：1712-1714.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，39（6）：651-655.

［5］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：235.

［6］ 郁繼誠，張菁，曹國英，等.中國健康受試者左氧氟沙星片單劑及多劑藥代動力學(xué)研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35（23）：2516-2520.

［7］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：66.

［8］ Ito R，Shindo Y，Kobayashi D，et al.Molecular epidemiological characteristics of klebsiella pneumoniae associated with bacteremia among patients with pneumonia［J］.J Clin Microbiol，2015，53（3）：879-886.

［9］ 程超，李玖軍，張智潔.兒童多重耐藥肺炎克雷伯桿菌膿毒癥感染的危險因素分析［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2015，17（9）：932-936.

［10］張能華.降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在肺炎患者中的臨床應(yīng)用價值［J］.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2016，26（19）：2796-2798.

［11］ Alcoba G，Keitel K，Maspoli V，et al.A three-step diagnosis of pediatric pneumonia at the emergency department using clinical predictors， C-reactive protein， and pneumococcal PCR［J］.Eur J Pediatr，2017，176（6）：1-10.

［12］何曉蘊(yùn)，侯一軍，秦芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療對老年社區(qū)獲得性肺炎患者免疫功能的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（12）：1670-1672.

［13］ Zaytsev A，Makarevich A.Cost-effectiveness analysis of highdose levofloxacin therapy of patients with community-acquiredpneumonia［J］.ValueHealth，2014，17（7）：A596-A596.

［14］艾軍，汪受傳，戴銘，等.中醫(yī)藥治療病毒性肺炎熱與痰證候關(guān)聯(lián)動態(tài)療效評價簡［J］.世界中醫(yī)藥，2016，11（9）：1667-1669.

［15］蘇慶珠，孫興華，楊艷華，等.中西醫(yī)結(jié)合治療社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證臨床研究［J］.中醫(yī)學(xué)報，2016，31（12）：1855-1858.

［16］鄒外龍，劉仲楠，周紹文.清肺定喘瀉熱法對呼吸機(jī)相關(guān)性重癥肺炎（痰熱壅肺型）肺功能、中醫(yī)證候積分和炎癥因子的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（9）：1809-1811.

［17］劉克琴，沈建平，倪海濱，等.抗生素序貫清金化痰湯聯(lián)合治療重癥肺炎患者的療效評價［J］.中醫(yī)臨床研究，2015，7（4）：22-24.

［18］王雅芳，李婷，唐正海，等.中藥黃芩的化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（1）：206-211.

［19］萬麗娟，盧金清，許俊潔，等.瓜蔞子化學(xué)成分和藥理作用的研究進(jìn)展［J］.中國藥房，2015，26（31）：4440-4443.