鄧世芳 陳 威 卞 偉 蔣紅玉

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

近年來隨著人們生活方式的改變，2型糖尿病的發(fā)病率不斷上升，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生率也同時升高，其中腦梗死是常見的并發(fā)癥及主要致死原因之一。動脈粥樣硬化是2型糖尿病并發(fā)腦梗死的病理基礎(chǔ)［1］。國內(nèi)外的許多研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)脂素與缺氧、內(nèi)皮功能紊亂、血管增生和炎癥等密切相關(guān)，它通過糖脂代謝、胰島素抵抗、炎癥及免疫調(diào)節(jié)等多種機制參與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，內(nèi)脂素有可能成為治療2型糖尿病并發(fā)腦梗死的新靶點，目前西醫(yī)在這方面的研究較多，但中醫(yī)相關(guān)研究尚欠缺。筆者以益氣養(yǎng)陰活血作為理論基礎(chǔ)，長期應(yīng)用芪棱湯治療腦梗死取得較好的臨床療效。本臨床研究從內(nèi)脂素入手，觀察芪棱湯對2型糖尿病并發(fā)腦梗死患者內(nèi)脂素水平及糖脂代謝的影響，并探討其作用機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合《中國2型糖尿病防治指南（2010 年版）》有關(guān) 2 型糖尿病的診斷標準［2］及1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中符合動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷標準［3］，且腦梗死發(fā)病后24 h至1月內(nèi)就診，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，年齡46～80歲。均排除1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、自身免疫性疾病、腦出血、心源性腦栓塞、先天發(fā)育異常所致腦梗死（包括血管畸形和動脈瘤等）、嚴重肝腎功能不全、感染及惡性腫瘤患者。

1.2 臨床資料 選取2014年10月至2017年5月深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科住院治療2型糖尿病并發(fā)腦梗死患者160例，按就診先后順序編號，再按隨機數(shù)字表法隨機分為芪棱湯組和對照組兩組各80例。芪棱湯組男性 41 例，女性 39 例；平均年齡（60.15±13.76）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.82±4.63） kg/m2。 對照組男性 43 例，女性 37 例；平均年齡（61.74±11.65）歲；BMI（24.43±4.81）kg/m2。兩組年齡、性別、病程、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予2型糖尿病及急性腦梗死常規(guī)對癥治療［4］。芪棱湯組在對照組常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，加用芪棱湯免煎顆粒（黃芪30 g，研三棱10 g，桑椹 10 g，天花粉 10 g，莪術(shù) 10 g，水蛭 5 g，枳殼 10 g），沖水至200 mL，分早晚2次口服，建議患者在飯后30 min服用，療程為30 d（住院期間未夠30 d的患者，則在出院后繼續(xù)口服芪棱湯免煎顆粒至療程結(jié)束）。

1.4 觀察指標 1）血清內(nèi)脂素及糖脂代謝相關(guān)的指標檢測：分別于治療前1 d和治療結(jié)束后第1日，禁食12 h后清晨空腹，采集靜脈血，送至本院檢驗科采用全自動生化分析儀檢測兩組患者空腹血糖 （FPG）、餐后2 h血糖 （2 h PBG）、總膽固醇 （TC）、三酰甘油（TAG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）的水平；采用高效液相色譜儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清內(nèi)脂素的水平。2）NIHSS評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估。NIHSS評分：0～5分為輕度神經(jīng)功能缺損；6～13分為中度神經(jīng)功能缺損；≥14分為重度神經(jīng)功能缺損。于治療前及治療30 d后各進行1次評分，根據(jù)評分減少程度進行療效判定。基本痊愈：NIHSS減少90%～100%，病殘程度0級，患者肌力基本恢復(fù)至5級。顯著進步：NIHSS減少46%～89%，病殘程度1～3級，患者肌力恢復(fù)至4級。進步：NIHSS減少18%～45%。無變化：NIHSS減少或者增加18%以內(nèi)或惡化或死亡。基本痊愈、顯著進步及進步均視為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗，計數(shù)資料用構(gòu)成比率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清內(nèi)脂素水平比較 見表1。治療前，兩組血清內(nèi)脂素水平差別不大（P＞0.05）。治療后，兩組血清內(nèi)脂素水平均低于治療前（均P＜0.01），且治療后芪棱湯組血清內(nèi)脂素水平較對照組明顯下降（均 P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血清內(nèi)脂素水平比較（ng/mL，±s）

表1 兩組治療前后血清內(nèi)脂素水平比較（ng/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前 治療后芪棱湯組 8 0 4.5 8±0.5 7 3.5 9±0.4 6**△對照組 8 0 4.6 2±0.5 8 4.0 2±0.4 3**

2.2 兩組治療前后糖脂代謝相關(guān)指標的比較 見表2，表3。治療前，兩組 FPG、2 h PBG、HBA1C、TAG、TC、LDL及HDL的水平差別均不大（均P＞0.05）。治療后，兩組 FPG、2 h PBG、HbA1c、TAG 及 LDL 水平較治療前均明顯降低（均P＜0.01），且芪棱湯組治療后FPG、2 h PBG、HbA1c、TAG 及 LDL 水平均低于對照組（P＜0.05），而兩組TC、HDL水平則均無明顯變化（均P＞0.05）。

表2 兩組治療前后糖代謝相關(guān)指標比較（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后糖代謝相關(guān)指標比較（mmol/L，±s）

組 別 時 間 H b A 1 C（%）F P G 2 h P B G芪棱湯組 治療前 8.1 9±1.1 6（n＝8 0） 治療后 7.0 8±0.8 9**△對照組 治療前 8.2 1±1.1 5 7.2 8±1.1 1 1 1.4 3±1.8 6 5.6 7±0.7 3**△ 9.1 0±1.1 3**△7.1 8±1.2 2 1 1.5 3±1.7 2（n＝8 0） 治療后 7.5 0±0.8 5**6.2 7±0.8 4** 9.8 4±1.6 8**

表3 兩組治療前后脂代謝相關(guān)指標比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后脂代謝相關(guān)指標比較（mmol/L，±s）

組別 時間T A G T C L D L H D L芪棱湯組 治療前（n＝8 0） 治療后對照組 治療前2.6 3±0.5 7 6.3 2±0.7 4 4.2 1±0.6 4 2.0 1±0.4 4 1.6 7±0.4 1**△ 6.1 7±0.5 9 3.3 4±0.4 1**△ 1.9 6±0.3 7 2.5 8±0.6 0 6.2 3±0.6 6 4.2 2±0.7 1 1.9 9±0.5 3（n＝8 0） 治療后1.8 7±0.3 6** 6.0 7±0.7 2 3.5 4±0.4 9** 1.9 7±0.4 5

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損臨床療效比較 見表4。芪棱湯組神經(jīng)功能缺損療效的總有效率高于對照組 （P＜0.05）。

表4 兩組神經(jīng)功能缺損臨床療效比較（n）

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生腦梗死的機率明顯高于正常人，隨之與腦梗死有關(guān)的癡呆和卒中復(fù)發(fā)的危險均明顯增高［6-9］，這些危險性是健康人的3～5倍，且預(yù)后不良。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)會損傷血管內(nèi)皮細胞，降低血管壁彈性，同時使血小板活性增強，脂質(zhì)代謝紊亂，循環(huán)中纖維蛋白原升高，造成血液呈高凝高黏度狀態(tài)，氧自由基增多［10］，進而導(dǎo)致微循環(huán)淤滯，組織缺氧，最終形成動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)。因此要改善糖尿病性腦梗死的預(yù)后，必須積極控制高血糖、血脂代謝紊亂、高血壓及肥胖等相關(guān)危險因素。

內(nèi)脂素是由日本科學(xué)家Fukuhara等［11］于2005年發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，其在內(nèi)臟脂肪組織中高度表達，持續(xù)高血糖狀態(tài)可促進內(nèi)脂素的過度表達。高水平的內(nèi)脂素可能通過以下機制促進糖尿病患者動脈粥樣硬化的形成，從而發(fā)展成為腦梗死：一是內(nèi)脂素可影響血脂代謝，促進糖尿病患者動脈粥樣硬化的形成［12］；二是高血糖可使內(nèi)脂素表達水平增高，內(nèi)脂素又與白介素-1、白介素-6及腫瘤壞死因子-α等多種炎癥因子存在交互作用，加速血管內(nèi)皮細胞功能受損［13］。三是內(nèi)脂素可能增加胰島素抵抗的風(fēng)險，從而促進動脈粥樣硬化的形成［14］；四是內(nèi)脂素還可通過依賴煙酰胺腺嘌呤二核苷酸途徑促進血管平滑肌細胞成熟及延長其壽命，參與并促進纖維帽形成，促進動脈粥樣硬化斑塊形成［15］。因此作為引起動脈粥樣硬化的獨立危險因子的內(nèi)脂素，其在糖尿病并發(fā)腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中具有一定的作用。基于以上發(fā)現(xiàn)，筆者采用芪棱湯對2型糖尿病并發(fā)腦梗死患者進行干預(yù)，并以內(nèi)脂素作為觀察指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組通過調(diào)脂穩(wěn)斑等基礎(chǔ)治療雖可降低內(nèi)脂素水平，但聯(lián)合應(yīng)用芪棱湯后，對內(nèi)脂素水平有更明顯的抑制作用，提示芪棱湯可通過有效抑制內(nèi)脂素水平，改善動脈粥樣硬化程度，從而阻止損傷的進一步擴大，而芪棱湯對內(nèi)脂素的抑制機制尚需進一步研究。

糖尿病并發(fā)腦梗死在中醫(yī)學(xué)上應(yīng)當(dāng)屬消渴病合并中風(fēng)范疇。兩者雖然屬于不同類型的疾病，但關(guān)系密切，如《素問·通評虛實論》中明確提出“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則高粱之疾也”，說明消癉、偏枯均與肥甘厚味等因素有關(guān)。至金元以后，有些醫(yī)家也逐漸意識到，消渴病久之，會導(dǎo)致中風(fēng)偏枯或為風(fēng)痱等疾。目前對糖尿病并發(fā)腦梗死的病機仍沒有統(tǒng)一的認識，但多數(shù)醫(yī)家均認為消渴病久，氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻，發(fā)為中風(fēng)是本病的主要病機，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為法，芪棱湯即在益氣活血的基礎(chǔ)上，結(jié)合“增液行舟”理論所創(chuàng)立，該方由黃芪、三棱、水蛭、天花粉、桑葚等組成，在筆者前期大量的臨床及實驗研究中，發(fā)現(xiàn)芪棱湯對腦梗死有較好的臨床療效。

本研究通過測定2型糖尿病并發(fā)腦梗死患者糖脂代謝相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合芪棱湯治療較常規(guī)治療能更好抑制與糖脂代謝相關(guān)的內(nèi)脂素高表達，從而降低FPG、2 h PBG、HbA1c、TAG 及 LDL 水平， 說明芪棱湯可能通過抑制內(nèi)脂素水平改善糖脂代謝紊亂，延緩或降低動脈粥樣硬化的程度，改善腦梗死患者的臨床癥狀、證候積分及預(yù)后，為臨床用藥提供了新的選擇。

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