朱云波 馬 征 竇志杰 胡亞軍 趙 亮

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

急性腦梗死屬于臨床常見腦血管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，在腦血管疾病中，急性腦梗死所占比例高達60%~80%［1］。該病致死率與致殘率較高，治療不及時可導(dǎo)致腦組織壞死，從而引起神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重時危及患者生命安全。目前臨床多采用重組組織型纖溶酶原激活劑 （rtPA）靜脈溶栓治療該病，能夠改善梗死區(qū)血液循環(huán)和臨床癥狀，減輕腦缺血程度，但該方式溶栓效果有限，再加上半衰期較短，易出現(xiàn)栓塞，且血管再通率較低，整體治療效果欠佳［2］。中醫(yī)從整體出發(fā)，對急性腦梗死發(fā)病機制進行深入研究，并采用辨證論治方式，在改善和治療急性腦梗死方面具有獨特優(yōu)勢［3］。本研究在rtPA靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯治療急性腦梗死患者，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國腦血管病防治指南》［4］中關(guān)于急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：神識昏蒙、口舌歪斜、共濟失調(diào)、眩暈頭痛；次癥：瞳神變化、言語謇澀、飲水嗆咳、氣短懶言；舌脈：舌淡紅、苔薄白、脈弦；同時具備2項及其以上主癥和次癥，再結(jié)合舌脈象即可確診為急性腦梗死。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡40～80歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意；依從性好，配合本次研究者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、腦寄生蟲病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；對本研究所用藥物過敏者；合并腦部惡性腫瘤、重度消化道出血；嚴(yán)重傳染性疾病；糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；患有心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；嚴(yán)重造血、代謝、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)原發(fā)性疾?。换加兄橇?、精神障礙等影響神經(jīng)功能缺損評估者；顱內(nèi)出血史或近期接受外科手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月承德醫(yī)學(xué)院收治的急性腦梗死患者122例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各61例。觀察組男性35例，女性 26 例；年齡 41~80 歲，平均（65.49±10.27）歲；病程 1~5 d，平均（3.64±1.15） d；梗死部位大腦 57 例，小腦3例，腦干1例；合并高血壓14例，高脂血癥9例，糖尿病3例；體質(zhì)量指數(shù)21~32 kg/m2，平均（25.69±2.31） kg/m2。對照組男性 37例，女性 24例；年齡 40~79 歲，平均（65.54±10.23）歲；病程 1~6 d，平均（3.78±1.19）d；梗死部位大腦 56例，小腦 3例，腦干 2例；合并高血壓15例，高脂血癥11例，糖尿病4例；體質(zhì)量指數(shù) 20~31 kg/m2，平均（25.29±2.14） kg/m2。 兩組性別、年齡、病程、梗死部位、合并癥、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予健康教育、飲食、運動指導(dǎo)等基礎(chǔ)干預(yù)，具體包括詳細(xì)介紹急性腦梗死發(fā)病機制、治療及預(yù)后情況，飲食以清淡、營養(yǎng)為主，重視補充維生素和微量元素，適當(dāng)運動。對照組在基礎(chǔ)干預(yù)上給予rtPA（規(guī)格18 mg，山東阿華生物藥業(yè)有限公司）靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，于1 min內(nèi)靜脈推注10%，剩余劑量在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢。用藥期間患者如出現(xiàn)急性血壓上升、嚴(yán)重惡心等不良反應(yīng)，則立即停止治療。治療后1 d后復(fù)查顱腦CT，如未出現(xiàn)出血，則口服阿司匹林，每日300 g，每日1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合血府逐瘀湯治療，組方：生地黃30 g，桃仁、桔梗、牛膝各15 g，當(dāng)歸、赤芍、枳殼各12 g，柴胡10 g，川芎、紅花各5 g。上述藥物加水600 mL并浸泡4 h，先使用大火煮沸后改為文火煎至300 mL，分別于早晚飯后服用，每日2次，每日1劑。1周為1療程，共治療4個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。按照癥狀正常、輕度、中度、重度將主癥記為0~6分，次癥記為0~3分，分值越高，則表明患者癥狀越嚴(yán)重。2）臨床療效。根據(jù)下述臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計。3）神經(jīng)功能。分別于治療前、治療后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［6］進行評估，內(nèi)容包含意識水平、視野、上下肢運動、感覺、構(gòu)音障礙等11項，總分0~42分，分值越高，則表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。4）日常生活能力。分別于治療前、治療后采用日常生活能力量表（ADL）［7］進行評估，內(nèi)容包含上下樓梯、洗澡、穿衣、平地行走等，總分100分，分值越高，則表示患者日常生活能力越好。5）腦部動脈血流狀況。分別于治療前、治療后采用頭顱超聲診斷儀進行檢測，主要包含血流速度（Vm）、舒張末期血流速度（EDV）以及收縮期峰值流速（PSV）。6）血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1（TIMP-1）水平。分別于治療前、治療后檢測患者血清MMP-3、TIMP-1水平，采集患者空腹時外周靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度離心，15 min后分離血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀和NIHSS積分對臨床療效進行判定，其中NIHSS積分采用尼莫地平法計算。頭暈、乏力等臨床癥狀完全消失，NIHSS積分減少≥90%，為基本痊愈；頭暈、乏力等臨床癥狀明顯改善，NIHSS積分減少在70%～90%之間，為顯效；頭暈、乏力等臨床癥狀有所改善，NIHSS積分減少為≥30%，＜70%，為有效；頭暈、乏力等臨床癥狀無改善甚至加重，NIHSS積分減少＜30%，為無效。總有效率＝（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18．0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療前后中醫(yī)證候積分分別為（27．19±5．36）分、（10．49±3．20）分，對照組治療前后中醫(yī)證候積分分別為 （26．38±5．22）分、（13．58±3．25） 分。 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療后兩組中醫(yī)證候積分顯著低于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著低于對照組（P ＜ 0．05）。

2．2 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0．05）。

2．3 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較 見表2。治療前兩組NIHSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療后兩組NIHSS評分顯著低于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0．05）。治療后兩組ADL評分顯著高于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，△P＜0．05。 下同。

組別 時間N I H S S A D L觀察組 治療前（n＝6 1） 治療后對照組 治療前2 3．5 7±4．1 2 4 9．8 7±5．6 3 1 1．4 8±3．1 7*△ 6 8．3 7±7．3 9*△2 3．4 6±4．2 9 4 9．7 5±5．4 2（n＝6 1） 治療后1 4．6 7±3．2 0* 6 2．4 5±7．2 8*

2．4 兩組腦部動脈血流狀況比較 見表3。治療前兩組 Vm、EDV、PSV 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療后兩組 Vm、EDV、PSV 顯著高于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0．05）。

2．5 兩組血清MMP-3、TIMP-1水平比較 見表4。治療前兩組血清MMP-3、TIMP-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 治療后兩組 MMP-3、TIMP-1 水平顯著低于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著低于對照組（P＜ 0．05）。

表3 兩組治療前后腦部動脈血流狀況比較（cm/s，±s）

表3 兩組治療前后腦部動脈血流狀況比較（cm/s，±s）

組別 時間 P S V V m E D V觀察組 治療前 6 3．5 4±7．3 1（n＝6 1） 治療后 7 2．6 9±7．2 4*△對照組 治療前 6 3．7 5±7．2 4 4 3．2 1±7．1 8 2 7．4 5±5．1 8 5 2．7 6±8．3 1*△ 3 6．5 7±6．3 4*△4 2．5 6±7．3 5 2 7．3 6±5．2 9（n＝6 1） 治療后 6 8．4 6±7．3 8*4 8．3 4±8．1 2* 3 2．4 9±6．2 4*

表4 兩組治療前后血清MMP-3、TIMP-1水平比較（ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清MMP-3、TIMP-1水平比較（ng/mL，±s）

組 別 時間M M P-3 T I M P-1觀察組 治療前（n＝6 1） 治療后對照組 治療前8 8．1 2±1 4．2 9 2 1 7．4 2±2 5．3 1 5 4．3 5±1 0．1 6*△ 1 7 2．5 9±2 0．1 6*△8 7．6 5±1 4．3 7 2 1 6．5 8±2 5．3 5（n＝6 1） 治療后6 3．2 4±1 2．0 5* 1 9 5．7 3±2 1．5 7*

3 討 論

急性腦梗死屬于臨床常見多發(fā)病，多由腦部血液循環(huán)障礙，促使腦組織缺血、缺氧，進而引起缺血性壞死所致，此外動脈粥樣硬化也是造成該病的重要原因［8］。 大量研究表明［9］，頸動脈易損斑塊破裂與急性腦梗死的發(fā)生存在密切聯(lián)系。細(xì)胞外基質(zhì)是血管壁的主要成分，其過度降解可導(dǎo)致斑塊破裂，從而引發(fā)急性腦梗死，MMP-3屬于蛋白水解酶，處于激活狀態(tài)下時可有效降解細(xì)胞外基質(zhì)中的多種成分，促使斑塊纖維帽變薄并發(fā)展為易損斑塊［10］。TIMP-1屬于天然大分子蛋白質(zhì)，可有效抑制活化的MMP-3，其所含的半胱氨酸殘基通過與MMP離子活性中心發(fā)生結(jié)合，從而抑制MMPs 與底物結(jié)合［11］。 在健康機體內(nèi)，MMPs/TIMPs 處于動態(tài)平衡，二者通過相互作用從而維持細(xì)胞外基質(zhì)穩(wěn)定性，一旦失衡可加速細(xì)胞外基質(zhì)降解，從而誘發(fā)急性腦梗死［12］。

目前臨床多采用rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死，rtPA屬于基因重組溶栓藥物，與纖維蛋白具有較強親和力，作為纖溶酶原激活劑，其不僅能夠激活血栓中纖溶酶原，還能夠不引起系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)［13］。該藥物可溶解血栓，改善梗死區(qū)血液供應(yīng)狀況，抑制自由基釋放，對梗死區(qū)周圍缺血半暗帶功能具有良好改善作用，從而減少腦細(xì)胞死亡，提高神經(jīng)功能［14］。采用靜脈溶栓方式操作較為簡單，但rtPA的半衰期較短，且該方式可降低頸內(nèi)和大腦中動脈的再通率，整體治療效果欠佳［15］。

中醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸于 “中風(fēng)”范疇，《醫(yī)林改錯》中指出：中風(fēng)半身不遂……由于氣虛血瘀；《素問·至真要大論》中論述：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；《靈樞·刺節(jié)真邪》中指出：虛邪偏客于身半……發(fā)為偏枯；《丹溪心法·論中風(fēng)》中論述：濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也［16］。該病發(fā)病機制是外邪侵襲、臟腑失調(diào)、氣血紊亂、肝陽暴張、橫竄經(jīng)脈、猝然昏仆，發(fā)為半身不遂。陰陽失調(diào)、肝腎陰虛、五志化火、脾失健運、煉液為痰、痰瘀互結(jié)、阻于腦竅［17］。該病為本虛標(biāo)實之證，治療原則是調(diào)節(jié)臟腑、活血化瘀、益氣補腎。血府逐瘀湯源自于《醫(yī)林改錯》，方中生地黃歸于心、肝、腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、活血破瘀之功效；桃仁歸于大腸經(jīng)，可潤腸通便、舒經(jīng)活絡(luò)；桔梗善宣暢肺氣、益氣化痰；牛膝歸于肝、腎經(jīng)，具有補肝益腎、益氣活血之功效；當(dāng)歸可活血化瘀、補血止痛；赤芍善清肝瀉火、清熱解毒；枳殼歸于肺、脾經(jīng)，具有破氣消痰之功效；柴胡可疏肝解郁；川芎善活血化瘀、補中益氣［18］。上述藥物共奏調(diào)節(jié)臟腑、活血破瘀、滋肝益腎之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明［19］，川芎能夠擴張腦血管，解除其痙攣狀態(tài)，通過增加腦血流量從而改善血液供應(yīng)，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。當(dāng)歸可有效抑制血小板活性和聚集，預(yù)防血栓形成。桃仁中所含桃仁醇提取物能夠擴張周圍血管，抑制血凝，并增加血流量［20］。紅花能夠增強纖維蛋白溶解，防止血栓形成并促進其溶解，增加腦部血流量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分、臨床療效優(yōu)于對照組，提示rtPA靜脈溶栓聯(lián)合血府逐瘀湯治療急性腦梗死患者，可有效改善臨床癥狀，提高治療效果。觀察組NIHSS、ADL評分優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合有助于提高神經(jīng)功能和日常生活能力。本研究對腦部動脈血流狀況進行觀察，結(jié)果顯示：觀察組Vm、EDV、PSV優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可有效改善腦部血流狀況。本研究進一步對與急性腦梗死密切相關(guān)的因子進行檢測，結(jié)果顯示：觀察組血清MMP-3、TIMP-1水平優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可有效改善血清MMP-3、TIMP-1 水平。

綜上所述，采用rtPA靜脈溶栓聯(lián)合血府逐瘀湯治療急性腦梗死患者，可有效改善臨床癥狀，提高神經(jīng)功能和日常生活能力，改善腦部血流狀況，降低血清MMP-3、TIMP-1水平，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量限制，本研究結(jié)果存在不足之處，今后將重視擴大研究樣本數(shù)量進行深入研究。

［1］ 張茂林，石晶.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，37（3）：92-95.

［2］ 羅小春，龔文健，李敏輝.不同時間窗重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：763-765.

［3］ 吳向梅，寧智飛，葉虹，等.補陽還五湯結(jié)合rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者近、遠(yuǎn)期療效［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，33（6）：778-781.

［4］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：31-32.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：228-229.

［6］ 張磊，劉建民.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（1）：79.

［7］ Graf C.The lawton instrumental activities of daily living scale［J］.American Journal of Nursing，2008，108（4）：52-62.

［8］ 劉永清.血府逐瘀湯治療急性腦梗死療效分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（16）：136-137.

［9］ 陳萍.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死58例［J］.河南中醫(yī)，2015，35（7）：1537-1538.

［10］龐超，尹磊.急性腦梗死患者血清MMP-3 MMP-9水平變化及意義［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，16（24）：60-62.

［11］施紅杰，王記記，趙滄海，等.早期急性腦梗死患者血清MMP-9、TIMP-1水平的動態(tài)變化及其與NIHSS評分的相關(guān)性研究［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（4）：503-506，538.

［12］趙偉金，付鐘果.急性腦梗死患者血清MMP-9及TIMP-1的水平及其臨床意義［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（32）：47.

［13］楊建道，胡麗燕，宋彥彥，等.高齡急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓的療效及安全性分析［J］.中國卒中雜志，2014，9（11）：905-910.

［14］羅怡，嚴(yán)華.重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2015，21（10）：1619-1622.

［15］黃曉霞，劉蕾，沈倩，等.超早期rt-PA靜脈溶栓對急性腦梗死患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的影響［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（5）：921-922.

［16］蒙康龍，陳國毅.長春西汀聯(lián)合血府逐瘀湯治療急性腦梗死的療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（14）：78-79.

［17］凌敬.通竅活血湯加減治療急性腦梗死的療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（3）：303-305.

［18］孔曄.醒腦開竅湯治療急性腦梗死臨床研究［J］.中醫(yī)學(xué)報，2015，30（5）：722-724.

［19］賈世杰，王輝，張新廣，等.血府逐瘀湯聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血清炎性因子水平的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（7）：52-53.

［20］瞿慶慶，何冠華.加減血府逐瘀湯聯(lián)合巴曲酶治療急性腦梗塞療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16（11）：161-163.