張沛，戴軍，張朝陽，吳元，徐波，尤士杰，吳永健，劉海波，秦學(xué)文，顏紅兵，姚民，喬樹賓，楊躍進(jìn)，陳紀(jì)林，高潤霖

除外心原性休克，急性心肌梗死（AMI）患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PPCI）需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助支持仍提示其病情的高危[1-3]。這些患者或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，或心功能低下，或冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜，總體上仍反映其梗死或缺血面積的廣泛。年齡≥80歲（老老年）AMI患者住院死亡率高[4,5]，而對(duì)其行PPCI并需IABP支持則更加提示其病情的高危性，但有關(guān)這些患者預(yù)后的研究結(jié)果則鮮有報(bào)道。本研究通過與年齡＜80歲（中老年 ）也需IABP輔助行PPCI治療的AMI患者的臨床結(jié)果對(duì)比，分析老老年患者的預(yù)后。

1　資料與方法

研究對(duì)象：回顧分析我院2004-01至2015-12共299例因ST段抬高型心肌梗死（STEMI），癥狀發(fā)作至就診時(shí)間24小時(shí)內(nèi)，在IABP支持下行PPCI患者的住院、冠脈造影和隨訪資料。其中11例術(shù)前確診合并心原性休克或機(jī)械并發(fā)癥（其中2例為老老年患者），未納入本研究。

288例患者按年齡分為≥80歲（老老年組，51例）和＜80歲（中老年組，237例）。IABP可術(shù)前預(yù)防性置入，或術(shù)中或術(shù)后即刻因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)而挽救性置入。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心原性休克、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥和非ST段抬高型急性冠脈綜合癥患者；或有嚴(yán)重肝腎疾病及惡性腫瘤等，預(yù)期壽命小于半年者。

所有患者經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈按常規(guī)操作完成PPCI。IABP置入時(shí)機(jī)，是否置入支架及裸金屬或藥物洗脫支架均由術(shù)者決定。所有患者口服雙聯(lián)抗血小板藥物，阿司匹林術(shù)前100～300 mg頓服，術(shù)后100 mg/d，并長期服用；氯吡格雷術(shù)前負(fù)荷量≥300 mg，術(shù)后75 mg/d，置入藥物洗脫支架者連續(xù)服用至少12個(gè)月，置入裸金屬支架或單純球囊擴(kuò)張者則至少6個(gè)月。

對(duì)出院患者行電話或門診隨訪，詳細(xì)記錄其死亡、心肌梗死、心力衰竭（心衰）和卒中等事件的發(fā)生情況。

研究終點(diǎn)：本研究主要終點(diǎn)事件包括PPCI術(shù)后1個(gè)月的主要不良心腦血管事件（MACCE；包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心衰、再次心肌梗死和卒中等組成的復(fù)合事件）和術(shù)后1個(gè)月、1年和2年的死亡。

相關(guān)定義：參照BCIS-1研究[6]的方法計(jì)算心肌缺血危險(xiǎn)積分，最高為12分；心原性休克、再次心肌梗死、新的或加重的心衰、卒中和PPCI成功的定義參照CRISP-AMI研究[2]；或我們既往的報(bào)道[7]。

統(tǒng)計(jì)方法：使用SPSS 20.0軟件包完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)量資料以Student’s t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2或Fisher’s exact檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析。使用Kaplan-Meier法行無主要終點(diǎn)事件的生存分析，以Log-rank檢驗(yàn)對(duì)比各對(duì)生存曲線的差異。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型并Stepwise法分析致各主要終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者間基本臨床資料對(duì)比（表1）：老老年組年齡、高血壓病、既往腦血管病、腎功能損害較中老年組高，既往PCI史、吸煙史較中老年組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。老老年組PPCI術(shù)前心功能Killip分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)較中老年組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.051）。兩組間包括發(fā)病-導(dǎo)管室時(shí)間，就診時(shí)心率、血壓及左心室射血分?jǐn)?shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1　兩組患者間基本臨床資料的對(duì)比[例(%)]

兩組間冠脈造影和介入治療相關(guān)指標(biāo)的分析（表2）:老老年組冠脈三支病變患者顯著增多，單支病變患者顯著減少（P=0.008），并每例患者的病變血管平均數(shù)也顯著增多（P=0.005）。中老年組有更多患者“罪犯血管”為前降支（P=0.004）。老老年組術(shù)前心肌缺血危險(xiǎn)積分顯著高于中老年組（P=0.013），并積分≥8者也顯著增多（P=0.015），但積分≥10者兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老老年組PPCI術(shù)后心肌缺血危險(xiǎn)積分仍顯著高于中老年組（P=0.013）。兩組間其它指標(biāo)包括支架置入、再通心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流＜3級(jí)和IABP置入時(shí)長等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

老老年組與中老年組PPCI術(shù)后1個(gè)月比較（表3）：老老年組MACCE發(fā)生率顯著增加（Logrank P=0.029），其中卒中事件的發(fā)生率顯著增加（Log-rank P＜0.001）；PPCI術(shù)后 1年和 2年比較：1年兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2年時(shí)老老年組死亡率顯著增高（Log-rank P=0.037）。

表2　兩組間冠狀動(dòng)脈造影及介入治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表3　兩組間PPCI術(shù)后短期和長期臨床結(jié)果對(duì)比[例（%）]

Cox回歸分析致各主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子，納入分析的包括表1和2兩組間有顯著差異的臨床和介入治療相關(guān)變量（包括年齡≥80歲），或雖無顯著差異，但對(duì)終點(diǎn)事件可能有影響意義的其它變量，包括糖尿病、陳舊心肌梗死、收縮壓＜100 mmHg、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、非“罪犯”血管閉塞、IIb/IIIa受體拮抗劑、抽吸導(dǎo)管、置入支架、預(yù)防性IABP和術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)等。術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)在各時(shí)間點(diǎn)均是死亡最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子（P均＜0.001）。心功能Killip分級(jí)≥2級(jí)對(duì)患者1個(gè)月內(nèi)死亡有預(yù)測效應(yīng)，隨時(shí)間延長而增強(qiáng)，是術(shù)后1年和2年死亡的強(qiáng)預(yù)測因子（P均＜0.001）。LVEF≤40%則對(duì)各時(shí)間點(diǎn)的死亡均有較強(qiáng)的預(yù)測效應(yīng)（1個(gè)月: P＜0.001;1年：P=0.018; 2年：P=0.001）。既往腦血管病對(duì)短期預(yù)后未顯示預(yù)測效力，但是術(shù)后1年（P=0.002）和2年（P=0.001）死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)和心功能Killip分級(jí)≥2級(jí)均是術(shù)后1個(gè)月MACCE的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子（P均＜0.001）。年齡≥80歲對(duì)各終點(diǎn)事件均無顯著的預(yù)測效力。表4

表4　各主要終點(diǎn)事件獨(dú)立預(yù)測因子分析

3　討論

有關(guān)IABP在除心原性休克外其它高危AMI患者PPCI中的應(yīng)用，既往報(bào)道并不多，至于其在年齡≥80歲患者中的應(yīng)用則鮮有報(bào)道。我們研究顯示老老年組PPCI術(shù)后1個(gè)月MACCE發(fā)生率顯著增高，但其中僅卒中事件的發(fā)生率顯著增高。Murphy等[8]報(bào)道STEMI患者PPCI術(shù)后住院卒中發(fā)生率約0.5%～2%；Guptill等[9]報(bào)道 2005～2011年間 224例年齡≥80歲高齡和994例低齡患者PPCI術(shù)后住院卒中發(fā)生率分別為2.2%和1.0%，前者有增加趨勢，但兩組分別僅0.9%和2.6%的患者使用了IABP。相較這些結(jié)果，本研究老老年組9.8%的結(jié)果值得關(guān)注，但Pershad等[10]對(duì)PROTECT II試驗(yàn)的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，29例年齡≥80歲的冠脈嚴(yán)重病變且心功能低下，LVEF≤30%～35%缺血性心肌病患者IABP支持下PCI術(shù)，術(shù)后90天卒中發(fā)生率為6.9%。介入治療并發(fā)卒中事件原因復(fù)雜，既往腦血管病、高齡、急性冠脈綜合征、置入IABP、LVEF≤30%及抽吸導(dǎo)管使用不當(dāng)?shù)葘?duì)此均有預(yù)測效力[11]，鑒于本研究高齡患者更多的心腦血管病危險(xiǎn)因素和嚴(yán)重的疾病狀態(tài)，其發(fā)生率的增加更應(yīng)是這些多因素作用的結(jié)果，同時(shí)也提示了其介入治療的復(fù)雜性，值得進(jìn)一步研究。

雖然本研究老老年組疾病狀態(tài)更高危，但需延長隨訪至2年時(shí)其死亡率才比中老年組顯著增高。這與既往研究報(bào)道的年齡≥80歲STEMI患者即使PPCI，其術(shù)后1個(gè)月和1年的死亡率即已遠(yuǎn)高于低齡患者，高齡是PPCI術(shù)后住院（短期）和長期死亡的強(qiáng)或最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子的結(jié)果均不相符[4-6]。Benchmark注冊(cè)研究報(bào)道5 495例AMI患者置入IABP的住院死亡結(jié)果（83%的患者進(jìn)行了冠脈血運(yùn)重建），其中1 495例在其輔助下行高危冠脈造影或PCI術(shù)，死亡率為9.6%，低于本研究所有患者術(shù)后1個(gè)月死亡率16.3%的結(jié)果，也低于中老年組15.2%和老老年組17.6%的死亡率[3]。本研究中老年組死亡率偏高，可能導(dǎo)致其與老老年組術(shù)后1個(gè)月和1年死亡率無顯著差異。但另一方面，本研究所有患者均行PPCI，約17.0%術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心原性休克。我們的結(jié)果比該注冊(cè)研究中最高危的心原性休克患者（n=1 498）38.7%的住院死亡率明顯降低，與其包括心原性休克在內(nèi)的所有行PCI術(shù)的患者19.3%的住院死亡率則較接近。說明本結(jié)果具有真實(shí)世界客觀實(shí)際反映的效力。

本研究還對(duì)有IABP支持的PPCI，影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)對(duì)于患者短期和長期生存均是最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子，也是MACCE的強(qiáng)預(yù)測因子?；謴?fù)梗死相關(guān)血管前向血流是再灌注治療最基本的核心，有關(guān)無再流對(duì)AMI預(yù)后影響不良的結(jié)果已被多個(gè)研究所證明[12，13]。本研究則進(jìn)一步提示了有效再灌注對(duì)STEMI中的高危缺血人群更深重的意義，其強(qiáng)大的預(yù)測效力可延至患者更長期的預(yù)后。Ndrepepa等[13]的研究顯示無再流對(duì)STEMI患者PPCI術(shù)后5年預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測效力強(qiáng)于梗死面積，本結(jié)果與之相吻合。我們的結(jié)果顯示心功能Killip分級(jí)≥2級(jí)、LVEF≤40%及術(shù)前收縮壓≤100 mmHg等因素對(duì)患者的預(yù)后也有顯著甚至較強(qiáng)的預(yù)測效力，這反映了患者的高危疾病狀態(tài)，也與既往的研究結(jié)果相一致[14]。我們的結(jié)果還顯示既往腦血管病史對(duì)PPCI術(shù)后1年和2年死亡的預(yù)測效應(yīng)，這在既往的研究中也不多見。Li等[15]報(bào)道亞洲人群有既往腦血管病的急性心肌梗死患者比無該病史的患者更高齡，更多合并高血壓、糖尿病，就診時(shí)心功能Killip分級(jí)高，隨訪8個(gè)月的心臟死亡和總死亡率也顯著增高。這支持本研究的結(jié)果，而本研究的這一結(jié)果可能是這些高危因素對(duì)預(yù)后影響的集中體現(xiàn)。本結(jié)果的重要提示還在于，對(duì)STEMI患者中的部分相對(duì)更高危人群，如本研究的需IABP輔助者，高齡可能已非影響其預(yù)后的決定因素。上述PROTECT II試驗(yàn)中[10]，相較機(jī)械循環(huán)輔助裝置（Impella），≥80歲的高齡并非嚴(yán)重冠脈病變?nèi)毖募〔』颊逷CI術(shù)后MACCE的獨(dú)立預(yù)測因子。我們的結(jié)果與之相符。

本研究為一單中心結(jié)果的分析，客觀上入選病例的數(shù)量有一定限制。但我們的結(jié)果支持介入治療降低各年齡段冠心病患者死亡率，且年齡≥80歲高齡患者凈獲益最大的研究結(jié)論[5,16]，并提示對(duì)高齡STEMI中的高危患者，積極有效血運(yùn)重建的現(xiàn)實(shí)意義，值得在更大規(guī)模的其它研究中加以證實(shí)。

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