鄭桂梅 朱丹華 許夏燕 王振興 歐陽(yáng)愛(ài)云 曹偉靈

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣東深圳 518000

糖尿病是由于機(jī)體糖代謝紊亂而引發(fā)的一種臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，同時(shí)也是慢性終身性疾病[1]。糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率正在日益增長(zhǎng)，2010年我國(guó)糖尿病的發(fā)病率達(dá)到了11.6%，意味著我國(guó)約1.5億人口患有糖尿病。糖尿病發(fā)展到后期會(huì)引發(fā)多器官的并發(fā)癥而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量也會(huì)造成嚴(yán)重的影響，還會(huì)對(duì)患者的健康和生命帶來(lái)嚴(yán)重的威脅。因此，在糖尿病患者發(fā)病的早期階段，對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)采取合適的管理模式至關(guān)重要。目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)糖尿病患者的藥物治療都是靠患者的自覺(jué)性來(lái)服藥，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，以?shī)W馬哈為框架的個(gè)性化管理則可以針對(duì)患者個(gè)體來(lái)制定用藥方案，通過(guò)護(hù)理人員的護(hù)理措施來(lái)督促患者正確﹑按時(shí)服藥，可有效延緩患者的病情，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究結(jié)果顯示通過(guò)選用奧馬哈原則對(duì)糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)能夠針對(duì)患者的健康管理溝通交流﹑改變患者習(xí)慣行為的教育等活動(dòng)，提高患者的健保意識(shí)，從而降低使用藥品費(fèi)用，減輕患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文主要比較奧馬哈系統(tǒng)為框架的個(gè)性化管理與常規(guī)管理在糖尿病患者早期用藥中的應(yīng)用效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年5～10月收治的糖尿病患者100例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后將其隨機(jī)分為兩組，每組各50例，分別標(biāo)記為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例患者中男28例，女22例，最低年齡35歲，最高年齡73歲，平均（45.1±2.5）歲；病程最短1年，最長(zhǎng)12年，平均（5.3±2.1）年。對(duì)照組患者中男29例，女21例，最低年齡36歲，最高年齡76歲，平均（46.6±2.9）歲；病程最短2年，最長(zhǎng)10年，平均（4.7±2.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）由WHO制定的糖尿病診斷準(zhǔn)則確診為糖尿??；（2）無(wú)嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙，能溝通交流者；（3）自愿參加本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的全身性疾病，如肝腎疾病﹑心腦血管疾病等；（2）糖尿病晚期已出現(xiàn)較多并發(fā)癥患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者用藥過(guò)程采取常規(guī)管理模式，由護(hù)理人員每天告訴患者用藥劑量﹑時(shí)間和療程等。觀察組患者用藥過(guò)程采取以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架所構(gòu)建的個(gè)性化管理模式，由護(hù)士長(zhǎng)﹑主治醫(yī)師和臨床藥師共同組成問(wèn)題分類系統(tǒng)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其中臨床藥師的作用最為重要，因?yàn)閷?duì)于患者的具體用藥主要由臨床藥師制定[4]。由臨床藥師和護(hù)士共同組成干預(yù)系統(tǒng)，首先護(hù)士長(zhǎng)﹑主治醫(yī)師和臨床藥師對(duì)護(hù)理人員日常給患者進(jìn)行藥物護(hù)理的工作及患者藥物服用的具體情況提出需要改進(jìn)的問(wèn)題，然后由臨床藥師針對(duì)提出的問(wèn)題制定解決的方案，包括患者服用哪種藥物最合適，在什么時(shí)候服用最合適，服用的劑量為多少最合適等；每個(gè)科室的配備專業(yè)的臨床藥師，臨床藥師對(duì)本科室的護(hù)理人員進(jìn)行一定的培訓(xùn)，包括本科室常見(jiàn)疾病的用藥注意事項(xiàng)等，首次用藥指導(dǎo)為臨床藥師制定，并由臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥交代，其余時(shí)間交由護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施，最后由臨床藥師﹑護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)師評(píng)價(jià)干預(yù)后患者的臨床療效改善情況[5]。一般來(lái)說(shuō)，個(gè)性化管理要求臨床藥師對(duì)患者的用藥情況有非常熟悉的掌握，包括什么時(shí)候患者應(yīng)該用什么藥，用藥劑量為多少，而不是由護(hù)理人員簡(jiǎn)單的告訴患者某種藥每日用藥劑量和療程。針對(duì)一些用藥依從性差的患者則由臨床藥師利用其專業(yè)的知識(shí)親自向其耐心解釋藥物治療的重要性，主動(dòng)與其多溝通交流，讓其積極配合治療。

1.3 療效評(píng)判與觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的臨床療效﹑治療前后空腹血糖﹑餐后2h血糖﹑用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生率及成本-效果分析。臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者的血糖水平有顯著下降，用藥依從性良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者的血糖水平有所下降，用藥依從性一般，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；無(wú)效：患者的血糖水平無(wú)明顯下降甚至升高，用藥依從性差，有并發(fā)癥發(fā)生[6]。治療成本指治療過(guò)程中所消耗的所有成本之和，包括檢查費(fèi)用﹑護(hù)理費(fèi)用﹑藥品費(fèi)用等。因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象均為2型糖尿病患者，藥物控制一般采用二甲雙胍，阿卡波糖，格列齊特，DPP-4抑制劑，胰島素等，檢查費(fèi)用是針對(duì)社區(qū)的所有患者統(tǒng)一監(jiān)測(cè)血糖，因此對(duì)照組和觀察組在藥物成本和檢查給用方面沒(méi)有顯著差異。對(duì)照組和對(duì)照組干預(yù)后新出的并發(fā)癥不一樣，治療費(fèi)用也不一樣，但是這部分費(fèi)用沒(méi)有辦法進(jìn)行預(yù)估，我們按照統(tǒng)一治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量的話，制定并發(fā)癥的治療費(fèi)用為1萬(wàn)/人進(jìn)行研究對(duì)比；本研究中主要考察干預(yù)前后對(duì)照組和觀察組患者占用醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本。醫(yī)生的勞務(wù)成本按照醫(yī)生付出的勞動(dòng)時(shí)間計(jì)算，每小時(shí)按照50元補(bǔ)貼，占用醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本：對(duì)照組：435h×50元/h，成本為21750元；觀察組：786h×50元/h，成本為39300元。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組及對(duì)照組患者用藥后的臨床總有效率分別為96.00%﹑72.00%，兩組患者的臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2h血糖比較

干預(yù)后空腹血糖值為（5.8±0.3）mmol/L，與對(duì)照組干預(yù)后比較下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后餐后2h血糖與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖比較（± s， mmol/L）

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖比較（± s， mmol/L）

組別 n 空腹血糖 餐后2h血糖干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 7.6±0.23 5.8±0.3 11.2±1.2 6.2±0.3對(duì)照組 50 7.4±0.2 6.6±0.4 12.0±1.6 7.8±0.4 t 0.43 2.21 0.31 2.37 P 0.67 0.03 0.76 0.02

2.3 兩組患者用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的用藥依從率為100.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組患者的用藥依從率為80.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%。兩組患者的用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療的成本-效果分析

我們采用成本與效果的比值來(lái)分析成本-效果，對(duì)照組患者治愈率為72.00%，觀察組患者治愈率為96.00%。成本與效果比值的具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組成本-效果分析

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，人們的飲食中含糖量也在不斷升高，而現(xiàn)代人工作壓力的繁重和飲食的不規(guī)律等都導(dǎo)致了糖尿病的發(fā)病率正在逐年提升且發(fā)病人群也有年輕化的趨勢(shì)，2010年我國(guó)糖尿病的發(fā)病率達(dá)到了11.6%，意味著我國(guó)約1.5億人口患有糖尿病。糖尿病發(fā)展到后期會(huì)引發(fā)多器官的并發(fā)癥而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性疾病，對(duì)患者的健康與生命安全造成嚴(yán)重的威脅，且由于糖尿病患者在飲食和活動(dòng)方面均會(huì)受到較大的限制，對(duì)患者的生活質(zhì)量也會(huì)造成嚴(yán)重的影響[7-8]。目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)糖尿病患者的藥物治療都是靠患者的自覺(jué)性來(lái)服藥，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，以?shī)W馬哈為框架的個(gè)性化管理則可以針對(duì)患者個(gè)體來(lái)制定用藥方案，通過(guò)臨床藥師指導(dǎo)護(hù)理人員來(lái)督促患者正確﹑按時(shí)服藥，可有效延緩患者的病情，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是由北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一，它由問(wèn)題分類系統(tǒng)﹑干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)果評(píng)價(jià)系統(tǒng)所組成，主要是先針對(duì)患者的臨床癥狀提出在對(duì)患者進(jìn)行藥物護(hù)理的過(guò)程中需要改進(jìn)的問(wèn)題，然后通過(guò)干預(yù)措施來(lái)解決提出的問(wèn)題，最后對(duì)患者臨床癥狀的改善效果作一個(gè)總體的評(píng)價(jià)[11-12]。奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中的原則是臨床藥師必須嚴(yán)格控制患者的服藥質(zhì)量，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)服用規(guī)定的藥物，不能出現(xiàn)任何忘記服藥﹑服藥劑量不夠或超出的現(xiàn)象[13]。

本研究的研究對(duì)象中，其中一例患者王某，女，47歲，治療期間因糖尿病引發(fā)的多飲﹑多食﹑多尿等癥狀導(dǎo)致其情緒暴躁，高額的治療費(fèi)用使其心理負(fù)擔(dān)大，每天定時(shí)的藥物治療也讓其不能很好的配合，一度導(dǎo)致其病情控制效果不是很好。在由我院臨床藥師的耐心宣教下，使其明白藥物治療對(duì)其病情控制的好處，加上護(hù)理人員的心理疏導(dǎo)，大大提高了其用藥依從率，一個(gè)月后，其血糖水平也較之前有顯著改善[14]。本文的研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率為96.00%，而對(duì)照組患者的臨床總有效率為72.00%，可見(jiàn)在對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為框架的個(gè)性化管理能顯著提高患者的臨床療效。后期觀察組患者僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥，肝腎疾病和心腦血管疾病分別1例，而對(duì)照組患者出現(xiàn)了7例并發(fā)癥，肝腎疾病3例，心腦血管疾病4例，并發(fā)癥發(fā)生率分別是4.00%和14.00%，可見(jiàn)應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為框架的個(gè)性化管理還能顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，除此之外，觀察組的用藥依從率也顯著高于對(duì)照組患者[15-16]。

雖然我們成本-效果研究方面初步得出了奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中效果更佳，經(jīng)濟(jì)成本更低的結(jié)論，但是在我們的研究中僅關(guān)注了醫(yī)務(wù)人員干預(yù)過(guò)程中的成本和并發(fā)癥的成本，沒(méi)有計(jì)算用藥成本，檢查費(fèi)用費(fèi)用等，成本計(jì)算不全面，有待于進(jìn)一步的提高和完善。

因此，筆者認(rèn)為以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架所構(gòu)建的個(gè)性化管理在糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用具有很好的臨床效果，且能有效提高患者用藥的依從性并降低藥物并發(fā)癥發(fā)生率，降低使用藥品費(fèi)用，減輕患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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