陳添和 陳小虎 郭 強 楊忠漢

中山大學附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院，廣東惠州 516081

在我國交通與建筑行業(yè)不斷發(fā)展的背景下，因高能量損傷引起的復雜性脛骨平臺骨折事件越來越多，其臨床治療存在一定挑戰(zhàn)性，且當前無公認治療模式[1-2]。復雜性脛骨平臺骨折包括Schatzker V﹑VI型兩種，致病原因一般是復雜嚴重創(chuàng)傷，可引起嚴重干骺端與骨干之間分離﹑關節(jié)面塌陷以及粉碎性骨折，同時一般伴隨韌帶或者半月板等損傷，具有治療難度高與并發(fā)癥多的特點，為創(chuàng)傷骨科需重點解決的難題。本研究以52例接受手術治療的復雜性脛骨平臺骨折病例作為研究對象，探討后內側聯合前外側手術入路治療復雜性脛骨平臺骨折的效果，現作如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2016年12月至我院接受手術治療的52例復雜性脛骨平臺骨折病例作為研究對象，男37例，女15例，患者年齡20～68歲，平均（41.6±7.2）歲，其中32例左側骨折，20例右側骨折；Schatzker分型：39例V型，13例VI型；45例閉合性骨折，7例開放性骨折?；颊吆喜闆r：9例半月板損傷，7例交叉韌帶損傷，6例側副韌帶損傷，4例腓骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對患者膝關節(jié)進行常規(guī)X片檢查與CT三維重建，并且給予MRI檢查，對脛骨平臺塌陷程度﹑骨折類型﹑皮膚軟組織條件與骨折塊移位進行術前評估，考慮患者實際狀況，合理選擇固定方法﹑手術時機以及手術切口。若存在開放性污染并且輕小傷口，必須先進行常規(guī)清創(chuàng)處理，閉合創(chuàng)口，使用石膏外固定，避免感染。對于腫脹明顯者，需要在傷后7d左右等到腫脹消退后實施手術。

1.2.2 手術治療方法 前外側入路：手術切口順著脛骨上段嵴外側直到脛骨結節(jié)部向后外逐漸延伸達到股骨髁前后徑中點位置，結合實際情況往近遠端延伸，然后往深部分離患者外側肌肉起點以及髂脛束纖維達到骨表面。對于半月板冠狀韌帶，需采取部分切開方式，掀起半月板，從而顯露關節(jié)面與相應脛骨外側平臺。對于半月板撕裂損傷，需要先用絲線于患者半月板邊緣部位作標記，充分復位后予以修復。撬起已經塌陷的關節(jié)面，并在塌陷下方缺損部位以自體髂骨或者同類型異體骨植入進行治療。后內側入路：手術切口處于膝關節(jié)水平線下方的一橫指橫行，達到內側端后順著半腱肌往下外側方向走形，直到脛骨后內髁內緣處，之后繼續(xù)向下行達到關節(jié)線下7～8cm部位。將患者皮膚以及皮下組織切口后，往兩側筋膜下有效游離皮瓣，并對隱神經予以保護，將半腱肌﹑半膜肌以及腓腸肌內側頭顯露，往外牽開患者腓腸肌內側頭，并往內牽開相應半腱肌肌腱，充分顯露半膜肌與其后關節(jié)囊部位的附著。再從關節(jié)線向下切開顯露的半膜肌附著，進行骨膜下剝離操作，以此顯露脛骨后髁。順著關節(jié)線切開患者后關節(jié)囊，并往上牽開內側相應半月板后角，能將脛骨后髁關節(jié)面有效顯露出來。若切口必須遠端延伸，則要部分切開患者比目魚肌起點，并行骨膜下剝離，從而充分暴露脛骨下段1/3部位。

1.2.3 術后處理 術后預防性予以抗生素治療3～5d，避免下肢深靜脈血栓產生。術后第2天將引流管拔除，通過CPM 機進行膝關節(jié)功能康復鍛煉輔助，對于合并韌帶損傷患者，需于2周后進行膝關節(jié)主動鍛煉，并且術后4 周時間內膝關節(jié)屈曲應該超過90°，等到骨折影像學顯示完全愈合后開始負重行走。

1.3 觀察指標

比較患者術前健側與術后當天﹑術后當天與術后1年脛骨平臺后傾角（PS）﹑內翻角（PT）﹑手術前與術后1年膝關節(jié)活動度，并觀察術后并發(fā)癥情況﹑膝關節(jié)功能（Rasmussen）評分。Rasmussen評分標準[3]：包括穩(wěn)定性﹑疼痛程度﹑活動度﹑行走能力以及膝伸直缺失度5項內容，優(yōu)：評分＞27分；良：評分為20～26分；可：評分為10～19分；差：評分＜10分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采取SPSS19.0軟件進行各項數據的分析，計量資料以（±s）表示，組間兩年比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者脛骨平臺PS及PT變化比較

患者術前健側與術后當天﹑術后當天與術后1年脛骨平臺PS與PT比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者患者脛骨平臺PS及PT變化比較（°，± s）

表1 患者患者脛骨平臺PS及PT變化比較（°，± s）

注：PS：術前健側與術后當天比較，t=0.500，P=0.618；術后當天與術后1年比較，t=1.806，P=0.074；PT：術前健側與術后當天比較，t=1.385，P=0.169；術后當天與術后1年比較，t=0.836，P=0.405

時間 n PS PT術前健側 52 11.87±3.24 5.13±1.46術后當天 52 11.58±2.65 4.78±1.09術后1年 52 12.34±1.48 4.54±1.76 F 3.864 2.458 P＞0.05 ＞0.05

2.2 患者手術前與術后1年膝關節(jié)活動度比較

與手術前比較，患者術后1年膝關節(jié)活動度明顯增加（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術前與術后1年膝關節(jié)活動度比較（± s，°）

表2 患者手術前與術后1年膝關節(jié)活動度比較（± s，°）

時間 n 膝關節(jié)活動度手術前 52 96.27±10.65術后1年 52 116.04±12.38 t 8.730 P 0.000

2.3 患者術后膝關節(jié)功能恢復情況

患者骨折愈合時間3～5個月，平均（4.62±1.03）個月。術后鋼板固定良好，經過1年時間的隨訪發(fā)現，膝關節(jié)功能恢復優(yōu)26例（50.00%），良19例（36.54%），可5例（9.61%），差2例（3.85%）。

2.4 患者術后并發(fā)癥情況

對52例患者每月隨訪1次，總共隨訪1年，切口全部達到一期愈合，沒有產生切口感染﹑下肢深靜脈血栓或者皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折里面最嚴重類型為Schatzker V﹑VI型，一般伴有半月板或者交叉韌帶損傷，出現關節(jié)僵硬﹑皮膚壞死以及關節(jié)面不平整等各種并發(fā)癥的風險高。對于復雜性脛骨平臺骨折，臨床手術入路方式有多種，現今尚無一種可以常規(guī)實施于所有骨折的方式。以往很多學者認為膝前正中入路以及內外聯合入路方式對復雜性脛骨平臺骨折具有較高治療價值[4]。然而，如果骨折影響到脛骨平臺后髁，因為視野因素無法直接進行解剖復位，同時亦無法固定鋼板支撐。此外，術中選擇膝前正中入路方式，會過度剝離患者膝前軟組織，影響骨折端血運，增加術后切口感染或者皮膚壞死等事件機率，影響到骨折愈合。現階段，普遍認為牢靠內固定﹑完全解剖復位以及保持平整關節(jié)面屬于復雜性脛骨平臺骨折手術治療主要目的[5-6]。

3.1 手術時機

結合是否伴隨血管神經損傷或者血管神經損傷﹑骨折類型以及軟組織腫脹情況等來選擇手術時機。對于腫脹不明顯相應閉合骨折，能于局部軟組織創(chuàng)傷發(fā)展至高峰期前實施手術治療。對于腫脹明顯者，需要等到傷后5～10d患者皮膚產生皺褶，腫脹完全消退，并且皮膚軟組織條件比較好時再給予復位內固定治療。如果過早手術，患者局部軟組織腫脹嚴重，術中進行軟組織的剝離，會對軟組織血供產生影響，導致缺血缺氧性腫脹越來越嚴重，提高感染風險，影響骨折愈合。同時，擇期手術時間最好在3～4周內，主要由于此時骨折附近形成骨痂，增加骨折復位難度，廣泛軟組織剝離將會加重損傷，阻礙骨折痊愈[7-8]。

3.2 雙切口優(yōu)勢

Schatzker V﹑VI型骨折應將內外側脛骨平臺充分暴露出來。后內側聯合前外側手術入切口處于180°平面相對位置，不同切口間存在較寬皮瓣，可以避開脛前血供不理想的區(qū)域，因而不會嚴重影響到損傷部位皮膚血運[9-11]。前外側切口對完全暴露患者脛骨外側平臺較為有利，后內切口則對為內側柱復位提供直視條件較為有利，防止有利于在直視下對內側柱進行復位，從而避免剝離脛骨近端前內側相應軟組織，并且偏后的切口不僅可以確保和外側切口間存在足夠寬的皮橋，亦對后內側軟組織完全覆蓋內置物非常有利。后側入路可以充分暴露患者脛骨平臺后髁或者后關節(jié)間隙，從而提供足夠操作空間，對患者骨折復位以及內固定有利[12-13]。由于前外側與后內側手術切口下存在豐富肌肉組織，故能較好覆蓋鋼板。

3.3 結果分析

本組研究結果顯示，患者術前健側與術后當天﹑術后當天與術后1年脛骨平臺PS與PT比較無統(tǒng)計學意義，與戴勇等[14]研究結論一致。說明后內側聯合前外側手術入路治療復雜性脛骨平臺骨折可有效改善患側骨折情況，效果顯著。結果還顯示，患者術后1年膝關節(jié)活動度明顯大于手術前，提示對復雜性脛骨平臺骨折患者采取后內側聯合前外側手術入路方式，可有效改善其膝關節(jié)活動情況?；颊吖钦塾蠒r間為（4.62±1.03）個月，且術后鋼板固定良好，膝關節(jié)功能恢復優(yōu)26例（50.00%），良19例（36.54%），優(yōu)良率達到86.54%，提示后內側聯合前外側手術入路方式益于復雜性脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)功能的恢復。有研究顯示，聯合切口能夠顯著降低術后局部軟組織各種并發(fā)癥，包括皮膚壞死與感染等[15-16]。本次研究患者切口全部達到一期愈合，沒有嚴重并發(fā)癥產生，上述研究觀點相符。說明后內側聯合前外側手術入路方式治療復雜性脛骨平臺骨折，患者術后并發(fā)癥少，可改善其預后。本研究的優(yōu)勢為通過分析行后內側聯合前外側手術入路治療復雜性脛骨平臺骨折患者手術前后膝關節(jié)活動度﹑功能恢復情況及預后，了解患者手術效果，進而得出該聯合入路方式實施價值。本次研究的不足為納入樣本較少，病例存在個體差異，有待后續(xù)大樣本研究的進一步補充。

綜上所述，對復雜性脛骨平臺骨折患者實施后內側聯合前外側手術入路療法，可有效改善骨折情況，術后并發(fā)癥少，對促進其康復具有積極意義。

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