劉 建 胡紅波

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院婦科，廣東韶關(guān) 512026

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科急腹癥之一，并且近年來，該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1-2]。而休克型輸卵管妊娠患者因大出血，失血性休克，若手術(shù)不及時(shí)極有可能危及患者生命，隨著器械的發(fā)展及和我們對(duì)腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)的熟練掌握，腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)變成診治宮外孕的首薦方式[3]。本研究收集2012年1月～2016年12月我院應(yīng)用腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)診治輸卵管妊娠失血性休克患者的臨床數(shù)據(jù)，探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在診治輸卵管妊娠休克型患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2016年12月在婦產(chǎn)科住院行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組并行開腹和腹腔鏡手術(shù)的休克型輸卵管妊娠患者各納入40例?；颊呷脒x條件：術(shù)前有休克體征及癥狀；術(shù)中行輸血治療；無心﹑肺﹑腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

組別 n 年齡 孕次 產(chǎn)次 停經(jīng)腹腔鏡組 40 30.29±5.02 2.21±1.55 0.70±0.50 51.55±11.25開腹組 40 31.14±5.13 2.24±1.37 0.68±0.60 54.05±12.08 t 0.231 0.042 0.126 0.266 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組：腹腔鏡內(nèi)鏡設(shè)備均采用德國(guó)STORZ設(shè)備。兩組患者術(shù)前均行氣管插管全麻?；颊呤中g(shù)體位采取平仰臥位或截石位。按手術(shù)常規(guī)消毒處理后，插尿管，于肚臍部上緣1cm作一約1cm切口，先使用一次性氣腹針作腹腔穿刺，確定注射器中水進(jìn)入腹腔后，再接連接三通的氣腹管，待腹部膨隆后，氣腹壓設(shè)置13mm Hg左右，穿刺10mmTrocar放置腹腔鏡鏡頭，直視下于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)點(diǎn)上6cm分別作第二﹑三﹑四個(gè)孔作為操作孔，手術(shù)操作用，待止血后盡快吸凈積血，查找宮外孕妊娠病灶，根據(jù)懷孕部位，腹腔出血量，孕產(chǎn)史，患者是否要求保留或切除患側(cè)輸卵管來決定我們是否切除輸卵管。如患者要求切除患側(cè)輸卵管：自輸卵管近端開始，用雙極電凝后再用單極切開輸卵管系膜，直到完整切除患側(cè)輸卵管。吸干凈腹腔內(nèi)積血及血塊后，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大左下腹切口成1cm，由左下腹切口取出[4]，在標(biāo)本拿出腹腔過程中可能由于標(biāo)本袋破裂，絨毛可能遺漏，所以在操作中一助觀察標(biāo)本袋有無破損，對(duì)殘存一定要統(tǒng)統(tǒng)撿出，并用大量水沖洗，以免絨毛種植。在絨毛未統(tǒng)統(tǒng)撿出前，盡力不沖刷水，避免絨毛丟失并種植。取出標(biāo)本后用大量水沖洗手術(shù)野，把血塊及碎片組織等盡量洗清潔。盡量保證術(shù)野很清潔，根據(jù)患者出血量及創(chuàng)面大小，患者凝血功能視個(gè)體情況留置引流。行輸卵管病灶清除或部分輸卵管切除術(shù)：將患側(cè)輸卵管放入標(biāo)本袋后，可電凝切開妊娠部位，水壓分離妊娠組織，電凝出血點(diǎn)，也可縫扎殘腔[5]。如行部分割除，用雙極電凝宮外孕病灶周圍的系膜，再行患病部位割除。開腹組手術(shù)按慣例進(jìn)行[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，總出血量，術(shù)后在院時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用軟件SPSS16.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

40例腹腔鏡患者手術(shù)均順利完成，石蠟切片病理示峽部妊娠8例，壺腹部妊娠25例，傘部妊娠2例，間質(zhì)部妊娠5例。開腹組40例手術(shù)中，壺腹部妊娠26例，間質(zhì)部妊娠4例，峽部妊娠9例，傘部妊娠1例，輸卵管妊娠部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.998，P=0.591）；腹腔鏡手術(shù)組施行患側(cè)輸卵管切除術(shù)31例，輸卵管病灶清除術(shù)6例，3例病灶范圍的輸卵管切除，開腹手術(shù)組施行患側(cè)輸卵管割除術(shù) 29例，輸卵管病灶清除術(shù)7例，4例病灶范圍的輸卵管切除。兩組患者術(shù)式構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.752，P=0.407）。見表 2 ～ 3。

表3 兩組輸卵管手術(shù)術(shù)式比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

兩者腹腔內(nèi)出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡手術(shù)組在肛門排氣時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)則明顯縮短于開腹手術(shù)組。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（± s）

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（± s）

組別 腹腔內(nèi)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 肛門排氣時(shí)間（h） 術(shù)后住院天數(shù)（d）腹腔鏡組 1528.35±400.68 50.60±13.05 14.48±4.75 5.25±1.05開腹組 1530.03±403.95 87.35±15.61 27.68±4.76 7.40±1.05 t-0.102 -3.702 -5.031 -3.762 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

輸卵管妊娠失血性休克曾經(jīng)一度被認(rèn)為是婦科腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但是現(xiàn)在隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及對(duì)腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)的熟練掌握，腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)變成診治宮外孕的首薦方式。國(guó)外也已有文獻(xiàn)描述，對(duì)于多數(shù)失血性休克的患者來說，如果能接受到理想的麻醉﹑良好的心電監(jiān)測(cè)，并具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的能力，對(duì)于這類患者行腹腔鏡手術(shù)是可靠且安全的。休克型輸卵管妊娠治療中，腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者需要頭低臀高位，從而使患者膈肌上移且影響患者呼吸功能﹑并且腹腔沖入CO2氣體可致高碳酸血癥而一度不被大家所接受。我們?cè)谠\治輸卵管妊娠失血性休克時(shí)，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)盡量輸液﹑擴(kuò)容﹑輸血，血?dú)獗O(jiān)測(cè)以保持患者血液流變動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)我們積極進(jìn)行急診宮外孕手術(shù)。在麻醉的選擇上，本研究統(tǒng)一采用氣管插管全麻，術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓﹑血氧飽和度﹑二氧化碳結(jié)合力﹑尿量等?；颊卟捎迷摲樽?，術(shù)中麻醉，狀態(tài)平穩(wěn)，且麻醉效果很滿意，無任何并發(fā)癥。

在診治休克型輸卵管妊娠過程中，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)來說具有其無可比擬的優(yōu)勢(shì)：（1）穿刺完成時(shí)，可以更快更多的進(jìn)行患者自體血回輸。并且因?yàn)榛颊哳^低臀高位，腸管及腹腔積血回流至上腹部，可以很方便的暴露輸卵管妊娠病灶，可以快速的進(jìn)行止血。而開腹手術(shù)常因?yàn)槲覀兗庇谶M(jìn)入盆腹腔進(jìn)行病灶部位止血和有些積血極容易流出腹腔外從而導(dǎo)致回收血液量減少，降低了自體血回輸血量；（2）而對(duì)于有嚴(yán)重盆腔粘連者，開腹手術(shù)要在行盆腔粘連分離后才能將患側(cè)輸卵管娩出腹壁切口外實(shí)施手術(shù)，在操作過程中，極有可能使輸卵管遭受刀肉眼不可見的損傷，特別是在輸卵管管壁不收縮，活動(dòng)性出血不止情況下，極有可能保留不到輸卵管而最后需要切除輸卵管。但是腹腔鏡手術(shù)在我們直視下實(shí)施手術(shù)，可先做輸卵管止血后再行盆腔粘連分離，并且腹腔鏡器械具有放大性質(zhì)，手術(shù)中更加容易顯示手術(shù)視野及輸卵管妊娠出血部位，可以達(dá)到手術(shù)止血徹底的目的，且明顯減少減少對(duì)患側(cè)輸卵管及鄰近盆腔內(nèi)器官的干擾，較開腹手術(shù)來說，出血明顯減少，恢復(fù)更快，創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；（3）腹腔鏡手術(shù)為相對(duì)閉合性手術(shù)，盆腹腔臟器未暴露在腹腔外，腹腔鏡手術(shù)中的種種操作相對(duì)開腹手術(shù)來說，對(duì)臟器影響及刺激均較小，術(shù)后肛門排氣早，出院早，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益[2]。

本研究認(rèn)為，在充分有效合理的治療失血性休克的前提下，腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠失血性休克患者的優(yōu)選術(shù)式。并且相對(duì)于開腹手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快﹑術(shù)后肛門排氣早，出院早，住院時(shí)間短﹑術(shù)后妊娠率較IVF高﹑再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)低[3]。腹腔鏡手術(shù)切口小，我院一般有4個(gè)切口，對(duì)組織損傷小，不易大量出血，且術(shù)后抗生素使用相對(duì)較少。并且腹腔鏡手術(shù)相對(duì)密閉，從而減少甚至避免臟器的裸露機(jī)會(huì)及開腹手術(shù)血墊對(duì)組織的物理性外力擦傷，可以顯著減少粘連的出現(xiàn)[7]，且腹腔鏡手術(shù)腹壁瘢痕小，傷口雅觀，可以顯著減少甚至避免傳統(tǒng)手術(shù)巨大瘢痕傳遞給患者的傷痛心理?，F(xiàn)階段來說腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)是診治宮外孕的首薦方式[8，15]。以前認(rèn)為，特殊部位妊娠，如間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠，因?yàn)閼言胁≡畲?，血運(yùn)豐富且極易大出血，由于我們腹腔鏡技術(shù)的不嫻熟，內(nèi)鏡下不利于止血，一貫稱之為是腹腔鏡的手術(shù)禁區(qū)[9]?，F(xiàn)在該病例研究中，腹腔鏡組間質(zhì)部妊娠均能順利完成該類手術(shù)，且出血量相對(duì)于開腹組來說并沒有增多，體現(xiàn)出很大的優(yōu)越性，和既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[1，12，15，16]。在術(shù)中特別要的注意事項(xiàng)是，手術(shù)時(shí)緊靠輸卵管，盡可能多的保留患側(cè)輸卵管系膜，可以有效降低手術(shù)本身對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[10-11，14]，如果行輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除手術(shù)，絨毛有可能深扎于子宮深肌層中，術(shù)中需完全清掃間質(zhì)部妊娠組織，減少甚至避免持續(xù)性宮外孕（PEP）的發(fā)生率[13]。

綜上所述，此論文進(jìn)一步驗(yàn)證了腹腔鏡手術(shù)在診治休克型輸卵管妊娠的應(yīng)用價(jià)值，只要處理合理，均可順利完成手術(shù)，在休克型輸卵管妊娠手術(shù)治療中可以成為一種優(yōu)選術(shù)式。

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