陳麗靜 許 峰 凌 靜 譚 潔 張晨霞 吳群英

江蘇省江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇江陰 214400

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，臨床發(fā)病率20%～30%，常導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂﹑量多﹑失血性貧血﹑甚至流產(chǎn)﹑不孕以及膀胱﹑直腸壓迫癥狀，嚴(yán)重危害女性身體健康[1-3]。臨床上對于有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者，常行子宮肌瘤剝除術(shù)或者全子宮切除術(shù)，近年來，隨著女性患者對于保留生殖器官的完整性及保留子宮生理功能的強(qiáng)烈要求，以及國家二胎政策的開放，越來越多患者選擇行子宮肌瘤剝除術(shù)。我院婦科自2013年12月～2015年12月行腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除的60例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2013年12月～2015年12月在我院就診行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者340例臨床資料，根據(jù)婦科檢查﹑B超檢查﹑手術(shù)方式等情況隨機(jī)分為三組如下。三組患者年齡分布﹑高血壓比例﹑糖尿病比例﹑冠心病比例﹑高脂血癥比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。其中A組與B組均為困難性子宮肌瘤剝除術(shù)，僅術(shù)式不同，兩組患者肌瘤分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組為常規(guī)對照組，用于對照研究反應(yīng)本院同期行普通子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床特征。A組：行腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除60例，年齡25～52歲，平均（41.2±5.6）歲，其中高血壓患者20例，糖尿病患者15例，冠心病患者9例，高脂血癥患者12例。多發(fā)性子宮肌瘤（肌瘤個數(shù)≥5個）30例，單個巨大肌瘤（肌瘤直徑≥8cm）18例，宮頸肌瘤8例，闊韌帶肌瘤4例。B組：開腹行困難性子宮肌瘤剝除術(shù)80例，年齡27～55歲，平均（42.3±6.2）歲，其中高血壓患者27例，糖尿病患者16例，冠心病患者10例，高脂血癥患者17例。多發(fā)性子宮肌瘤（肌瘤個數(shù)≥5個）39例，單個巨大肌瘤（肌瘤直徑≥8cm）24例，宮頸肌瘤9例，闊韌帶肌瘤8例。C組：腹腔鏡下普通子宮肌瘤剝除200例為C組，年齡22～55歲，平均（39.0±6.6）歲，其中高血壓患者65例，糖尿病患者58例，冠心病患者27例，高脂血癥患者39例。多發(fā)性子宮肌瘤（肌瘤個數(shù)＜5個）120例，單個肌瘤（肌瘤直徑＜8cm）80例。所有患者均有手術(shù)指征，手術(shù)前均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，有異常子宮出血者均行診刮術(shù)或子宮頸活檢術(shù)排除內(nèi)膜病變和宮頸病變。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)組 所有患者均取膀胱截石位，采用全身麻醉氣管插管方法，均采用德國Stoze高清腹腔鏡，氣腹壓力為14mm Hg，取4個穿刺點(diǎn)，第1個穿刺孔位于臍窩上緣或者以上1～3cm，置入鏡頭；左右下腹﹑左上腹再取3個穿刺點(diǎn)，置入操作器械。再取頭低足高位，置入腹腔鏡鏡頭仔細(xì)觀察腹盆腔情況，觀察肌瘤的部位﹑形態(tài)﹑大小等，然后采用不同的手術(shù)方法。各種困難性的子宮肌瘤剝除的具體方法如下：（1）宮頸肌瘤剝除：宮頸肌瘤在腹腔鏡下剝離時要盡量下推膀胱或直腸后充分暴露出肌瘤瘤體，鈍性行肌瘤剝離，再行瘤腔縫合，術(shù)中要仔細(xì)看清輸尿管的走向，仔細(xì)辨別走形變異的輸尿管，必要時需先游離輸尿管或者行輸尿管插管，避免損傷輸尿管。（2）闊韌帶肌瘤剝除：要仔細(xì)觀察肌瘤的大小與周圍組織關(guān)系，仔細(xì)觀察輸尿管走向，必要時需游離輸尿管，在肌瘤外突的闊韌帶前葉或后葉暴露出瘤體，仔細(xì)剝離瘤體。（3）單個巨大肌瘤剝除：手術(shù)時第一個穿刺孔根據(jù)肌瘤大小可選擇臍上1～3cm，便于暴露手術(shù)空間，剝離瘤體時，因瘤體大影響視野，子宮血竇開放，容易引起子宮出血多，術(shù)中邊用旋切器旋切瘤體邊剝離剩余瘤體，一起壓迫作用，減少術(shù)中出血，并且可暴露手術(shù)視野，同時可以用雙極電凝電凝止血，最后縫合瘤腔，瘤腔深的內(nèi)層可行“8”字縫合關(guān)閉瘤腔，盡量不要留死腔，對于穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剝除后，要先行縫合內(nèi)膜，再縫合子宮漿肌層。（4）多發(fā)性肌瘤剝除：術(shù)前需常規(guī)備血，術(shù)中注射垂體后葉素或縮宮素再行肌瘤剝除，肌瘤位置深或者肌瘤小不能確定肌瘤位置時，術(shù)中可行B超定位下剝除肌瘤，盡量不殘留肌瘤，必要時予輸血治療。腹腔鏡下普通子宮肌瘤剝除按常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行。

1.2.2 開腹手術(shù)組 所有患者均取平臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，按常規(guī)行肌瘤剝除法進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的手術(shù)時間﹑術(shù)中出血量﹑副損傷發(fā)生率﹑中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率﹑術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間﹑患者住院時間﹑術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率﹑腸粘連發(fā)生率﹑腸梗阻發(fā)生率﹑術(shù)后病率﹑切口愈合不良發(fā)生率﹑患者術(shù)后滿意率﹑術(shù)后殘瘤率（殘留肌瘤數(shù)目 /術(shù)前肌瘤數(shù)目）﹑術(shù)后復(fù)發(fā)率及再生育能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用Fisher精確概率法或F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)中情況比較

三組術(shù)中情況比較：三組手術(shù)時間﹑術(shù)中出血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=205.33，P=0.00；F=479.94，P=0.00）。A組的手術(shù)時間﹑術(shù)中出血量均顯著高于B組﹑C組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.56，P=0.00；t=-11.17，P=0.00；t=-8.82，P=0.00；t= -11.76，P=0.00），而 B 組手術(shù)時間﹑術(shù)中出血量亦明顯高于C組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.42，P=0.00；t=-11.77，P=0.00）；A 組中轉(zhuǎn)開腹率﹑副損傷發(fā)生率稍高于B組及C組，但三組中轉(zhuǎn)開腹率﹑副損傷發(fā)生率比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.680，P=0.181；χ2=1.796，P=0.370），見表1。

表1 各組術(shù)中情況比較

2.2 各組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥比較

三組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間﹑住院時間﹑術(shù)后并發(fā)癥比較：三組術(shù)后肛門排氣時間﹑住院時間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=175.29，P=0.00；F=210.59，P=0.00）。B組肛門恢復(fù)排氣時間﹑住院時間明顯高于A組﹑C組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.76，P=0.00；t=-11.51，P=0.00；t=-9.64，P=0.00；t=-12.42，P=0.00）；B組術(shù)后腸粘連發(fā)生率﹑腸梗阻發(fā)生率﹑術(shù)后病率﹑術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率均明顯高于A組﹑C組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.84，P=0.01；χ2=9.84，P=0.02；χ2=8.19，P=0.02；χ2=10.54，P=0.01），而 A 組﹑C 組比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.25，P=0.62）；而三組皮下氣腫發(fā)生率比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.65，P=0.11），見表 2。

表2 各組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥比較

2.3 各組術(shù)后隨訪情況比較

三組患者滿意度﹑殘瘤率﹑生育能力及復(fù)發(fā)率比較：三組術(shù)后患者滿意度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.89，P=0.00）。A組﹑C組患者滿意率均明顯高于B組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.49，P=0.01；χ2=16.00，P=0.00），而 A 組﹑C 組在患者滿意率方面比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P=0.83）；三組術(shù)后妊娠率﹑殘瘤率﹑術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.66，P=0.86；χ2=0.185，P=1.00；χ2=0.08，P=0.96），見表 3。

表3 各組術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除術(shù)的可行性及安全性

既往認(rèn)為較大的子宮肌瘤（直徑≥8cm），影響手術(shù)視野暴露，子宮肌瘤數(shù)目較多（肌瘤個數(shù)≥5個），以及特殊部位肌瘤，如宮頸部﹑闊韌帶等靠近膀胱﹑輸尿管以及子宮血管處的肌瘤[4-7]，常因手術(shù)困難，不宜行腹腔鏡手術(shù)。然而隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域廣泛開展，腹腔鏡器械的逐漸改進(jìn)，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸成熟，腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除越來越普遍[8-12]。我院亦開展了多例腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除術(shù)，本研究中，我院自婦科自2013年12月～2015年12月開展了60例腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除術(shù)，除1例巨大宮頸肌瘤因術(shù)中出血多中轉(zhuǎn)開腹外，其他59例全部在腹腔鏡下完成，成功率98.33%。雖然與開腹行腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除以及同期的腹腔鏡下普通子宮肌瘤剝除相比，手術(shù)時間及術(shù)中出血量有所增加（P＜0.05）。但術(shù)后恢復(fù)情況比較，與開腹手術(shù)組相比較，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后肛門排氣時間﹑住院時間均明顯縮短（P＜0.05），而術(shù)后腸粘連發(fā)生率﹑腸梗阻發(fā)生率﹑術(shù)后病率﹑術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率均明顯減少，患者滿意度明顯升高（P＜0.05），而對于有生育要求的患者，腹腔鏡組的術(shù)后妊娠率稍高，但差異比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組術(shù)后殘瘤率﹑術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除與同期普通的腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床治療效果相似（P＞0.05），故腹腔鏡下困難子宮肌瘤剝除是安全﹑可行的。

3.2 腹腔鏡下困難子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

3.2.1 手術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 首先，對患者進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查，結(jié)合B超檢查，充分評估子宮的大小，肌瘤的位置﹑大小，若為宮頸部肌瘤，要觀察宮頸是否膨大﹑展平，若宮頸膨大展平說明肌瘤位置低于子宮頸內(nèi)口水平，術(shù)中注意要找準(zhǔn)輸尿管走形，充分游離輸尿管，必要時需先置輸尿管支架從而防止輸尿管的損傷；其次，手術(shù)前需充分評估子宮的大小﹑肌瘤的大小以及患者盆腔的大小，若子宮較大，而患者的盆腔較小，則第一個穿刺點(diǎn)的位置高于宮底3～4cm，以便充分暴露空間利于術(shù)中操作[13-14]；再次，手術(shù)醫(yī)師要親自行B超檢查，充分評估子宮肌瘤患者的肌瘤大小﹑位置，若為闊韌帶肌瘤或?qū)m頸肌瘤，手術(shù)難度增加，術(shù)中要警惕副損傷。

3.2.2 術(shù)中手術(shù)技巧、注意事項(xiàng) （1）一些特殊部位的肌瘤剝除。一些特殊部位的肌瘤（如宮頸部肌瘤﹑闊韌帶肌瘤）常常使膀胱﹑輸尿管及子宮血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，從而容易造成損傷，而如何避免這些臟器的損傷是手術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)時要注意走形變異的輸尿管，看清輸尿管走形，必要時需游離輸尿管或行輸尿管插管，避免輸尿管損傷，在進(jìn)行宮頸肌瘤剝除時，要先打開腹膜返折盡量下推膀胱及直腸，仔細(xì)看清輸尿管走形后再進(jìn)一步手術(shù)；在進(jìn)行闊韌帶肌瘤剝除時，首先打開闊韌帶前后葉，在包膜內(nèi)剝除肌瘤，術(shù)中注意仔細(xì)辨別血管﹑輸尿管等，防止輸尿管的損傷。本研究中有1例巨大宮頸子宮因腹腔鏡剝除時手術(shù)困難，術(shù)中出血較多而中轉(zhuǎn)開腹，1例宮頸肌瘤剝除時損傷膀胱，1例闊韌帶肌瘤行腹腔鏡剝除時，出現(xiàn)輸尿管電灼傷，均經(jīng)積極治療后痊愈出院。其余均手術(shù)成功。（2）單個巨大子宮肌瘤的剝除。單個巨大肌瘤常使子宮明顯增大，盆腔空間相對減小，為充分暴露手術(shù)視野，第一個穿刺孔可選擇臍上1～3cm，剝離瘤體時，因瘤體大影響視野，子宮血竇開放，容易引起子宮出血多，術(shù)中邊用旋切器旋切瘤體邊剝離剩余瘤體，一起壓迫作用，減少術(shù)中出血，同時可充分暴露手術(shù)視野，若出血多時，可以用雙極電凝電凝止血，瘤腔深的內(nèi)層行“8”字縫合關(guān)閉瘤腔，用1號可吸收線連續(xù)縫合深肌層及漿肌層關(guān)閉瘤腔，盡量不要留死腔，若肌瘤穿透子宮內(nèi)膜，要分層縫合，先縫合內(nèi)膜層，再縫合漿肌層，本研究中腹腔鏡下單個巨大子宮肌瘤剝除均手術(shù)成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）多發(fā)性子宮肌瘤（肌瘤個數(shù)≥5個）的剝除。因肌瘤數(shù)目多，剝除時手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)前需常規(guī)備血，術(shù)中注射垂體后葉素或者結(jié)扎子宮動脈上行支[15-16]，再逐個剝除肌瘤，必要時需術(shù)中B超定位下剝除位置較深或者較小的肌瘤，盡量不殘留，若術(shù)中出血多需及時輸血治療。本研究中僅2例患者出現(xiàn)肌瘤殘留，與開腹行困難性子宮肌瘤剝除相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有5例患者術(shù)中出血多于800mL予輸血治療，均手術(shù)成功。

總之，腹腔鏡下困難性子宮肌瘤剝除術(shù)在術(shù)前充分評估患者病情，術(shù)中把握手術(shù)技巧是可行的﹑安全的，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床醫(yī)生推廣和應(yīng)用。

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