楊冰，董大偉，關(guān)敏，喬宏宇，張玉生，徐安定

1 病例介紹

患者男性，26歲。主訴因“被發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)15分”就診于基層醫(yī)院?；颊? d前曾有頸部按摩史及溜冰摔傷史，于2017年6月14日下午14時(shí)有左眼視物不清，未引起重視，18時(shí)被房東發(fā)現(xiàn)跌倒在房門口，不能言語(yǔ)，伴右側(cè)肢體無(wú)力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見(jiàn)出血，經(jīng)天河卒中區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)轉(zhuǎn)診至我院。

既往體健。

入院查體：內(nèi)科系統(tǒng)查體正常。心率80次/分，血壓134/84 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，右利手，混合性失語(yǔ)，記憶力、定向力、計(jì)算力檢查不合作。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球向左不完全凝視，未見(jiàn)眼震。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合。右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征不合作，四肢痛刺激存在。雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。頸軟，雙側(cè)克氏征、布氏征（-）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）14分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.02×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比81.60%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.28×109/L；同型半胱氨酸、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血管炎三項(xiàng)、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血脂四項(xiàng)、甲狀腺功能三項(xiàng)、腫瘤三項(xiàng)、病毒全套、心肌酶譜、D-二聚體、大小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查：2017年6月14日外院頭顱CT未見(jiàn)明顯異常（圖1A）；我院頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）檢查顯示左側(cè)大腦半球新發(fā)梗死灶（圖1B）；左側(cè)大腦半球低灌注，存在梗死灶與低灌注明顯不匹配（圖1C）；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（圖1D）。

2017年6月14日患者行全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段呈典型的鼠尾狀?yuàn)A層影像（圖1E）；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞（圖1F），考慮頸部夾層血栓脫落所致；支架取栓術(shù)后左大腦中動(dòng)脈M1段殘留輕中度不均勻狹窄（圖1G）；支架置入術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段末端殘留中度狹窄（圖1H）。

入院診斷：

急性腦梗死（左側(cè)大腦半球，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈）

左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（夾層）

診療經(jīng)過(guò)：于21：57完成頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）+MRA+ASL序列檢查，于22：34啟動(dòng)血管內(nèi)治療，于23：08分應(yīng)用4 mm×20 mm Solitaire支架完成左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段支架取栓術(shù)，于23：53完成左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)（Wallstent支架，7 mm×40 mm）。術(shù)后第1天復(fù)查全腦血管造影：左大腦中動(dòng)脈M1段狹窄及左頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄解除（圖1L）。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱MR+ASL+T2star加權(quán)血管成像（T2*weighted angiography，SWAN）顯示：①雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血性改變（圖1I）；②左側(cè)額顳頂島葉大面積腦梗死（圖1J）；③ASL示左側(cè)額顳頂葉示大片狀較對(duì)側(cè)高灌注區(qū)，考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通后改變（圖1K）。術(shù)后鹽酸替羅非班注射液7 ml/h，復(fù)查影像未見(jiàn)梗死區(qū)域出血轉(zhuǎn)化，維持48 h。口服硫酸氫氯吡格雷片300 mg與鹽酸替羅非班注射液重疊4 h，之后改為硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，1次/日。阿托伐他汀鈣片20 mg口服，1次/日。

圖1 患者治療前后的影像學(xué)檢查

2017年6月29日患者出院時(shí)存在部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、右側(cè)中樞性面舌癱及右上肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性。3個(gè)月隨訪時(shí)患者運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)明顯好轉(zhuǎn)，能完整表達(dá)，言語(yǔ)稍欠流利，余查體未見(jiàn)異常。

2 討論

本例病情特點(diǎn)：青年男性，急性起病，無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素，發(fā)病前3天有頸部按摩及外傷史，癥狀為失語(yǔ)、雙眼向左凝視、右側(cè)肢體無(wú)力，頭顱CT未見(jiàn)出血，表明為前循環(huán)大血管閉塞，發(fā)病超過(guò)6 h，未予靜脈溶栓?；鶎俞t(yī)院缺少進(jìn)行血管內(nèi)治療的條件，通過(guò)天河卒中區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)聯(lián)系我院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，行頭顱MR及灌注檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯的缺血不匹配區(qū)域（圖1B和1C），有行血管內(nèi)治療的價(jià)值。

術(shù)中全腦血管造影發(fā)現(xiàn)患者為左頸內(nèi)動(dòng)脈近端夾層合并左大腦中動(dòng)脈M2段栓塞。為盡早恢復(fù)梗死區(qū)腦組織的血流，且患者存在前交通動(dòng)脈，選擇先遠(yuǎn)后近的治療方案，即先行左大腦中支架取栓術(shù)，再處理近端夾層。該患者頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致重度狹窄，且大腦中動(dòng)脈M1段在支架取栓后顯影欠佳，考慮血管痙攣或內(nèi)膜損傷導(dǎo)致局部血栓形成，前向血流腦梗死溶栓評(píng)分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）2b級(jí)，因而行左頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后靜脈鹽酸替羅非班注射液抗血小板治療，第2天復(fù)查造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程顯影良好。

頸部動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致青年卒中的重要原因，其在＜45歲的中青年人中所占比例為8%～25%[1]。夾層可導(dǎo)致局部疼痛以及神經(jīng)功能缺損癥狀?；颊咄狈ΤＲ?jiàn)的腦血管病危險(xiǎn)因素[2]。夾層往往由創(chuàng)傷誘發(fā)，頸部按摩也是不容忽視的誘因。隨著血管內(nèi)膜的撕裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下，逐漸導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，引起遠(yuǎn)端供血區(qū)域的灌注不足。暴露于血液中的內(nèi)皮細(xì)胞激活凝血系統(tǒng)，易形成血栓，因此，動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞是血管夾層導(dǎo)致缺血性卒中的最可能機(jī)制[3]。

在4.5 h溶栓時(shí)間窗內(nèi)對(duì)頸部動(dòng)脈夾層進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓是安全的[2]。2015年發(fā)表的卒中頸動(dòng)脈夾層研究（Cervical Artery Dissection in Stroke Study，CADISS）是全球最大樣本的頸動(dòng)脈夾層和椎動(dòng)脈夾層抗栓方案選擇的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗血小板治療或抗凝治療并無(wú)顯著差異[4]。頸動(dòng)脈夾層所致的缺血性卒中復(fù)發(fā)事件較低，尚不推薦常規(guī)行血管內(nèi)治療[2]，但在頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管嚴(yán)重狹窄甚至閉塞引起缺血性卒中時(shí)可行血管成形術(shù)[5]。

2015年的幾項(xiàng)研究表明，對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞的患者采取4.5 h內(nèi)靜脈溶栓橋接6 h內(nèi)血管內(nèi)治療優(yōu)于單獨(dú)靜脈溶栓[6]。靜脈溶栓以及血管內(nèi)治療的目的均是為了盡早地再通血管，挽救存在缺血半暗帶的腦組織，最大程度減少神經(jīng)元的壞死，改善患者預(yù)后。盡管目前各大指南，不要求對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)缺血性卒中患者進(jìn)行常規(guī)灌注篩查，但對(duì)存在目標(biāo)缺血不匹配的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療可增加患者良好預(yù)后的比例[7]，即使是大梗死核心且存在大缺血半暗帶的患者仍然是可能獲益的[8]。2017年11月11日NEJM雜志最新發(fā)表的應(yīng)用DWI或CT灌注成像（CT perfusion，CTP）評(píng)估臨床半暗帶分診醒后及晚發(fā)表現(xiàn)的卒中應(yīng)用Trevo支架行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究結(jié)果表明，對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，發(fā)病6～24 h，臨床癥狀重且梗死核心小的患者，血管內(nèi)取栓治療能明顯增加患者良好預(yù)后的比例且不增加癥狀性腦出血和死亡率[9]。

卒中中心分為初級(jí)卒中中心和高級(jí)卒中中心，由初級(jí)卒中中心靜脈溶栓向高級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診進(jìn)行血管內(nèi)治療是一種潛在的治療策略。2017年JAMA雜志發(fā)表了關(guān)于初級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診模式和高級(jí)卒中中心直接橋接的血管內(nèi)治療模式研究，未發(fā)現(xiàn)兩種模式存在顯著差異，表明轉(zhuǎn)診模式是初級(jí)卒中中心的可行方案[6]?；谖覈?guó)醫(yī)療資源分布不均衡，并不是所有的卒中中心均能進(jìn)行血管內(nèi)治療的情況，建立急性缺血性卒中區(qū)域轉(zhuǎn)診體系迫在眉睫，由初級(jí)卒中中心篩選可能需要進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由高級(jí)卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)治療是合理可行的治療策略。

綜上所述，對(duì)于急性缺血性卒中青年患者應(yīng)警惕血管夾層。對(duì)于超時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者，進(jìn)行合適的灌注影像篩選，存在明顯缺血不匹配時(shí)，行血管內(nèi)治療是獲益的。初級(jí)卒中中心向高級(jí)卒中中心的區(qū)域轉(zhuǎn)診模式值得推廣和進(jìn)一步探索其應(yīng)用價(jià)值。

[1] SCHWARTZ N E，VERTINSKY A T，HIRSCH K G，et al. Clinical and radiographic natural history of cervical artery dissections[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18（6）：416-423.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（8）：644-651.

[3] BENNINGER D H，GEORGIADIS D，KREMER C，et al. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection[J]. Stroke，2004，35（2）：482-485.

[4] CADISS trial investigators，MARKUS H S，HAYTER E，et al. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection（CADISS）：a randomised trial[J]. Lancet Neurol，2015，14（4）：361-367.

[5] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10（7）：590-606.

[6] GERSCHENFELD G，MURESAN I P，BLANC R，et al. Two paradigms for endovascular thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. JAMA Neurol，2017，74（5）：549-556.

[7] LANSBERG M G，STRAKA M，KEMP S，et al. MRI pro file and response to endovascular reperfusion after stroke（DEFUSE 2）：a prospective cohort study[J]. Lancet Neurol，2012，11（10）：860-867.

[8] REBELLO L C，BOUSLAMA M，HAUSSEN D C，et al. Endovascular treatment for patients with acute stroke who have a large ischemic core and large mismatch imaging pro file[J]. JAMA Neurol，2017，74（1）：34-40.

[9] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between de ficit and infarct[J]. N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.