呂瑞娟，王群

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血及腦梗死等常見的急性腦血管病均可引起癲癇發(fā)作，其可以是部分腦血管病患者的首發(fā)癥狀[1]。因此，急性腦血管病與癲癇發(fā)作的關(guān)系逐漸引起人們的重視。如何快速診斷急性腦血管病合并癲癇發(fā)作，何時啟動抗癲癇治療，如何選擇抗癲癇藥物，是廣大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師面臨的難題之一，也是神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教的難點之一。神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師雖有一定的神經(jīng)科臨床經(jīng)驗，但也易被原有的認識水平和固有觀念所局限，觀念更新相對較慢。因此，在有限的課時內(nèi)，很難單純用以授課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)法將知識傳授給他們并使之充分理解和掌握。我們在進修醫(yī)師急性腦血管病合并癲癇發(fā)作診斷與治療教學(xué)中，初步嘗試了以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式，探討其應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2017年神經(jīng)內(nèi)科的24名進修醫(yī)師作為教學(xué)對象，均符合以下條件：大學(xué)本科以上學(xué)歷，二級以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上。采用隨機數(shù)字表將其分為PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各12例。兩組在年齡和性別構(gòu)成、受教育程度、工作單位、工作年限、職稱、入學(xué)成績等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。選擇神經(jīng)內(nèi)科急性腦血管病合并癲癇發(fā)作患者作為教學(xué)病例，對兩組分別進行PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)習(xí)后通過教師團隊對學(xué)生的評價問卷，比較PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)進修醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力和醫(yī)學(xué)知識擴展各方面的差異。

1.2 教學(xué)選材 選取1例急性腦梗死合并癲癇發(fā)作的神經(jīng)內(nèi)科急診患者為教學(xué)對象。該患者為老年男性，既往有心房顫動、2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史。此次因左側(cè)額葉腦梗死來我院急診，入院時血壓200/120 mmHg，主訴為左側(cè)肢體無力、言語不利及四肢抽搐發(fā)作10 h，來我院急診后出現(xiàn)頻繁癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，收入急診重癥監(jiān)護室。

1.3 PBL教學(xué)過程 組建教學(xué)團隊：以神經(jīng)內(nèi)科急診、癲癇科醫(yī)師為主組建PBL教師團隊，考慮既往糖尿病、心房顫動、高血壓病史，同時邀請心內(nèi)科、內(nèi)分泌科及影像學(xué)科室的副主任醫(yī)師以上人員參加教師團隊。

PBL教學(xué)步驟：首先由帶教醫(yī)師獲得患者和家屬的知情同意，向教學(xué)團隊和進修醫(yī)師介紹該病例，接著指導(dǎo)進修醫(yī)師對患者進行問診、病史采集和查體，完成病例分析，讓進修醫(yī)師組合成學(xué)習(xí)小組，然后在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下查閱國內(nèi)、外相關(guān)資料；5 d后在教師參與下進行第1次討論，提出問題并確定需要進一步討論提綱，其后學(xué)生獨立進行文獻檢索和綜述；再隔3 d進行第2次討論，針對討論提綱進行辯論、演講和討論。教師總結(jié)和評價進修醫(yī)師工作并指出不足，引領(lǐng)他們分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業(yè)教師參加，每次討論1學(xué)時。

1.4 LBL教學(xué)過程 由癲癇科帶教老師對急性腦血管病合并癲癇發(fā)作的診斷、鑒別診斷及治療進行授課。

1.5 比較方法 針對該具體病例的學(xué)習(xí)結(jié)束后，教學(xué)團隊對全部進修醫(yī)師進行問卷評分。問卷包括自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力及醫(yī)學(xué)知識擴展7個方面，每個問題得分值為0～10分。比較兩組各項的平均得分情況。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件，對計量資料進行檢驗，符合正態(tài)分布，用（）表示。兩組間比較用獨立t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)習(xí)結(jié)束后對兩組進修醫(yī)師的評價顯示，PBL教學(xué)組調(diào)查問卷各項指標得分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

3 討論

為在有限實習(xí)時間內(nèi)提高進修醫(yī)師的臨床實踐能力，將PBL教學(xué)法引入臨床教學(xué)，結(jié)果顯示該方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用效果良好[2-3]。20世紀60年代，Barrows教授創(chuàng)立了PBL教學(xué)法，其主要特征是開展以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)[4]。自1969年應(yīng)用于加拿大McMaster大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育以來，PBL教學(xué)法越來越受到重視[5]。PBL教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法，其特點是打破學(xué)科界限，圍繞問題展開教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生獲取新知識、創(chuàng)新能力和有效運用知識，解決新問題的能力，并發(fā)展自主學(xué)習(xí)的能力，充分發(fā)揮教學(xué)互動性和積極性[6]。臨床教學(xué)的目標在于通過搜集整合臨床資料、培養(yǎng)學(xué)生綜合判斷能力，建立正確的臨床思維方法。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法在設(shè)計理念、實施方式、實際效果等方面均存在根本的區(qū)別[6]。在臨床實習(xí)階段運用PBL教學(xué)法就是學(xué)生以小組討論的形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行學(xué)習(xí)的過程。

表1 PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組問卷調(diào)查結(jié)果比較

急性腦血管病并發(fā)癲癇發(fā)作是臨床常見的情況，一般而言，急性腦血管病不主張給予預(yù)防性抗癲癇藥物治療。對于早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，多數(shù)學(xué)者認為以下情況應(yīng)給予治療：兩次早發(fā)性發(fā)作后；一次長時間的發(fā)作后；癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般治療3～6個月無發(fā)作可停藥[1]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，理論學(xué)習(xí)和臨床實踐之間存在很大差別，如何在臨床中針對具體患者進行恰當?shù)脑\斷和治療具有較大的挑戰(zhàn)性。此次研究選擇急性腦血管病并發(fā)癲癇發(fā)作患者作為教學(xué)對象，就是期望能在這種復(fù)雜且常見的臨床情況下，檢驗PBL教學(xué)法的效果。本研究的對比結(jié)果顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力和醫(yī)學(xué)知識擴展方面，均較傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果更好。

醫(yī)學(xué)進修生雖有一定的臨床實踐經(jīng)驗，但理論知識相對薄弱，對新知識和新進展的接觸和學(xué)習(xí)少。如以單純講授式教學(xué)在短時間內(nèi)給他們灌輸大量抽象復(fù)雜的概念和原理，尤其是當這些新知識與他們以往的滯后觀念和工作習(xí)慣有沖突時，常會發(fā)生理解和接受困難，而致興味索然。PBL教學(xué)的優(yōu)勢之一就是充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性[7]。PBL教學(xué)法在充分發(fā)揮學(xué)生自主性的同時加強同學(xué)之間的合作溝通，有利于提高溝通能力，提高與患者溝通的順暢性和團隊合作的能力。從臨床進修醫(yī)師感興趣的病例出發(fā)，設(shè)置問題情境，使學(xué)生帶著問題查閱和學(xué)習(xí)資料，對新知識的理解循序漸進，同時在與小組成員的交流和討論中，不斷相互學(xué)習(xí)，擴增知識量，自我修正，從而達到知識的重新構(gòu)建和超越。

綜上所述，我們在急性腦血管病合并癲癇發(fā)作診斷與治療教學(xué)中的初步嘗試顯示，PBL教學(xué)法適用于神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師。PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床教學(xué)中具有相對優(yōu)勢。實際上，PBL教學(xué)過程本身就是模擬貫穿于臨床診療中的在實踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，這將有助于進修醫(yī)師提高臨床思維能力，建立科學(xué)的臨床思維方法，從而在今后的臨床工作中獲益[8]。PBL教學(xué)法可以提高進修醫(yī)師在急性腦血管病合并癲癇發(fā)作診斷和治療過程中臨床思維和臨床實踐的能力。

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