董鑫，胡必富，江廣斌，汪軍，謝鵬，楊永剛，謝興佳

卒中院內(nèi)急診救治過程中，計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查是重要的確診依據(jù)[1]。國內(nèi)外研究表明，早期的腦成像無論對缺血性卒中還是出血性卒中都十分必要[2]。2015年《美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（American Heart Association，AHA/American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中的早期治療指南》指出影像學(xué)對疑診急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者處理時間目標(biāo)，初始急診-CT檢查至判讀分別為≤25 min和≤45 min，至應(yīng)用靜脈溶栓藥物≤60 min。然而，目前我國多數(shù)醫(yī)院常規(guī)診療模式突出問題是行影像學(xué)檢查至給藥時間過長，從入院至溶栓（door-to-needle time，DNT）時間過長，造成卒中急救院內(nèi)延遲。因此，如何合理優(yōu)化和拓寬治療時間窗，為AIS患者贏得更長有效搶救時間，已成為優(yōu)化卒中綠色通道的重中之重。以我院CT檢查綠色通道時效為研究方向，采用六西格瑪管理法縮短綠色通道影像檢查時間，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-5月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院CT檢查疑似AIS患者600例為改進(jìn)前對照組，其中男321例，女279例，平均年齡（62.6±8.8）歲。六西格瑪法實(shí)施7個月后，選擇2016年1-5月CT檢查疑似AIS患者600例為改進(jìn)后的試驗(yàn)組，其中男330例，女270例，平均年齡（63.3±7.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者因急性神經(jīng)功能障礙起病，24 h內(nèi)到院就診；②具有明確臨床或輔助檢查確診為急性腦血管病事件，包括缺血性卒中、高血壓腦出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后未及時到院就診，延誤至發(fā)病24 h后者；②后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。本研究獲得患者知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 急診入院，待患者入院后由接診醫(yī)生記錄患者院內(nèi)各個時間段，針對各個患者入院病歷以及影像科檢查以及報告時間為準(zhǔn)。六西格瑪法分為定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）、控制（control）5個階段實(shí)行（簡稱DMAIC模式）[3]。根據(jù)患者入院后的診治流程，將院內(nèi)延遲影像環(huán)節(jié)時間段分成以下幾個時間段：①急診室至CT；②急診至CT檢查結(jié)束；③急診至CT報告。回顧性分析AIS患者影像學(xué)檢查就診實(shí)際DNT與美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）標(biāo)準(zhǔn)時間比較，然后根據(jù)每個環(huán)節(jié)具體所用時間分析各環(huán)節(jié)影響因素。

1.2.1 定義階段 以縮短急診-CT檢查-結(jié)果的綠色通道檢查時間＜30 min為定義。

1.2.2 測量階段 借助Minitab軟件計算影像檢查時間。改進(jìn)前全程平均影像檢查時間為40 min，檢查時間＜10 min 50例，10～15 min 150例，15～20 min 125例，20～30 min 65例，＞30 min 210例。Anderson-Darling正態(tài)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布情況，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。影像檢查時間合格率計算公式：AIS急診綠色通道影像檢查時間合格率=AIS患者進(jìn)入急診科至獲得決定性治療（送入CT室）在規(guī)定時間內(nèi)的例數(shù)/AIS患者的總例數(shù)×100%。改進(jìn)前，AIS急診綠色通道影像檢查時間合格率65.00%（390/600）。

1.2.3 分析階段 改進(jìn)前，Z=0.24，相應(yīng)Σ=0.72（0作為最小值），相當(dāng)于210人影像檢查時間超期。管理小組成員從人員、儀器、環(huán)境、物品、方法5個方面排列可能影響患者影像學(xué)檢查時間的因素，對測量階段取得的數(shù)據(jù)從不同角度進(jìn)行深入分析：急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)效率低，綠色通道運(yùn)行不成熟，延誤治療時間。影像科與臨床科室未能建立快速的協(xié)調(diào)機(jī)制，檢查至出具報告雙簽審核時間比較長。科室之間溝通協(xié)作不暢，導(dǎo)致患者在急診科室內(nèi)時間比較長。

1.2.4 改進(jìn)階段 ①完善現(xiàn)有的綠色通道，建立卒中單元，建立起有效的快速反應(yīng)系統(tǒng)。②運(yùn)用數(shù)字對講機(jī)雙向溝通，屬危急患者直接電話通知主管醫(yī)生。③實(shí)行緊密型一體化管理；統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，保證整個流程的順暢和高效。④定期團(tuán)隊培訓(xùn)。

1.2.5 控制階段 改進(jìn)措施，建立質(zhì)量改進(jìn)管理體系。管理7個月（2015年6-12月），定期上報人員滿意度結(jié)果，尋求醫(yī)學(xué)會指導(dǎo)。在CT室內(nèi)部制訂相關(guān)的操作規(guī)程及規(guī)章制度和獎懲制度，使所有程序制度化、規(guī)范化、流程化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Pearson’s χ2檢驗(yàn)改進(jìn)前后的分類變量。Mann WhitneyU檢驗(yàn)連續(xù)變量包括時間間隔，表示為中位數(shù)（四分位范圍IQR）。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均影像檢查時間比較 Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，改進(jìn)前全程平均影像檢查時間為40 min，Z=0.24，Σ=0.72，AIS急診綠色通道影像檢查時間合格率65.00%。改進(jìn)后患者全程平均影像檢查時間為28 min，Z=1.05，Σ=3.16，影像檢查時間合格率78.67%，綠色通道影像檢查時間合格率提高了13.67%。

改進(jìn)措施實(shí)施7個月后，重新選擇CT檢查疑似AIS患者600例，CT檢查時間進(jìn)行第2次數(shù)據(jù)采集，并與改進(jìn)前進(jìn)行比較。CT檢查階段由平均（10±4）min縮短至（7±2）min（P=0.006），CT結(jié)束-出具報告時間由平均（25±5）min縮短至（23±3）min（P=0.006）影像檢查時間逐漸趨于合理，六西格瑪法顯著縮短影像檢查時間（表1）。

2.2 改進(jìn)后CT平掃流程時間分布與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時間比較分析 卒中患者影像學(xué)檢查“CT檢查”“CT結(jié)束-出具報告”與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時間相比，差異無顯著性（表2）。

3 討論

自美國NINDS提出卒中院內(nèi)急診救治標(biāo)準(zhǔn)流程和標(biāo)準(zhǔn)時間后，卒中的院內(nèi)急診救治即進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的階段，并被國際社會認(rèn)可。然而我國針對NINDS標(biāo)準(zhǔn)流程的研究和實(shí)踐十分欠缺，卒中院內(nèi)救治的各個流程及其時間均存在不同程度的差距。隨著科學(xué)的管理方法不斷涌現(xiàn)，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)開始關(guān)注六西格瑪管理方法、品管圈管理等現(xiàn)代化管理方式[4]。目前已有眾多醫(yī)院開展六西格瑪?shù)难芯抗ぷ?，在對醫(yī)院的門診流程及入院和出院的研究中，大量學(xué)者都使用了DMAIC改進(jìn)模式，DMAIC改進(jìn)模式是六西格瑪管理的核心管理模式，在醫(yī)院管理中被廣泛應(yīng)用[5]。郎云琴等[6]在臺州市一家三級甲等綜合性醫(yī)院運(yùn)用六西格瑪方法的DMAIC流程減少患者會診等待時間，通過對流程的優(yōu)化，患者的會診等待時間由原來的平均1270 min下降到284 min，患者的滿意度由原來的40%提高到80%。彭佑群等[7]運(yùn)用六西格瑪管理方法對門診患者就診時間進(jìn)行了研究，通過對問題的界定和對數(shù)據(jù)的測量和分析，并針對性地提出了改進(jìn)措施，改進(jìn)前后患者的總體候診等待時間減少了26 min，他們認(rèn)為這一方法在提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯、降低成本、提高患者滿意度等方面具有可行性和適用性，值得在醫(yī)療行業(yè)中推廣。

六西格瑪法是優(yōu)化影像學(xué)檢查流程和提高影像學(xué)檢查效益的有效手段。近些年，六西格瑪法逐漸應(yīng)用于影像學(xué)方向，郝光遠(yuǎn)等[8]研究精益六西格瑪法對64排CT檢查流程的影響，發(fā)現(xiàn)患者無效等待時間從平均88.50 min降到52.30 min，改進(jìn)前后CT檢查等待時間差異有顯著性（P＜0.01），六西格瑪值（Z值）從-0.54提高至5.12。本研究中，CT檢查段由（15±4）min縮短至（10±2）min（P=0.006），按照美國NINDS的標(biāo)準(zhǔn)，開始CT掃描至完成CT掃描必須在10 min內(nèi)，完成CT掃描至獲取CT報告必須在20 min內(nèi)，兩個CT流程總耗時控制在30 min內(nèi)最佳。因此，本研究將CT綠色通道檢查時間定義為＜30 min。

表1 兩組急診至CT檢查各階段的耗時

表2 CT平掃流程時間分布與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時間比較分析

CT平掃流程進(jìn)行改進(jìn)后，流程時間與標(biāo)準(zhǔn)時間對比，雖然沒有完全實(shí)現(xiàn)NINDS要求，但是顯著接近。本次研究的改進(jìn)措施及后期維護(hù)產(chǎn)生了一定的效果，綠色通道影像檢查時間合格率提高了13.67%。楊君等[9]研究將六西格瑪管理法應(yīng)用于CT檢查流程改進(jìn)后，有效縮短了CT檢查時間，為AIS患者的及時診斷、治療和搶救贏得了時間。

然而，我國卒中治療都在關(guān)注延誤患者治療時間和院內(nèi)檢查流程的優(yōu)化問題，很少有學(xué)者提出較合理、單一的影像學(xué)檢查流程，改善卒中患者就診檢查時間。NINDS協(xié)會對AIS-影像學(xué)檢查時間建議目標(biāo)時間是初始急診-CT檢查至判讀分別為≤25 min和≤45 min，而本研究設(shè)置目標(biāo)時間為＜30 min，時間差異完全可以根據(jù)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況而設(shè)定。設(shè)定了目標(biāo)時間，本研究按照六西格瑪定義-測量-分析-改進(jìn)-控制的方案，針對卒中影像學(xué)檢查環(huán)節(jié)存在的問題提出改進(jìn)策略，為醫(yī)院卒中綠色通道提質(zhì)增效，奠定了理論基礎(chǔ)。在將六西格瑪管理方法應(yīng)用于影像科管理的過程中，做好“以患者為中心”和“以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)”的持續(xù)改進(jìn)的理念，擴(kuò)大時間與空間的范圍，讓六西格瑪管理產(chǎn)生的效果更加顯著。

同時本研究注意到科室之間相互協(xié)助是提升卒中綠色通道流程管理時效的關(guān)鍵要素。我們在上述研究的基礎(chǔ)上，針對卒中院內(nèi)影像檢查環(huán)節(jié)中存在的問題與不足，提出有針對性的改進(jìn)和完善策略，在現(xiàn)有的六西格瑪研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合本院影像科的實(shí)際情況，歸納出具有三級醫(yī)院特色的影像學(xué)檢查服務(wù)流程管理模式，為三級醫(yī)院建立卒中綠色通道流程管理更多、更好地應(yīng)用質(zhì)量管理工具提供理論依據(jù)。

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