董鑫，胡必富，江廣斌，汪軍，謝鵬，楊永剛，謝興佳

卒中院內(nèi)急診救治過(guò)程中，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查是重要的確診依據(jù)[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，早期的腦成像無(wú)論對(duì)缺血性卒中還是出血性卒中都十分必要[2]。2015年《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA/American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中的早期治療指南》指出影像學(xué)對(duì)疑診急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者處理時(shí)間目標(biāo)，初始急診-CT檢查至判讀分別為≤25 min和≤45 min，至應(yīng)用靜脈溶栓藥物≤60 min。然而，目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院常規(guī)診療模式突出問(wèn)題是行影像學(xué)檢查至給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從入院至溶栓（door-to-needle time，DNT）時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成卒中急救院內(nèi)延遲。因此，如何合理優(yōu)化和拓寬治療時(shí)間窗，為AIS患者贏得更長(zhǎng)有效搶救時(shí)間，已成為優(yōu)化卒中綠色通道的重中之重。以我院CT檢查綠色通道時(shí)效為研究方向，采用六西格瑪管理法縮短綠色通道影像檢查時(shí)間，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-5月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院CT檢查疑似AIS患者600例為改進(jìn)前對(duì)照組，其中男321例，女279例，平均年齡（62.6±8.8）歲。六西格瑪法實(shí)施7個(gè)月后，選擇2016年1-5月CT檢查疑似AIS患者600例為改進(jìn)后的試驗(yàn)組，其中男330例，女270例，平均年齡（63.3±7.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者因急性神經(jīng)功能障礙起病，24 h內(nèi)到院就診；②具有明確臨床或輔助檢查確診為急性腦血管病事件，包括缺血性卒中、高血壓腦出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后未及時(shí)到院就診，延誤至發(fā)病24 h后者；②后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。本研究獲得患者知情同意書(shū)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 急診入院，待患者入院后由接診醫(yī)生記錄患者院內(nèi)各個(gè)時(shí)間段，針對(duì)各個(gè)患者入院病歷以及影像科檢查以及報(bào)告時(shí)間為準(zhǔn)。六西格瑪法分為定義（define）、測(cè)量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）、控制（control）5個(gè)階段實(shí)行（簡(jiǎn)稱(chēng)DMAIC模式）[3]。根據(jù)患者入院后的診治流程，將院內(nèi)延遲影像環(huán)節(jié)時(shí)間段分成以下幾個(gè)時(shí)間段：①急診室至CT；②急診至CT檢查結(jié)束；③急診至CT報(bào)告?；仡櫺苑治鯝IS患者影像學(xué)檢查就診實(shí)際DNT與美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，然后根據(jù)每個(gè)環(huán)節(jié)具體所用時(shí)間分析各環(huán)節(jié)影響因素。

1.2.1 定義階段 以縮短急診-CT檢查-結(jié)果的綠色通道檢查時(shí)間＜30 min為定義。

1.2.2 測(cè)量階段 借助Minitab軟件計(jì)算影像檢查時(shí)間。改進(jìn)前全程平均影像檢查時(shí)間為40 min，檢查時(shí)間＜10 min 50例，10～15 min 150例，15～20 min 125例，20～30 min 65例，＞30 min 210例。Anderson-Darling正態(tài)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布情況，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。影像檢查時(shí)間合格率計(jì)算公式：AIS急診綠色通道影像檢查時(shí)間合格率=AIS患者進(jìn)入急診科至獲得決定性治療（送入CT室）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的例數(shù)/AIS患者的總例數(shù)×100%。改進(jìn)前，AIS急診綠色通道影像檢查時(shí)間合格率65.00%（390/600）。

1.2.3 分析階段 改進(jìn)前，Z=0.24，相應(yīng)Σ=0.72（0作為最小值），相當(dāng)于210人影像檢查時(shí)間超期。管理小組成員從人員、儀器、環(huán)境、物品、方法5個(gè)方面排列可能影響患者影像學(xué)檢查時(shí)間的因素，對(duì)測(cè)量階段取得的數(shù)據(jù)從不同角度進(jìn)行深入分析：急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)效率低，綠色通道運(yùn)行不成熟，延誤治療時(shí)間。影像科與臨床科室未能建立快速的協(xié)調(diào)機(jī)制，檢查至出具報(bào)告雙簽審核時(shí)間比較長(zhǎng)。科室之間溝通協(xié)作不暢，導(dǎo)致患者在急診科室內(nèi)時(shí)間比較長(zhǎng)。

1.2.4 改進(jìn)階段 ①完善現(xiàn)有的綠色通道，建立卒中單元，建立起有效的快速反應(yīng)系統(tǒng)。②運(yùn)用數(shù)字對(duì)講機(jī)雙向溝通，屬危急患者直接電話(huà)通知主管醫(yī)生。③實(shí)行緊密型一體化管理；統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，保證整個(gè)流程的順暢和高效。④定期團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。

1.2.5 控制階段 改進(jìn)措施，建立質(zhì)量改進(jìn)管理體系。管理7個(gè)月（2015年6-12月），定期上報(bào)人員滿(mǎn)意度結(jié)果，尋求醫(yī)學(xué)會(huì)指導(dǎo)。在CT室內(nèi)部制訂相關(guān)的操作規(guī)程及規(guī)章制度和獎(jiǎng)懲制度，使所有程序制度化、規(guī)范化、流程化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Pearson’s χ2檢驗(yàn)改進(jìn)前后的分類(lèi)變量。Mann WhitneyU檢驗(yàn)連續(xù)變量包括時(shí)間間隔，表示為中位數(shù)（四分位范圍IQR）。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均影像檢查時(shí)間比較 Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，改進(jìn)前全程平均影像檢查時(shí)間為40 min，Z=0.24，Σ=0.72，AIS急診綠色通道影像檢查時(shí)間合格率65.00%。改進(jìn)后患者全程平均影像檢查時(shí)間為28 min，Z=1.05，Σ=3.16，影像檢查時(shí)間合格率78.67%，綠色通道影像檢查時(shí)間合格率提高了13.67%。

改進(jìn)措施實(shí)施7個(gè)月后，重新選擇CT檢查疑似AIS患者600例，CT檢查時(shí)間進(jìn)行第2次數(shù)據(jù)采集，并與改進(jìn)前進(jìn)行比較。CT檢查階段由平均（10±4）min縮短至（7±2）min（P=0.006），CT結(jié)束-出具報(bào)告時(shí)間由平均（25±5）min縮短至（23±3）min（P=0.006）影像檢查時(shí)間逐漸趨于合理，六西格瑪法顯著縮短影像檢查時(shí)間（表1）。

2.2 改進(jìn)后CT平掃流程時(shí)間分布與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較分析 卒中患者影像學(xué)檢查“CT檢查”“CT結(jié)束-出具報(bào)告”與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間相比，差異無(wú)顯著性（表2）。

3 討論

自美國(guó)NINDS提出卒中院內(nèi)急診救治標(biāo)準(zhǔn)流程和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間后，卒中的院內(nèi)急診救治即進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的階段，并被國(guó)際社會(huì)認(rèn)可。然而我國(guó)針對(duì)NINDS標(biāo)準(zhǔn)流程的研究和實(shí)踐十分欠缺，卒中院內(nèi)救治的各個(gè)流程及其時(shí)間均存在不同程度的差距。隨著科學(xué)的管理方法不斷涌現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)開(kāi)始關(guān)注六西格瑪管理方法、品管圈管理等現(xiàn)代化管理方式[4]。目前已有眾多醫(yī)院開(kāi)展六西格瑪?shù)难芯抗ぷ?，在?duì)醫(yī)院的門(mén)診流程及入院和出院的研究中，大量學(xué)者都使用了DMAIC改進(jìn)模式，DMAIC改進(jìn)模式是六西格瑪管理的核心管理模式，在醫(yī)院管理中被廣泛應(yīng)用[5]。郎云琴等[6]在臺(tái)州市一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院運(yùn)用六西格瑪方法的DMAIC流程減少患者會(huì)診等待時(shí)間，通過(guò)對(duì)流程的優(yōu)化，患者的會(huì)診等待時(shí)間由原來(lái)的平均1270 min下降到284 min，患者的滿(mǎn)意度由原來(lái)的40%提高到80%。彭佑群等[7]運(yùn)用六西格瑪管理方法對(duì)門(mén)診患者就診時(shí)間進(jìn)行了研究，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的界定和對(duì)數(shù)據(jù)的測(cè)量和分析，并針對(duì)性地提出了改進(jìn)措施，改進(jìn)前后患者的總體候診等待時(shí)間減少了26 min，他們認(rèn)為這一方法在提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)、降低成本、提高患者滿(mǎn)意度等方面具有可行性和適用性，值得在醫(yī)療行業(yè)中推廣。

六西格瑪法是優(yōu)化影像學(xué)檢查流程和提高影像學(xué)檢查效益的有效手段。近些年，六西格瑪法逐漸應(yīng)用于影像學(xué)方向，郝光遠(yuǎn)等[8]研究精益六西格瑪法對(duì)64排CT檢查流程的影響，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)效等待時(shí)間從平均88.50 min降到52.30 min，改進(jìn)前后CT檢查等待時(shí)間差異有顯著性（P＜0.01），六西格瑪值（Z值）從-0.54提高至5.12。本研究中，CT檢查段由（15±4）min縮短至（10±2）min（P=0.006），按照美國(guó)NINDS的標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)始CT掃描至完成CT掃描必須在10 min內(nèi)，完成CT掃描至獲取CT報(bào)告必須在20 min內(nèi)，兩個(gè)CT流程總耗時(shí)控制在30 min內(nèi)最佳。因此，本研究將CT綠色通道檢查時(shí)間定義為＜30 min。

表1 兩組急診至CT檢查各階段的耗時(shí)

表2 CT平掃流程時(shí)間分布與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較分析

CT平掃流程進(jìn)行改進(jìn)后，流程時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間對(duì)比，雖然沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)NINDS要求，但是顯著接近。本次研究的改進(jìn)措施及后期維護(hù)產(chǎn)生了一定的效果，綠色通道影像檢查時(shí)間合格率提高了13.67%。楊君等[9]研究將六西格瑪管理法應(yīng)用于CT檢查流程改進(jìn)后，有效縮短了CT檢查時(shí)間，為AIS患者的及時(shí)診斷、治療和搶救贏得了時(shí)間。

然而，我國(guó)卒中治療都在關(guān)注延誤患者治療時(shí)間和院內(nèi)檢查流程的優(yōu)化問(wèn)題，很少有學(xué)者提出較合理、單一的影像學(xué)檢查流程，改善卒中患者就診檢查時(shí)間。NINDS協(xié)會(huì)對(duì)AIS-影像學(xué)檢查時(shí)間建議目標(biāo)時(shí)間是初始急診-CT檢查至判讀分別為≤25 min和≤45 min，而本研究設(shè)置目標(biāo)時(shí)間為＜30 min，時(shí)間差異完全可以根據(jù)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況而設(shè)定。設(shè)定了目標(biāo)時(shí)間，本研究按照六西格瑪定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制的方案，針對(duì)卒中影像學(xué)檢查環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)策略，為醫(yī)院卒中綠色通道提質(zhì)增效，奠定了理論基礎(chǔ)。在將六西格瑪管理方法應(yīng)用于影像科管理的過(guò)程中，做好“以患者為中心”和“以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)”的持續(xù)改進(jìn)的理念，擴(kuò)大時(shí)間與空間的范圍，讓六西格瑪管理產(chǎn)生的效果更加顯著。

同時(shí)本研究注意到科室之間相互協(xié)助是提升卒中綠色通道流程管理時(shí)效的關(guān)鍵要素。我們?cè)谏鲜鲅芯康幕A(chǔ)上，針對(duì)卒中院內(nèi)影像檢查環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題與不足，提出有針對(duì)性的改進(jìn)和完善策略，在現(xiàn)有的六西格瑪研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合本院影像科的實(shí)際情況，歸納出具有三級(jí)醫(yī)院特色的影像學(xué)檢查服務(wù)流程管理模式，為三級(jí)醫(yī)院建立卒中綠色通道流程管理更多、更好地應(yīng)用質(zhì)量管理工具提供理論依據(jù)。

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