廖瑜，喬宏宇，關(guān)敏，楊冰，張玉生，2，3，黃立安，2，3，徐安定，2，3

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療的關(guān)鍵在于早期血管再通，以重建血流，挽救缺血半暗帶。早期血管再通方法包括靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓和新近被證實(shí)的大血管閉塞的血管內(nèi)治療[1-2]。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2015年以來，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立了“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”（Tianhe Regional Rescue Collaboration Network for Acute Ischemic Stroke，Tianhe Rescue-Stroke Project）。本研究對該局域網(wǎng)建設(shè)以來的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)絡(luò)提高AIS患者急診血管內(nèi)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)簡介 2015年，以暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病中心（中國卒中學(xué)會第一批綜合卒中中心）為牽頭單位，聯(lián)合周邊6家醫(yī)院（距我院車程全部在30 min之內(nèi)）包括中國人民解放軍第四五八醫(yī)院、廣州市第十二人民醫(yī)院、天河區(qū)人民醫(yī)院、天河區(qū)中醫(yī)院、白云區(qū)人民醫(yī)院、黃埔區(qū)中醫(yī)院建立了該區(qū)域卒中急救網(wǎng)絡(luò)（圖1）。利用暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院綜合卒中中心優(yōu)勢，培訓(xùn)和指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展靜脈溶栓，并探索大血管閉塞AIS患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)至本中心進(jìn)行血管內(nèi)治療的可行性。本中心給各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院提供卒中溶栓現(xiàn)場實(shí)地培訓(xùn)及卒中綠色通道建設(shè)工具、配備移動(dòng)式平板電腦，通過微信平臺建立“暨南卒中遠(yuǎn)程協(xié)作微信群”。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病中心在該微信平臺設(shè)立24 h/7 d隨時(shí)響應(yīng)的院間網(wǎng)絡(luò)會診，指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展靜脈溶栓，對可能需要血管內(nèi)治療患者協(xié)商緊急院間轉(zhuǎn)運(yùn)，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至我院進(jìn)行進(jìn)一步評估和干預(yù)。該網(wǎng)絡(luò)建設(shè)后，多家非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院也將可能需要血管內(nèi)治療AIS患者轉(zhuǎn)診至我院。

1.2 天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)具體操作基本流程 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診AIS患者后，按照指南適合靜脈溶栓者就地開展靜脈溶栓[1-2]，考慮大血管閉塞而可能需要又同意急診血管內(nèi)治療患者，在“暨南卒中遠(yuǎn)程協(xié)作微信群”上傳患者簡單病史及影像學(xué)資料。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病中心高級醫(yī)生通過遠(yuǎn)程會診，立即決定患者是否轉(zhuǎn)運(yùn)。如決定轉(zhuǎn)運(yùn)，本中心開啟綠色通道，包括神經(jīng)介入醫(yī)生導(dǎo)管室開機(jī)等候、臨床醫(yī)生院前接診（隨我院救護(hù)車接患者）或院內(nèi)接診（網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救護(hù)車送來）評估、患者不辦理入院手續(xù)或?qū)Ｈ舜k入院、不經(jīng)過急診科直接由臨床醫(yī)生陪同、根據(jù)病情進(jìn)行必要的影像學(xué)補(bǔ)充檢查后進(jìn)入導(dǎo)管室，或直接進(jìn)入導(dǎo)管室開始血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療指針參照相應(yīng)指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 臨床材料收集 回顧性收集我院2015年10月-2017年7月“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”所有網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院以及同期我院自行收治的接受血管內(nèi)治療的AIS患者（包括非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)）的臨床資料。期間我院行AIS急診數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）117例，其中單純造影未行血管內(nèi)治療24例，不納入本研究。將行血管內(nèi)治療的93例分為院內(nèi)首診組（37例）、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組（31例）和非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組（25例）。收集患者一般資料、發(fā)病-入院就診時(shí)間、發(fā)病-穿刺時(shí)間、發(fā)病-首次再通時(shí)間、治療情況、3個(gè)月預(yù)后指標(biāo)（隨診或電話隨訪）等（表1）。

圖1 天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)

1.4 分析及統(tǒng)計(jì)方法 本研究主要比較院內(nèi)首診組、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組和非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組三組間的發(fā)病-入院就診時(shí)間、發(fā)病-穿刺時(shí)間、發(fā)病-首次再通時(shí)間以及隨訪3個(gè)月后的功能預(yù)后[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分]的情況。運(yùn)用IBM SPSS Statistics 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別采用配對資料的t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 首診及轉(zhuǎn)診我院救治的急性缺血性卒中患者基線資料

表2 三組患者就診、治療及首次再通時(shí)間比較

圖2 院內(nèi)首診組、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組和非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組3個(gè)月mRS評分比較

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線特征 三組間基本臨床基線特征基本一致，但非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組男性比例稍高（P=0.04），特別是三組靜脈rt-PA溶栓率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），院內(nèi)首診組最高（81.0%），網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組次之（64.5%），非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組最低（40%）。

2.2 患者就診、治療及首次再通時(shí)間 三組間發(fā)病-入院時(shí)間＜4 h患者比例、發(fā)病-入院就診時(shí)間、發(fā)病-股動(dòng)脈穿刺時(shí)間及發(fā)病-首次再通時(shí)間均有顯著差異，其中非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組各時(shí)間均為最長，而院內(nèi)首診組時(shí)間最短（表2）。

2.3 3個(gè)月mRS比較 院內(nèi)首診組、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組和非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組3個(gè)月時(shí)mRS 0～2分比例（非殘疾率）分別為22/37（60.00%）、14/31（45.16%）和7/25（28.00%）。其中，院內(nèi)首診組預(yù)后較網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組有更高的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.244），而明顯高于非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組（P=0.039）。三組重度殘疾或死亡比例完全一致（圖2）。

3 討論

國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓應(yīng)盡可能在就近具有卒中救治能力的醫(yī)院進(jìn)行，并鼓勵(lì)更多的基層醫(yī)院作為卒中中心建設(shè)開展靜脈溶栓。而血管內(nèi)治療因?yàn)樾枰叨嗽O(shè)備和高級人才，一般只在具有綜合卒中中心能力的醫(yī)院開展。因此，以綜合卒中中心為龍頭，聯(lián)合鄰近基層醫(yī)院，建立局域性卒中急救網(wǎng)，讓網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院均作為卒中中心建設(shè)并開展靜脈溶栓，而適合血管內(nèi)治療的患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到綜合卒中中心進(jìn)一步救治，對提高卒中的救治效能有重要意義[3]。但在局域性卒中急救網(wǎng)建設(shè)中尚有許多懸而未決的問題需要探索和解決。

作為中國卒中學(xué)會頒布的第一批廣東省2家綜合卒中中心之一，地處廣州市東部天河區(qū)的暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病中心于2015年聯(lián)合周邊6家醫(yī)院建立了“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”，其中只有一家醫(yī)院開展了AIS的靜脈溶栓，6家均不具備血管內(nèi)治療條件。通過近1年多的建設(shè)，目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院均已開始AIS的靜脈溶栓，而通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者達(dá)到31例（之前幾乎沒有），基本達(dá)到局域卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的初衷。同時(shí)，隨該網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的運(yùn)行，對外形成了很好的社會影響，部分廣州東部地區(qū)的非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院也開始往我院轉(zhuǎn)運(yùn)需要血管內(nèi)治療的AIS患者，同期內(nèi)達(dá)到25例，直接到我院的病患也隨項(xiàng)目運(yùn)行時(shí)間的推移逐漸增多。

局域卒中網(wǎng)建設(shè)中一個(gè)不可回避的問題是院間轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行血管內(nèi)治療的可行性，尤其是卒中救治時(shí)間的延誤問題。與首診于綜合卒中中心的患者比較，轉(zhuǎn)運(yùn)患者將明顯增加發(fā)病到取栓和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）到取栓的時(shí)間，把患者轉(zhuǎn)往綜合卒中中心實(shí)施血管內(nèi)治療，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的長短將對治療效果有較大的影響，而延遲的取栓會有更差的臨床結(jié)局[4-5]。本研究資料與國外學(xué)者的觀察結(jié)果基本一致，即三組間各救治時(shí)間有顯著差異，直接到我院首診患者各救治時(shí)間點(diǎn)較其他兩組要明顯縮短，3個(gè)月的預(yù)后也最好[6]。本研究中更有意義的發(fā)現(xiàn)是經(jīng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者各救治時(shí)間較非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組明顯縮短，其3個(gè)月預(yù)后和院內(nèi)首診組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組預(yù)后則明顯劣于院內(nèi)首診組。進(jìn)一步分析顯示本研究中6家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和我院距離為4.1～9.3 km，車程10～20 min，而非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與我院距離3.2～35 km，車程約7～55 min，非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院到我院的距離和車程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明救治時(shí)間的縮短與卒中局域網(wǎng)的內(nèi)涵建設(shè)有關(guān)。

新近國外3項(xiàng)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，“溶栓后轉(zhuǎn)診”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在基層醫(yī)院進(jìn)行靜脈溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療，雖然各救治時(shí)間點(diǎn)較直接在綜合卒中中心救治延長，但血管內(nèi)治療后同樣可使急性大血管閉塞性AIS患者從中獲益，甚至可以獲得與首診于綜合卒中中心救治者近似的治療效果[7-9]。但基于七大取栓研究的匯總資料表明，對于多數(shù)血管內(nèi)治療的患者，其發(fā)病-股動(dòng)脈穿刺時(shí)間應(yīng)控制在7.3 h內(nèi)[10]。因此，卒中局域網(wǎng)的構(gòu)建中，應(yīng)充分考慮轉(zhuǎn)運(yùn)距離和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的長短。本研究中納入的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間一般為30 min之內(nèi)，研究結(jié)果也證實(shí)通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的接受血管內(nèi)治療的AIS患者也可以獲益，獲得和直接到我院就診患者基本一致的臨床預(yù)后，而網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組的發(fā)病-動(dòng)脈穿刺時(shí)間平均在370 min，＜7.3 h。而非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組的平均發(fā)病-動(dòng)脈穿刺時(shí)間超過7.3 h，達(dá)到459 min，一定程度上可以解釋為何非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組患者預(yù)后更差。

本組結(jié)果還顯示，三組間接受靜脈溶栓的比例有顯著差異，院內(nèi)首診組最高（81%），而非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診組最低（40%）。這一差異也可能與三組間預(yù)后不同有一定關(guān)系。雖然新近在是否橋接方面還存在一定的爭議，但基于AIS血管內(nèi)治療的研究證據(jù)，指南推薦AIS患者時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓再橋接血管內(nèi)治療[2]。國外研究表明，橋接治療中靜脈溶栓所起的作用也非常重要，它能提高血管再通率和臨床預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果至少在一定程度上支持在不能開展取栓的中心，對于考慮大血管閉塞的患者應(yīng)首先靜脈溶栓，再同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到可以取栓的綜合卒中中心，而卒中局域網(wǎng)的建設(shè)也可以促進(jìn)基層醫(yī)院更好地開展AIS的靜脈溶栓。

本研究也存在一定的局限性。首先，開始建設(shè)局域網(wǎng)時(shí)間不長，納入病例數(shù)樣本量不大；其次，此為單一局域卒中網(wǎng)的數(shù)據(jù)，有一定的偏倚；另外，我院位于國內(nèi)發(fā)達(dá)一線城市廣州，其交通狀況、醫(yī)療資源等和國內(nèi)其他地區(qū)有一定的差異。同時(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為醫(yī)院主要行政領(lǐng)導(dǎo)，在調(diào)動(dòng)醫(yī)院行政資源、協(xié)調(diào)院內(nèi)多學(xué)科建立綠色通道方面有一定的優(yōu)勢。因此本次研究結(jié)果尚需更多國內(nèi)類似研究進(jìn)一步支持。

綜上所述，直接到綜合卒中中心救治最能縮短AIS的救治時(shí)間，提高治療效果；局域卒中急救網(wǎng)建設(shè)，可以通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)會診、直接激活綜合卒中中心、建立快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制、卒中綠色通道建設(shè)等環(huán)節(jié)，明顯縮短AIS血管內(nèi)治療的救治時(shí)間，改善患者預(yù)后，有重要的臨床推廣價(jià)值。結(jié)合剛發(fā)表的應(yīng)用彌散加權(quán)成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像評估臨床半暗帶分診醒后及晚發(fā)表現(xiàn)的卒中應(yīng)用Trevo行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究，部分患者的血管內(nèi)治療時(shí)間窗可以延遲到發(fā)病后24 h內(nèi)，提示院間轉(zhuǎn)院的時(shí)間可能較預(yù)期的更長，更多的患者可能從轉(zhuǎn)運(yùn)治療中獲益。局域性卒中急救網(wǎng)建設(shè)是可行的，有重要的推廣價(jià)值。

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