白薇琦 朱雷達(dá) 唐世雄

聲帶息肉常發(fā)生于聲帶固有層淺層，是一種良性的增生性病變，聲帶息肉早期癥狀不明顯，偶爾出現(xiàn)聲音粗糙，主要表現(xiàn)為發(fā)聲時聲帶疲勞，在發(fā)聲過多時較為明顯，聲帶功能異常，表現(xiàn)為間歇性聲嘶，在音量較大時聲音嘶啞現(xiàn)象最為明顯，部分患者伴有音色改變、發(fā)音遲緩等[1]。臨床診斷主要通過癥狀判斷以及喉鏡檢查，臨床治療以電子喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)為主。反流性咽喉疾病（LPR）是指食管上括約肌及以上部位受到胃內(nèi)容物反流刺激造成的一系列咽喉部癥狀和體征[2]。主要臨床癥狀包括慢性咳嗽、聲音嘶啞、咽喉疼痛、呼吸不暢感、咽部瘙癢、阻塞感等。在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，咽喉反流疾病合并聲帶息肉時有發(fā)生，患者聲帶功能異常不只是聲帶息肉引起，因此臨床治療需要從抗酸治療以及摘除息肉兩個方面進行[3]。本文探討聲帶息肉手術(shù)聯(lián)合抗酸治療對反流咽喉疾病（LPR）合并聲帶息肉預(yù)后的影響，為LPR合并聲帶息肉的治療提供理論基礎(chǔ)，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

本研究對象選擇2014年10月～2016年10月期間于我院行聲帶息肉手術(shù)治療的100例LPR合并聲帶息肉患者，將聲帶息肉手術(shù)術(shù)后未進行抗酸治療的46例患者設(shè)為對照組，術(shù)后采用抗酸治療的54例患者設(shè)為觀察組。對照組男性21例，女性25例；最大年齡67歲，最小年齡25歲，平均（38.43±4.32）歲；聲嘶時間 2月～3.15年，平均（1.21±0.32）年，左側(cè)聲帶息肉18例，右側(cè)聲帶息肉14例，雙側(cè)聲帶息肉14例；觀察組男性27例，女性27例；最大年齡68歲，最小年齡 27歲，平均（37.21±4.88）歲；聲嘶時間 3月～2.90年，平均（1.18±0.35）年，左側(cè)聲帶息肉22例，右側(cè)聲帶息肉21例，雙側(cè)聲帶息肉11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合Wake Forst醫(yī)學(xué)院嗓音疾病治療中心關(guān)于反流性咽喉病診斷標(biāo)準(zhǔn)（RSI＞13、RFS＞7）；經(jīng)喉鏡檢查確診為聲帶息肉；患者同意本次探究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次治療1月前發(fā)生呼吸道感染等呼吸道疾病；病歷資料不全者；合并咽喉部腫瘤者。對兩組患者年齡、性別、息肉位置等一般資料進行比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2 方法

兩組患者均行喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)，患者經(jīng)口氣管內(nèi)插管全麻，麻醉起效后緩緩置入喉鏡，充分暴露喉腔以及息肉區(qū)域，通過連接支撐器固定喉鏡，微調(diào)喉鏡顯微鏡焦距，直到術(shù)野清晰，能夠清楚觀察病變位置，病變基底部黏膜用喉刀沿著聲帶邊緣緩慢切開，病變組織采用喉鉗提起并用喉剪完全切除，切勿傷及正常黏膜組織。術(shù)后操作區(qū)域采用沾有鹽酸腎上腺素液的醫(yī)用棉球仔細(xì)擦拭，鏡檢無明顯出血以及病變殘留后再用紅霉素軟膏涂抹，最后緩緩拉出喉鏡?；颊咝g(shù)后及術(shù)后1d靜脈滴注抗生素進行抗感染治療，連續(xù)霧化吸入地塞米松2d，每日2次。術(shù)后2周盡量不發(fā)聲，切忌煙酒及辛辣之食。觀察組在此基礎(chǔ)上加用奧美拉唑進行抗酸治療，奧美拉唑鎂腸溶片（生產(chǎn)廠家：修正藥業(yè)集團許昌修正制藥有限公司；產(chǎn)品編號：014200019136），每日20mg，每日1次，連續(xù)服用1個月。

3 指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)

聲學(xué)參數(shù)[4]：測試軟件采用Dr-Speech，購自上海Tiger公司，測試治療前后兩組患者嗓聲學(xué)指標(biāo)，包括振幅微擾（Shimmer）、頻率微擾（Jitter）、最長聲時（MPT）、諧噪比（HNR）、聲門噪聲能量（NNE）；咽喉反流療效參照醫(yī)學(xué)院嗓音疾病治療中心制定的反流癥狀指數(shù)量表（RSI）以及反流檢查計分量表（RFS）[5]，Lidewyks[6]以 RSI＞13、RFS＞7 表示為 LPR確診，RSI≤13、RFS≤7為治療有效；嗓音障礙指數(shù)（VHI-10）：根據(jù)嗓音影響患者生理、功能、情感進行評定，每個項目含10個問題，以從沒有、幾乎沒有、有時有、經(jīng)常有、總是計分 0、1、2、3、4 分，總分 120分，分?jǐn)?shù)越高情況越差。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用百分率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)“±s”表示，行 t檢驗，以 P＜0.05 記為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者治療前后聲學(xué)參數(shù)比較

兩組治療前后 Shimmer、Jitter、MPT、HNR、NNE差異顯著，治療后觀察組NNE、MPT與對照組差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)結(jié)果，見表 1。

表1 兩組患者治療前后聲學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后聲學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05，與治療前比較#P＜0.05。

組別 n 治療觀察組 46 治療前治療后對照組 54 治療前治療后Shimmer（%）2.78±1.21 1.14±0.65#2.80±1.19 1.43±0.76#Jitter(%) MPT（s）0.54±0.14 9.75±3.22 0.23±0.07# 15.54±4.54*#0.53±0.13 9.76±3.43 0.28±0.08# 12.43±3.78#HNR（%）22.43±2.32 28.43±3.21#21.34±2.43 27.33±3.15#NNE（dB）-8.43±2.11-17.43±3.44*#-8.23±2.20-13.54±3.11#

2 兩組患者治療前后反流性咽喉疾病療效比較

治療前后RSI＞13、RFS＞7人數(shù)比例差異顯著，觀察組治療后RSI＞13、RFS＞7人數(shù)比例差顯著低于對照組（32.61%vs55.55%），觀察組反流性咽喉疾病治療有效率顯著高于對照組（67.39%vs44.45%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后咽喉反流療效比較（n·n%）

3 兩組治療前后VHI-10評分比較

兩組治療前后VHI-10差異顯著，治療后觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)結(jié)果見表3。

表3 兩組治療前后VHI-10評分比較（±s）

表3 兩組治療前后VHI-10評分比較（±s）

組別觀察組對照組n 46 54治療前 治療后23.32±3.55 5.43±1.32*#24.43±3.65 14.32±2.31#

討論

聲帶息肉是指發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)聲帶的息肉樣組織，其表面光滑，前中部呈灰白色邊緣，喉鏡檢查有蒂或廣基，大多呈半透明狀，部分患者息肉體積較小且呈紅色小突起，有蒂者息肉會因呼吸而上下來回移動，息肉體積較大者甚至可阻塞聲門以致呼吸困難，對患者的正常發(fā)聲帶來影響[7]。聲帶息肉位置大多在聲帶由前至后三分之一處，通常情況下兒童出現(xiàn)聲帶小結(jié)可不急于處理，成人通常需要進行手術(shù)摘除。術(shù)后的一系列干預(yù)控制措施對改善預(yù)后有顯著的效果，包括禁聲、霧化治療等[8]。LPR合并聲帶息肉時有發(fā)生，有報道顯示，在聲帶息肉的臨床診斷中許多全科醫(yī)生并沒有意識到患者是否合并咽喉反流或存在反流癥狀[9]。隨著對聲帶手術(shù)預(yù)后效果的差異研究逐漸加深，LPR合并聲帶息肉得以受到重視。目前LPR的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，大多數(shù)情況下均通過臨床癥狀以及疾病史進行判斷[10]。

在電子喉鏡下行聲帶息肉摘除手術(shù)是臨床上常用的聲帶息肉摘除方法，其操作簡單、方便，具有微創(chuàng)性以及經(jīng)濟壓力小等特點，得到了醫(yī)生與患者的認(rèn)可[11]。息肉手術(shù)時有聲帶淺固有層過多的損傷會引起聲帶局部出現(xiàn)瘢痕，使聲帶正常結(jié)構(gòu)受到破壞，手術(shù)視野不夠清晰或操作面積大等均有可能對聲帶造成二次損傷[12]。電子喉鏡下對病變組織定位較準(zhǔn)確，具有清晰的手術(shù)視野、手術(shù)安全、操作簡單、無明顯出血、微創(chuàng)。對于部分張口受限、因肥胖或疾病造成聲門暴露困難者、咽反射敏感者均能提供有效的手術(shù)方法，息肉摘除成功率高，對正常聲帶組織損傷小[13]。LPR合并聲帶息肉的發(fā)聲功能受損一部分來自LPR的癥狀與體征，治療LPR主要在于對胃酸分泌進行抑制，也就是常說的抗酸治療，以降低胃酸反流刺激咽喉黏膜。奧美拉唑在酸性條件下易溶，是一種脂溶性弱堿性藥物，患者口服后藥物能在胃黏膜壁細(xì)胞的分泌小管能夠均勻分布，在胃液強酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)化為亞磺酰胺的活性形式[14]。然后其含有的二硫鍵能不可逆結(jié)合壁細(xì)胞分泌膜中的氫離子-鉀離子-ATP酶的巰基，生成質(zhì)子泵與亞磺酰胺的復(fù)合物，對酶的活性呈抑制作用，阻斷胃酸分泌，減輕咽喉反流癥狀[15]。本探究結(jié)果顯示，兩組患者治療后 Shimmer、Jitter、MPT、HNR、NNE差異顯著，提示聲帶息肉手術(shù)對患者發(fā)聲功能的改善，同時觀察組NNE、MPT恢復(fù)更優(yōu)，表明經(jīng)過抗酸治療后最大發(fā)聲時間以及聲門噪聲能量更高。RSI、RFS是直接反應(yīng)反流性咽喉疾病癥狀的指標(biāo)，觀察組咽喉反流癥狀改善人數(shù)以及治療有效率顯著高于對照組，提示奧美拉唑抗酸治療對咽喉反流的明顯改善作用。同時治療后觀察組VHI-10評分更低，表明聲帶息肉手術(shù)聯(lián)合抗酸治療嗓音障礙改善更為顯著。

綜上所述，聲帶息肉手術(shù)聯(lián)合抗酸治療反流性咽喉疾病合并聲帶息肉能夠顯著改善患者的反流癥狀，降低嗓音障礙對生活質(zhì)量造成的影響，提高嗓音質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 邱志利,蔣曉平,袁小東.聲帶息肉術(shù)后并發(fā)聲帶接觸性肉芽腫1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(2):152-153.

2 Rasmussen S,Jensen TH,Henriksen SL,et al.Overlap of symptoms of gastroesophageal reflux disease,dyspepsia and irritable bowel syndrome in the general population.[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology,2015，50(2):162-169.

3 張萍,初平,金雅瓊,等.普米克令舒聯(lián)合金喉健霧化吸入治療聲帶息肉術(shù)后療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014，8:2694-2696.

4 張承宏.支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法治療廣基聲帶息肉療效分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2013,21(2):188-189.

5 郭麗君.纖維喉鏡、支撐喉鏡對聲帶息肉手術(shù)的應(yīng)用選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2015，7:840-843.

6 Lodewyks CL,White CW,Bay G,et al.Vocal Cord Paralysis After Thoracic Aortic Surgery:Incidence and Impact on Clinical Outcomes[J].Annals of Thoracic Surgery,2015,100(1):54-58.

7 趙鵬舉,李進讓.臨床路徑在聲帶息肉手術(shù)治療中的應(yīng)用價值[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014，28(18)：1347-1399.

8 柯為洵,李杰.支撐喉鏡結(jié)合電子喉鏡治療聲門暴露困難的聲帶息肉17例分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013，20(6)：456-459.

9 李謀元,姜新林,蔡雪婷.支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡行聲帶息肉摘除術(shù)64例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21(2):133-134.

10 任穎川.30°鼻內(nèi)鏡輔助支撐喉鏡切除暴露困難的前聯(lián)合聲帶息肉療效分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2014,14(1):46-46.

11 吳龍軍,黃益燈,麻瓊釩.環(huán)甲膜切開巨大聲帶息肉摘除1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(3):167-168.

12 程東斌,趙萍.支撐喉鏡治療聲帶息肉手術(shù)護理方案的對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2014(S1):299-299.

13 李毅,徐宇紅,王珂.臨床護理路徑在聲帶息肉切除術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護理研究,2014,28(6):715-716.

14 袁長青.支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的體會[J].中醫(yī)學(xué)報,2013，12：430-431.

15 張蕊,李湘平,王路,等.食管動力和反流事件在聲帶息肉發(fā)病機制中的意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(6):455-460.