張衛(wèi)娟 鐘福娣 張霞紅 鐘鳴

慢喉喑是一種以聲音嘶啞為主要臨床癥狀的喉部疾病，病程長(zhǎng)，隨著人類社會(huì)不斷進(jìn)步以及社會(huì)活動(dòng)多樣化，嗓音疾病發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的正常生活以及工作，甚至部分患者還伴有嚴(yán)重負(fù)性情緒[1]。當(dāng)前臨床關(guān)于該疾病治療方法較為多樣，但是外科手術(shù)、中醫(yī)治療單一療法雖能夠改善患者的臨床癥狀，但是要完全達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)仍存在較大差距，近年來有學(xué)者提出嗓音訓(xùn)練療法，但是國(guó)內(nèi)尚未建立專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系[2]，據(jù)此本研究以91例慢喉喑患者為例，著重對(duì)嗓音訓(xùn)練配合中醫(yī)綜合治療的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，旨在為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

樣本選取時(shí)間：2015年1月～2016年12月；樣本對(duì)象：采取隨機(jī)抽樣法從我院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中選取91例慢喉喑患者展開研究，根據(jù)治療方式進(jìn)行分組（對(duì)照組，n=45；觀察組，n=46）。對(duì)照組男 20例，女 25例，年齡 22～54歲，平均（37.2±3.1）歲；患病時(shí)間：2 個(gè)月～5年，平均（2.6±1.1）年；疾病類型：聲帶小結(jié)17例，聲帶息肉15例，慢性喉炎13例。觀察組男18例，女28例，年齡22～56歲，平均（37.6±3.5）歲；患病時(shí)間：3個(gè)月～5年，平均（2.8±1.3）年；疾病類型：聲帶小結(jié)18例，聲帶息肉16例，慢性喉炎12例。上述數(shù)據(jù)對(duì)比差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均對(duì)本研究知情，自愿入組參與研究，并簽署知情同意書；②患者經(jīng)檢查均符合慢喉喑的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，長(zhǎng)期聲音嘶啞、喉部干燥不適且伴有咳嗽、咳痰等癥；喉部檢查顯示黏膜多存在暗紅色充血、腫脹或萎縮，聲帶腫脹肥厚，聲門閉合不全，或有室?guī)Х屎?、超越?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、伴有嚴(yán)重肝腎功能不全等器質(zhì)性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等患者；②近期采用其它方案治療或者治療依從性差患者等。

2 方法

2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者根據(jù)中醫(yī)分型辨證采用中醫(yī)綜合治療，主要包括中藥干預(yù)以及針刺治療，中藥干預(yù)方法：針對(duì)肺腎陰虛患者以滋陰降火、潤(rùn)喉開音為主，多采用百合固金湯（生地黃、熟地黃、麥冬、百合、芍藥、當(dāng)歸、貝母、生甘草、玄參、桔梗等）加減治療；針對(duì)肺脾氣虛患者治療關(guān)鍵在于補(bǔ)益肺脾、益氣開音，可采用補(bǔ)中益氣湯（黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗）、歸脾湯（白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、炒黃芪、龍眼肉、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、木香、甘草、人參）加減治療；針對(duì)血淤痰凝患者則以行氣活血、化痰開音為主，采用二陳湯（半夏、橘紅、陳皮、白茯苓、炙甘草）加減。每周根據(jù)患者用藥情況辨證處方1次，1天1劑，采用煎服形式煎汁200ml，分早晚2次服用，持續(xù)治療2個(gè)月。

針刺治療：采用平補(bǔ)平瀉法，1次留針20min，每周2次，持續(xù)治療2個(gè)月。辨病取穴：舌三針、雙人迎穴、雙水突穴、天突穴、雙合谷、雙曲池、雙內(nèi)關(guān)；針對(duì)肺腎陰虛患者添加太溪、照海；肺脾氣虛患者加足三里、三陰交；血淤痰凝患者添加豐隆、血海。

2.2 觀察組

觀察組患者采用嗓音訓(xùn)練配合中醫(yī)綜合治療，中醫(yī)療法同對(duì)照組，嗓音訓(xùn)練每天2次，1次20min，持續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月，具體操作如下[4]：

①用嗓衛(wèi)生教育：針對(duì)性予以患者疾病相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者熟悉掌握以下事項(xiàng)：減少嗓音濫用；切勿在噪雜環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間交談；飲食忌辛辣刺激、濃茶以及碳酸食物等，可適量飲水；盡量少大聲喊叫。

②喉部周圍按摩法：于患者雙側(cè)人迎、廉泉等穴位自上而下揉搓，時(shí)間5min，然后指導(dǎo)患者將頭部向前后左右各運(yùn)動(dòng)8次，有助于放松喉部周圍肌肉。

③腹式呼吸法：指導(dǎo)患者雙足站立，保持與肩同寬，口型張成“O”型，同時(shí)將雙手放置于腹部，吸氣時(shí)可感受腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部回收，頻率要慢，然后逐步增加，練習(xí)時(shí)間：5min。在基礎(chǔ)練習(xí)基礎(chǔ)之上可發(fā)“S”音，先保持腹部吸氣，然后用舌尖抵觸雙齒，跟隨氣流發(fā)出均勻、連續(xù)的聲音，能夠練習(xí)0.5min為合格，50s為優(yōu)秀。

④共鳴發(fā)音療法：即在腹式呼吸練習(xí)基礎(chǔ)之上進(jìn)行哼鳴音練習(xí)，促使聲帶接觸但不關(guān)閉，發(fā)音時(shí)面部唇、鼻部存在輕微振動(dòng)，通過觸覺以及聽覺感受聲音變化進(jìn)行干預(yù)。

⑤朗誦練習(xí)：運(yùn)用腹式呼吸按照一定的節(jié)律進(jìn)行五言或者七言詩歌朗誦，促使患者有節(jié)律呼吸，練習(xí)中要遵循循序漸進(jìn)原則，逐步從短句過渡至長(zhǎng)句。

3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)治療效果。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀消失，喉鏡顯示良性病變消失；有效：部分臨床癥狀得到有效緩解，良性病變未消失；無效：臨床癥狀以及良性病變均無明顯改變甚至惡化?？傆行剩斤@效率+有效率。

兩組患者治療前后均采用主觀嗓音癥狀量表（Vioss）、主觀嗓音分析參數(shù)（包括生理、缺陷、情感）進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行差值計(jì)算。調(diào)查患者用嗓方式，并分析讀取患者發(fā)音時(shí)基頻（FO）、振幅微擾（Shimmer）、基頻微擾(Jitter)、噪諧比(NHR)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料（%、n）采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療效果對(duì)比

觀察組治愈率為69.6%，明顯高于對(duì)照組40.0%，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比（n，%）

2 治療后Vioss積分、用嗓方式以及參數(shù)差值對(duì)比

觀察組治療后Vioss積分、用嗓方式以及參數(shù)（缺陷、生理）差值均明顯大于對(duì)照組，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后Vioss積分、用嗓方式以及參數(shù)差值對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療后Vioss積分、用嗓方式以及參數(shù)差值對(duì)比（±s）

組別 n Vioss積分對(duì)照組 45 17.6±4.2觀察組 46 27.1±5.5 t 7.014 P＜0.05用嗓方式4.8±1.2 6.6±1.1 6.241＜0.05缺陷10.5±4.3 16.2±5.8 6.387＜0.05生理 情感3.5±2.1 3.4±0.6 8.5±5.1 3.7±0.8 6.935 0.482＜0.05 ＞0.05

3 治療后 FO、Jitter、Shimmer、NHR 差值對(duì)比

治療后觀察組患者Jitter、Shimmer差值與對(duì)照組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05）。見表 3。

表 3 兩組患者治療后 FO、Jitter、Shimmer、NHR 差值對(duì)比（±s）

表 3 兩組患者治療后 FO、Jitter、Shimmer、NHR 差值對(duì)比（±s）

組別 n FO（Hz）對(duì)照組 45 15.4±10.5觀察組 46 17.1±12.3 t 0.935 P＞0.05 Shimmer(%)0.6±0.4 1.3±0.5 4.052＜0.05 Jitter（%）0.9±0.5 1.5±0.6 4.368＜0.05 NHR 0.1±0.0 0.2±0.1 0.611＞0.05

討論

慢喉喑是臨床常見病癥，其誘發(fā)因素多樣，包括用聲不當(dāng)、性別以及職業(yè)因素、精神因素、疾病等。中醫(yī)認(rèn)為該疾病多源于虛癥，即由于臟腑虛損、喉竅失養(yǎng)所致，但近年來有學(xué)者提出中醫(yī)證型以氣滯血瘀痰凝為主，臨床常采用中藥+針灸+按摩方法進(jìn)行干預(yù)，雖然能夠取得一定的效果，但病情容易反復(fù)出現(xiàn)病程遷延以及纏綿難愈的現(xiàn)象[5，6]。西醫(yī)認(rèn)為該疾病主要誘發(fā)因素為嗓音濫用（例如過多講話或者唱歌、情緒激動(dòng)時(shí)大喊大叫、在噪音環(huán)境下用聲等）以及誤用（硬起音、擠卡等），只有少數(shù)患者與炎癥以及身體感染相關(guān)[7]。

在臨床治療中，國(guó)外醫(yī)療工作者多推薦使用嗓音訓(xùn)練，觀察3個(gè)月后如果效果不顯著可采用外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，而國(guó)內(nèi)仍多采用藥物以及手術(shù)治療為主，嗓音訓(xùn)練療法開展較少。本研究觀察組患者所采用的嗓音訓(xùn)練方法來源于《實(shí)用臨床嗓音醫(yī)學(xué)》[8]中發(fā)音療法以及梅氏科學(xué)發(fā)聲方法[9]，具有扎實(shí)的科學(xué)依據(jù)，其中用嗓衛(wèi)生教育旨在通過宣教工作改善患者用嗓習(xí)慣以及不良用聲方式，奠定了改變嗓音的基礎(chǔ)；喉部周圍按摩法可緩解患者喉部肌肉、軀體肌肉緊張程度以及痙攣現(xiàn)象，提高舒適度；腹式呼吸法可減輕患者頸部以及聲帶周圍肌肉負(fù)擔(dān)，通過呼吸產(chǎn)生的氣流發(fā)出聲音；共鳴發(fā)音療法則注重進(jìn)行共鳴器官以及發(fā)音器官協(xié)調(diào)練習(xí)，有助于調(diào)整患者發(fā)聲時(shí)咽喉、口腔以及唇、舌頭的位置，促使音質(zhì)更加洪亮、具有穿透力；朗通練習(xí)則可鍛煉患者呼吸的節(jié)律性，有助于放松參與發(fā)聲的肌肉，應(yīng)用較小的力量也能發(fā)出較為清晰的音質(zhì)[10]。該訓(xùn)練方式雖然操作繁瑣，但是經(jīng)實(shí)踐證實(shí)效果理想，且患者認(rèn)可度高，可通過科學(xué)的發(fā)聲方法改善不良用聲習(xí)慣，進(jìn)而能夠有效降低疾病的復(fù)發(fā)率。

另外本研究采用的中醫(yī)針刺方法建立在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論基礎(chǔ)之上，舌三針位于甲狀軟骨與舌骨之間，可刺激舌下神經(jīng)增強(qiáng)中樞神經(jīng)興奮性改善發(fā)聲功能；人迎、水突屬于足陽明胃經(jīng)之腧穴，可改善咽喉腫痛癥狀，兩種穴位共同應(yīng)用可活血化瘀、清利咽喉；天突局部取穴則具有濡潤(rùn)滋養(yǎng)功能，可發(fā)揮針刺雙向調(diào)節(jié)作用，改善炎性反應(yīng)；合谷、曲池屬于手陽明大腸經(jīng)絡(luò)之腧穴，可起到清喉利咽、疏風(fēng)清熱的功效，實(shí)踐中可靈活使用局部取穴、遠(yuǎn)端取穴方式，以增強(qiáng)治療效果[11]。中藥治療方面，針對(duì)肺腎陰虛證患者干預(yù)多以百合固金湯為主，能夠滋陰降火、潤(rùn)喉開音，該方中麥冬、玄參可降火利喉、滋陰生津；百合、生地以及熟地黃對(duì)于滋養(yǎng)肝腎也具有良好的效果；白芍、當(dāng)歸可養(yǎng)血和陰；甘草、桔梗以及貝母可化痰利喉。針對(duì)肺脾氣虛證患者則多用補(bǔ)中益氣湯加減，該方劑來源于《脾胃論》，方中加石菖蒲可通竅開音，若聲帶腫脹可添加茯苓，可消炎開音；針對(duì)血淤痰凝證患者多用二陳湯加減可行氣活血，起到化痰開音的功效。本研究結(jié)果顯示：觀察組治愈率為69.6%，明顯高于對(duì)照組40.0%（P＜0.05），且Vioss積分、用嗓方式以及參數(shù)（缺陷、生理）差值、Jitter、Shimmer差值更大，說明嗓音訓(xùn)練配合中醫(yī)綜合治療應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更明顯，治療慢喉喑效果顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀以及嗓音質(zhì)量，用嗓方式良好，明顯優(yōu)于單一中藥及針灸療法，與上述分析相一致。

綜上所述，嗓音訓(xùn)練配合中醫(yī)綜合治療慢喉喑患者的效果顯著，預(yù)后良好，值得推廣。

1 王娟.嗓音訓(xùn)練配合中醫(yī)綜合治療慢喉喑患者臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

2 劉如夢(mèng).二陳湯加減治療痰濁凝聚型慢喉喑的臨床療效觀察[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

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