范國亮 王瑋 王琳 劉紹庭

喉角化癥是喉黏膜鱗狀上皮表面角蛋白的異常產(chǎn)生和積聚，肉眼表現(xiàn)為白斑，表面形成白色斑塊，因此又稱為喉白斑病[1]。以往該病手術(shù)治療方法有喉黏膜上皮剝脫術(shù)、微波凝集術(shù)、激光切除術(shù)等[2-4]，但療效不一。目前，激光手術(shù)應(yīng)用較為普遍，但是激光射線是一直線，對于前聯(lián)合暴露困難的病變有其局限性。低溫等離子射頻消融術(shù)是近年來新興的手術(shù)方式,可以彌補(bǔ)其缺陷。近3年，我們采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療喉角化癥35例，副損傷小、安全、療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取自2014年1月～2016年12月間我院收治的喉角化癥病例35例，男性31例，女性4例，年齡38～77歲，平均53.57歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)將適合手術(shù)患者分為兩類：①增生性喉角化癥24例，術(shù)前病理檢查為聲帶鱗狀上皮增生，伴角化或不全角化，和（或）伴有輕度-重度不典型增生；②炎癥性喉角化癥11例，經(jīng)過抗炎、抑酸、藥物離子透入等綜合保守治療后，聲帶表面角化病變無消退，聲音無改善的患者，術(shù)前病理檢查為聲帶鱗狀上皮增生，伴角化或不全角化，和（或）伴輕度不典型增生。經(jīng)過與患者及其家屬溝通后，兩組病例選擇全麻支撐喉鏡顯微鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉。通常男性病人選用6.5號氣管套管，女性病人選用6.0號氣管套管，以便充分暴露聲帶和病變。

2.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻成功后，仰臥、去枕墊肩，常規(guī)消毒鋪巾；支撐喉鏡暴露聲門，調(diào)試顯微鏡（德國Carl-Zeiss公司 S88），連接低溫等離子刀（美國ArthroCare公司），選取EIC7070號刀頭。首先以病變?yōu)橹行穆晭юつは伦⑸涓蹦I生理鹽水，摘除部分腫物留作病理。如果病變累及聲韌帶層、質(zhì)地脆或術(shù)前病理為中-重度不典型增生者術(shù)中送快速冰凍病理，如果癌變，則行患側(cè)聲帶切除術(shù)，保證完整切除病變。之后以低溫等離子刀（消融選擇7檔，電凝選擇3～5檔，消融時間1～3秒）在黏膜層及黏膜下層消融腫物，外界至腫物外3mm,深部至聲韌帶上，每點(diǎn)消融時間控制在3秒內(nèi)，避免損傷聲韌帶，出血點(diǎn)以低溫等離子刀電凝止血，至表面形成白色苔膜。對于靠近前聯(lián)合、暴露不佳的病變，將等離子刀頭彎曲調(diào)整角度，在10度喉內(nèi)鏡輔助下完整切除病變；對于雙側(cè)聲帶病變，采取鹽水棉片保護(hù)對側(cè)聲帶，避免誤傷。

結(jié)果

35 例患者手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥，治愈率100%。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪觀察，術(shù)后2個月內(nèi)聲帶表面白色苔膜全部脫落，術(shù)后3個月聲帶發(fā)聲逐漸恢復(fù)正常，無瘢痕形成，病變無復(fù)發(fā)（見圖1）。術(shù)后病理為聲帶鱗狀上皮角化或角化不全、大部分伴有輕度不典型增生、少數(shù)伴有中度不典型增生、個別伴有重度不典型增生，見表1。

圖1

圖2

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圖10

圖11

圖12

圖1病例A右側(cè)聲帶喉角化癥術(shù)前電子喉鏡所見。圖2病例A術(shù)后1個月電子喉鏡所見。圖3病例B雙側(cè)聲帶喉角化癥術(shù)前電子喉鏡所見。圖4病例B術(shù)后2個月電子喉鏡所見。圖5病例C雙側(cè)聲帶喉角化癥術(shù)前電子喉鏡所見。圖6、7、8病例C術(shù)后3、6、12月電子喉鏡所見。圖9病例D雙側(cè)聲帶喉角化癥術(shù)前電子喉鏡所見。圖10、11、12病例D術(shù)后3、6、12月電子喉鏡所見。

表1 35例喉角化癥術(shù)后病理檢查結(jié)果

討論

喉角化癥為喉黏膜上皮病變，病理表現(xiàn)為聲帶鱗狀上皮細(xì)胞增生、過度角化，嚴(yán)重時形成中、重度不典型增生，易發(fā)生癌變，因此臨床認(rèn)為此病是喉癌前病變之一。病因較復(fù)雜，與吸煙、飲酒、咽喉反流性炎癥刺激、理化因素等有關(guān)。近年來，喉角化癥發(fā)病率逐年提升，治療方法多種多樣，根據(jù)不同類型采取不同的治療方法。①炎癥性喉角化癥：病史較短者（通常2個月內(nèi)）、雙側(cè)彌漫性、對稱性病變，臨床多采用控制病因、抗炎、抑酸、喉頭滴入、藥物直流電離子透入等保守治療。②增生性喉角化癥：多單側(cè)發(fā)病，病史較長病例，采取手術(shù)治療，如黏膜剝脫術(shù)、CO2激光、微波手術(shù)等。這些治療方法在臨床中得到廣泛應(yīng)用，對于不同病情的喉角化癥具有各自的治療優(yōu)勢，但也有不足之處。例如微波治療，操作簡便、可局麻電子喉鏡下進(jìn)行，但是對于較大病變并不適合、去除不徹底。激光手術(shù)目前最為受歡迎，損傷小，術(shù)后聲音功能恢復(fù)良好，但激光射線為一直線，對于接近前聯(lián)合的病變支撐喉鏡下暴露困難、不能直視的病例，激光不能完成手術(shù)。

低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)是一種新型外科手術(shù)工具，其原理是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體薄膜層，等離子體中的帶電粒子被電場加速后，將能量傳遞給組織，解離靶組織中構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵，使靶組織中的細(xì)胞以分子單位解體，分解為碳水化合物和氧化物，并造成組織凝固性壞死，壞死組織脫落或產(chǎn)生瘢痕收縮，形成組織體積減容或切割的效果。其工作溫度為40～70℃，相對于激光和電刀（400～600℃）較低，對周圍組織熱損傷小，而且對組織的汽化作用被精確控制在刀頭前端極薄的等離子層內(nèi)。切除病變同時可有消融、止血、吸引的特點(diǎn)。目前在耳鼻咽喉頭頸外科中普遍應(yīng)用于咽喉部乳頭狀瘤[6]、早期聲帶癌[7]、下鼻甲減容[8]、腺樣體及扁桃體切除[9]等。

近3年來，我們科室采用等離子刀射頻消融術(shù)治療喉角化癥35例。均一次性治愈，術(shù)后絕大部分病理為聲帶鱗狀上皮角化和不全角化，輕度不典型增生。治愈率高、術(shù)后無復(fù)發(fā)可能與病理類型有關(guān)。術(shù)后1、3、6、12個月不同時期復(fù)查電子喉鏡，顯示聲帶創(chuàng)面恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)，無瘢痕形成，術(shù)后患者對嗓音恢復(fù)滿意。選取部分病例術(shù)前術(shù)后電子喉鏡檢查對比，電子喉鏡檢查顯示術(shù)后2個月聲帶創(chuàng)面白色苔膜消失。術(shù)后3個月聲帶創(chuàng)面黏膜逐漸恢復(fù)正常，整體飽滿、顏色紅潤，聲帶運(yùn)動良好，發(fā)音恢復(fù)正常。術(shù)后半年、1年聲帶表面光滑，無復(fù)發(fā)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)：①切除病變安全范圍應(yīng)位于病變邊緣外3mm，深度至聲韌帶上層，如果不損傷聲韌帶，不會影響發(fā)音功能恢復(fù)。②由于EIC7070號等離子刀頭直徑4mm，與激光光速比較相對粗大，術(shù)中副腎生理鹽水聲帶黏膜下注射，擴(kuò)大聲帶黏膜下組織間隙，增加病變與聲韌帶之間的距離，避免損傷聲韌帶。同時可借此觀察病變的累及范圍，黏膜下注射后如果出現(xiàn)四周膨隆，中心無變化現(xiàn)象，據(jù)此可初步判斷病變累及黏膜下層，疑似惡變，術(shù)中送快速冰凍病理進(jìn)一步檢查。如果癌變，此時行患側(cè)聲帶全切除，術(shù)后送腫物及切緣組織病理檢查。③對于雙側(cè)聲帶病變，我們采取鹽水棉片保護(hù)對側(cè)聲帶，分別消融病變，避免誤傷對側(cè)正常聲帶黏膜。④對于困難氣道、喉暴露困難者，等離子刀頭可彎曲，調(diào)整角度，在30度喉內(nèi)窺鏡輔助下切除病變。因此，在正確運(yùn)用等離子刀行喉角化癥手術(shù)，結(jié)合聲帶黏膜下水剝離，可減少聲帶副損傷、治愈率高、安全、術(shù)后嗓音功能恢復(fù)良好，因此值得在臨床中推廣使用。

1 張紅凱,張紅剛.喉癌前病變的分類及其臨床病理學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中華病理學(xué)雜志，2010,39（8）:570-573.

2 羅克強(qiáng),張小伯,王娜亞,等.喉顯微手術(shù)及中西醫(yī)結(jié)合治療喉癌前病變臨床觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2005,13(5):262-264.

3 刁玉華,張玉蘭,王瑋.纖維喉鏡下微波凝集治療喉角化病的臨床研究 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2002,10(5):226-229.

4 劉曉薇,孫敬武.CO2激光喉顯微手術(shù)治療喉癌前病變的療效分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2007,15(6):448-450.

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8 劉全柱,劉愛蘭.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下鼻甲消融術(shù)臨床療效分析 [J].中國醫(yī)學(xué)文摘-耳鼻咽喉科學(xué),2016,31(2):78-80.

9 Michael Benninger,David Walner.Coblation:improving outcomes for children following adenotonsillectomy.[J].Clinical cornerstone,2007,9 Suppl 1:813-823.