林彬 王揮戈

扁桃體切除術(shù)作為耳鼻咽喉頭頸外科的一個(gè)基本手術(shù)，近年來在傳統(tǒng)的剝離切除手術(shù)基礎(chǔ)上，借助各種新的設(shè)備，發(fā)展了多種手術(shù)切除方式：如電刀切除術(shù)、等離子刀切除[1]等。目前，有不少文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀切除扁桃體[2-10]。我科室近5年來對(duì)使用超聲刀切除扁桃體累計(jì)病例有95例，發(fā)現(xiàn)超聲刀切除扁桃體與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方法相比，其利弊均都比較突出?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料。

近5年（2010年11月～2015年12月）本科室行扁桃體切除術(shù)的患者197例，隨機(jī)分成兩組，一組為對(duì)照組，102例，采用改良的扁桃體剝離術(shù)；另一組為觀察組，95例，采用超聲刀切除扁桃體。入選患者為慢性扁桃體炎，具扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)證，排除扁桃體手術(shù)禁忌癥。所有患者手術(shù)均為同一醫(yī)師，其年齡、性別、扁桃體大小等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前均向其詳細(xì)說明手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

2 方法

2.1 對(duì)照組

采用本科室改良的扁桃體剝離術(shù)。即全麻后用鉤鐮刀在距離腭舌弓邊緣3mm處弧形切口，分離扁桃體包膜，然后用剝離子分離扁桃體至下極，用圈套器套住扁桃體將其摘除。對(duì)明顯動(dòng)脈性出血采用縫扎方法，妥善止血后，然后用1號(hào)絲線將扁桃體窩中下級(jí)與腭咽弓縫合2～3針在扁桃體窩的咽縮肌上，結(jié)束手術(shù)。

2.2 觀察組

采用超聲刀切除扁桃體。超聲刀采用強(qiáng)生牌長柄型。用鉤鐮刀在距離腭舌弓邊緣3mm處弧形切口，然后用超聲刀止血，分離扁桃體上極包膜，然后用超聲刀緊貼其被膜向下進(jìn)行切割，直至切除。

3 療效評(píng)價(jià)方法

對(duì)患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、咽痛持續(xù)時(shí)間、出血幾率、正常飲食恢復(fù)時(shí)間5種指標(biāo)對(duì)兩組患者做出評(píng)價(jià)。所有患者隨訪時(shí)間為4周。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后出血例數(shù)比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

結(jié)果及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表 1，2，3，4，5。

住院時(shí)間、咽痛持續(xù)時(shí)間、正常飲食恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)上，觀察組均比對(duì)照組時(shí)間延長，術(shù)中出血量觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 術(shù)后原發(fā)性出血觀察組未出現(xiàn)，對(duì)照組1例，術(shù)后1周左右繼發(fā)性出血觀察組為5例，對(duì)照組為1例。術(shù)后原發(fā)性出血、術(shù)后繼發(fā)性出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組術(shù)后原發(fā)性出血幾率較對(duì)照組降低，但繼發(fā)性出血較對(duì)照組升高。

術(shù)中均使用吸引器吸除術(shù)中出血，然后計(jì)算出血量，見表1。

表1 術(shù)中出血量

2 術(shù)后住院時(shí)間

以術(shù)后開始算起，以患者咽痛明顯減輕，覆蓋白膜正常，能進(jìn)食半流質(zhì)為出院標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 術(shù)后住院時(shí)間

3 咽痛持續(xù)時(shí)間

采用疼痛的評(píng)估視覺模擬評(píng)分法，以術(shù)后第1天開始評(píng)分，到患者評(píng)分2分或以下時(shí)作為咽痛消失時(shí)間，見表3。

表3 咽痛持續(xù)時(shí)間

4 術(shù)后出血，見表4。

表4 術(shù)后出血例數(shù)

5 飲食恢復(fù)時(shí)間

術(shù)后前2d要求患者進(jìn)食流質(zhì)，第3d可以進(jìn)食半流質(zhì)飲食，以患者一次能順利進(jìn)食1碗流質(zhì)及半流質(zhì)為飲食恢復(fù)時(shí)間，見表5。

表5 飲食恢復(fù)時(shí)間

討論

超聲刀目前在外科領(lǐng)域中日益推廣，其工作原理在于通過震動(dòng)裝置，發(fā)出高頻超聲波，使組織蛋白鏈斷裂、細(xì)胞崩解，組織氣化，從而達(dá)到封閉小管腔、切開組織的效果。超聲刀在扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用在現(xiàn)階段國內(nèi)外均有不少相關(guān)報(bào)道[2-10]。Ragab SM[2]指出超聲刀扁桃體切除術(shù)在減少術(shù)后出血方面具有肯定作用。周婕等[3]及季慧等[4]對(duì)成年扁桃體切除術(shù)中采用超聲刀，對(duì)照傳統(tǒng)的常規(guī)扁桃體剝離術(shù)，發(fā)現(xiàn)超聲刀扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后咽痛癥狀存留時(shí)間較長，且白膜脫落時(shí)間遲，指出需避免飲食不當(dāng)造成繼發(fā)性出血。上述研究均對(duì)超聲刀在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用做出比較積極的正面評(píng)價(jià)，認(rèn)為超聲刀在扁桃體切除術(shù)中占有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中可以實(shí)現(xiàn)基本無出血，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，且減少了扁桃體切除術(shù)后原發(fā)性出血的幾率。但本研究表明，雖然超聲刀切除扁桃體具有術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，但較傳統(tǒng)的剝離法，有難以克服的明顯缺點(diǎn)，即炎癥反應(yīng)較重，咽痛持續(xù)時(shí)間長，繼發(fā)性出血幾率增加、住院時(shí)間延長、正常飲食恢復(fù)時(shí)間延長等缺點(diǎn)。

在此研究中，超聲刀切除扁桃體術(shù)后原發(fā)性出血發(fā)生率較傳統(tǒng)剝離法低，但在研究前期，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周左右繼發(fā)性性出血較采用剝離法幾率增加。且在止血過程中，我們發(fā)現(xiàn)，采用超聲刀方法的患者創(chuàng)面，炎癥反應(yīng)較重，組織極脆，縫扎容易撕脫，對(duì)止血造成一定困難，甚至有1例患者出現(xiàn)2次的繼發(fā)性出血。研究后期我們要求患者至少2周的半流質(zhì)飲食、禁聲、休息等措施后繼發(fā)性出血減少，與對(duì)照組無差別。

超聲刀切除扁桃體術(shù)中出血明顯較剝離法少，一般為出血5ml以內(nèi)，采用剝離法雖然出血較多，但一般也在10～50ml范圍內(nèi)，對(duì)患者基本沒有任何不良影響。超聲刀切除扁桃體手術(shù)時(shí)間較短，一般在10～20min內(nèi)，但在剝離法手術(shù)熟練者中，平均時(shí)間為35min內(nèi)，縮短不明顯，對(duì)患者無明顯影響。

近年來，也有不少學(xué)者對(duì)超聲刀的熱損傷程度進(jìn)行研究[12-14]。羅力等[12]發(fā)現(xiàn)使用超聲刀手術(shù)組織切緣可見3～8層細(xì)胞有不同程度變性壞死，而普通手術(shù)刀僅僅有1～2層細(xì)胞輕微變性，高頻電刀則有3～5層細(xì)胞不同程度的損傷。庹華為等[13]對(duì)比扁桃體切除術(shù)中采用傳統(tǒng)剝離法、超聲刀法、電刀法的術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，對(duì)扁桃體組織深度損傷3種術(shù)式對(duì)扁桃體組織損傷深度中位數(shù)分別為 0.25、0.60、0.53mm，超聲刀＞電刀法＞傳統(tǒng)剝離法，超聲刀法遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)剝離法。而且目前超聲刀均為外科考慮設(shè)計(jì)，相對(duì)于咽腔，超聲刀刀頭顯得過大，容易損傷周圍組織。這些因素可以解釋為何使用超聲刀切除扁桃體對(duì)周圍組織損傷較大，患者咽痛程度加重等缺點(diǎn)可能的原因，這些缺點(diǎn)明顯，且難以克服和避開。切除對(duì)患者而言，超聲刀切除扁桃體的優(yōu)勢(shì)患者并未能體會(huì)，但卻能體會(huì)到超聲刀的明顯劣勢(shì)，患者主觀感覺相對(duì)剝離法差，正常飲食恢復(fù)慢，且手術(shù)成本增大、住院時(shí)間延長，相應(yīng)帶來住院費(fèi)用增加，不利于控制醫(yī)保費(fèi)用。

我們認(rèn)為，相對(duì)于剝離法，超聲刀在扁桃體切除術(shù)中表現(xiàn)出來的優(yōu)勢(shì)，確實(shí)給醫(yī)生術(shù)中操作帶來方便，但對(duì)患者而言，并未給術(shù)后康復(fù)帶來實(shí)際的受益，反而明顯影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及增加患者術(shù)后痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就帶來了一個(gè)古老而永恒的話題──“醫(yī)生需要,還是患者需要?”因此，我們認(rèn)為，必須慎重采用超聲刀切除扁桃體，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。我們主張對(duì)于扁桃體局部瘢痕過多、炎癥反復(fù)發(fā)作、與周圍組織粘連明顯、采用傳統(tǒng)剝離法難以完整分離被膜的患者，可考慮采用超聲刀加以輔助使用。因扁桃體切除術(shù)后的止血難點(diǎn)及術(shù)后出血太多數(shù)發(fā)生在下極，因此盡量不要在手術(shù)全程使用超聲刀，可在中下極粘連瘢痕明顯地方，才輔助使用超聲刀。對(duì)于兒童扁桃體易于剝離者盡量少用。超聲刀功率能小勿大，使用時(shí)刀頭貼近扁桃體一邊，減少扁桃體窩的損傷。術(shù)后必須嚴(yán)格限制患者飲食，勿過早恢復(fù)正常飲食，注意休息，延長住院觀察時(shí)間，可酌情使用止疼藥物及糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)。我們也希望有專門為咽喉科設(shè)計(jì)的小型化超聲刀，可以方便運(yùn)用到咽喉方面的手術(shù)，減少咽腔出血，縮小術(shù)后出血幾率，大大提高手術(shù)效率。

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