江文博 張建耀 胡建道 任東 邱小雯 孫紅村

腺樣體肥大伴分泌性中耳炎是兒童的常見病和多發(fā)病，該病以睡眠打鼾、呼吸暫停、鼻塞、聽力下降為主要特征。分泌性中耳炎鼓室積液一般需要行鼓膜置管或鼓膜切開術，但在這兩種術式的選擇方面一直以來都沒有明確的界定。分泌性中耳炎如果不及時正確的治療，術后可能會出現聽力得不到改善，甚至出現中耳粘連、耳聾等風險。我們在治療當中對伴有分泌性中耳炎的患兒均切開鼓膜。本文總結了我科對56例腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒治療效果，分析切開鼓膜后行與不行鼓膜置管對療效的影響。

資料與方法

1 臨床資料

2014年1月～2015年5月期間，我科收治的腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒56例（104耳）其中男36例，女20例。年齡5～10歲，平均6.9歲。病程7～38個月。臨床表現為睡眠打鼾，伴張口呼吸、憋氣、鼻塞、聽力下降，耳悶感。所有患兒均行鼻內鏡檢查證實存在腺樣體肥大，并排除鼻咽部占位性病變。耳內鏡檢查發(fā)現鼓膜渾濁，紅色或白色，光錐變短，鼓膜內陷，部分患者（22耳）可見鼓室液平。聲導抗檢查鼓室圖為B型（82耳）或C型（22耳），對可以配合的患兒行純音聽閾檢查，發(fā)現傳導性聽力下降≥20dB。

術前向患兒家長說明病情，提供兩種治療方案的選擇，在簽署手術知情選擇書的前提下按照隨機數字法隨機把患兒分為兩組：A組28例，男17例，女 11例，平均年齡（6.7±2.1）歲，平均病程（15±7.4）天。在鼻內鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術加鼓膜切開抽液不置管；B組28例，男19例，女9例，平均年齡（6.9±2.4）歲，平均病程（16±8.9）天。在鼻內鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術加鼓膜置管術。兩組患兒在年齡，病程，病情方面相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患兒基本資料比較

2 治療方法

所有患兒均在全麻下手術。氣管插管全麻平穩(wěn)后，平臥位，肩下墊薄枕，頭后仰，Davis開口器撐開口腔并固定，自雙側鼻腔分別插入導尿管從口腔拉出，上提軟腭并固定。70°內鏡下用低溫等離子自腺樣體周圍到中心消融腺樣體組織。如有部分腺樣體組織突入后鼻孔，可把等離子刀頭手動彎折后再消融。術中注意保護咽鼓管圓枕，對咽鼓管咽口周圍的腺樣體組織需要徹底清除。對43例患兒同時行扁桃體切除術。

A組患兒在鼻內鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術后，重新擺體位，患耳朝上，頭偏向對側，外耳道常規(guī)消毒。0°耳內鏡下用鼓膜切開刀在鼓膜前下方縱形切開鼓膜，用鼓室吸引器清除鼓室內粘稠液體，用地塞米松沖洗鼓室，術后口服抗生素3天預防感染。

B組患兒在鼻內鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術后，重新擺體位，患耳朝上，頭偏向對側，外耳道常規(guī)消毒。0°耳內鏡下用鼓膜切開刀在鼓膜前下方縱形切開鼓膜，用鼓室吸引器清除鼓室內粘稠液體，用地塞米松沖洗鼓室，置入T形硅膠中耳通氣管，確保置管位置正確，術后口服抗生素3天預防感染。

隨訪患兒至術后1年，對鼓膜及癥狀改善情況予以記錄，若中途發(fā)現通氣管脫落或繼發(fā)中耳炎立即處理。對于術后6個月通氣管仍未脫落的患兒可在確認無中耳積液，癥狀消失、鼓膜恢復正常，聽力改善后予以人工取出通氣管。

3 療效評定標準

治愈：癥狀消失，鼓膜標志清晰，純音聽閾氣骨導差＜10dB，聲導抗檢查鼓室圖A形曲線。好轉：癥狀減輕，鼓膜狀況改善，純音聽閾氣骨導差＞10dB，聲導抗檢查鼓室圖B形轉C形曲線或C形曲線轉A形曲線。無效：患兒癥狀無改善或改善不明顯，聽力無明顯提高，鼓室圖較術前無變化。

4 統(tǒng)計學方法

所有數據均用SPSS 19.0行統(tǒng)計學分析。療效比較采用有序變量秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 療效分析

兩組資料方法的有效率分別為，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒治療效果對比（例，%）

2 術后并發(fā)癥分析

患兒門診隨訪1年，A組發(fā)生術后感染5例，穿孔不愈合4例，聽力下降3例。B組發(fā)生術后感染2例，穿孔不愈合2例，聽力下降1例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表 3。

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥對比（例，%）

討論

對于伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患者，經保守治療效果欠佳時，就需要手術干預。手術方式的選擇一直是臨床醫(yī)生關注的問題。對于這一類型患者，一方面需要切除肥大的腺樣體，另一方面需要改善咽鼓管功能從而恢復中耳通氣。腺樣體切除術聯合鼓膜置管術或鼓膜穿刺術已經成為國內外治療分泌性中耳炎的常用方法[1]。研究認為腺樣體肥大影響分泌性中耳炎的治愈率，中耳積液和肥大細胞、炎性介質和局部炎癥反應有關，腺樣體切除對分泌性中耳炎的治療有幫助[2-5]。

本文對病例分析的統(tǒng)計學處理發(fā)現在切除腺樣體同時行鼓膜切開和鼓膜置管對于療效來說并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但術后并發(fā)癥比較時發(fā)現鼓膜切開組并發(fā)癥例數明顯多于鼓膜置管組。兩者差異有統(tǒng)計學意義。A組隨訪過程中有5例發(fā)生感染，門診予以口服抗生素并局部使用抗生素滴耳后好轉，穿孔不愈合也與感染有關，術后復查半年，抗感染后仍有2例無法愈合，予以行鼓膜修補術后治愈。B組隨訪過程中有2例發(fā)生感染，予以拔出通氣管抗炎治療后治愈。2例6個月后拔出通氣管，穿孔無法愈合，其中1例3個月后愈合，另一例行鼓膜修補術后治愈。A組和B組聽力下降的原因為術后分泌性中耳炎復發(fā)。

鼓膜切開的作用是調節(jié)中耳壓力平衡和持續(xù)引流。鼓膜切開創(chuàng)傷雖小，但是由于只是把鼓膜切開一切口，故而可能導致切口愈合過快。若鼓膜切口愈合時間早于咽鼓管功能恢復時間，可能會復發(fā)分泌性中耳炎，使病程延長，可能導致難治性分泌性中耳炎，導致后遺癥增多。鼓膜切開并發(fā)癥較多分析原因可能與切口位置、切口愈合時間過快和患者體質有很大關系[6]，為解決這個問題，可以采用鼓膜置管方法，通氣管穿過鼓膜，使中耳壓力能長期保持平衡，且在取管之前，鼓膜不會愈合，這就給咽鼓管足夠的時間恢復功能。但鼓膜永久性穿孔又成為我們需要面對的棘手的問題。鼓膜置管時間過長和反復置管是產生永久性穿孔的危險因素[7]。

最后本人提出關于治療分泌性中耳炎自己的看法，①術前對病人詳細的檢查，對保守治療無效的患者考慮手術治療。②對存在腺樣體肥大的患者，尤其是腺樣體已經阻塞咽鼓管咽口，需同時行腺樣體切除術。③對于鼓膜置管和鼓膜切開的選擇，應充分與家長溝通，告知利弊，由家長和醫(yī)生共同商議決定手術方式。④術中應嚴格無菌操作，避免將外耳道細菌帶入中耳內。⑤術中使用的耳內鏡，顯示器等設備應調整到最佳狀態(tài)，保證術野顯示清晰。⑥使用耳內鏡時動作盡量輕柔，避免耳內鏡尖端觸碰外耳道皮膚導致出血，影響操作。⑦鼓膜切開方向應與鼓膜表面呈放射狀，保證鼓膜纖維的完整性[8]。對于部分患者可以采用中西醫(yī)結合的治療方法，能更快的改善咽鼓管功能，提高療效[9]。

1 龔樹生.重視詢證醫(yī)學研究提高兒童分泌性中耳炎的診療水平.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(8)：449-450.

2 Berger G，Ophir D.Possible role of adenoid mast cells in the pathogenesis of secretory otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol，1994，103：632-635.

3 OishiIN，SchachtJ．Emerging treatmentsfornoiseinduced hearing loss[J]．Expert Opin EmergDrugs,2011,16(2)：235-245．

4 Evans P,Halliwell B.Free radicals and hearing.Cause,consequence,and criteria[J].Ann N Y Acad Sci,1999,884(1)：19-40．

5 Cainpbell K,Leprell C．Potential therapeutic agents[J].SeminHear,2012,33(2):97-113．

6 高波.鼓膜置管術和鼓膜切開術治療小兒分泌性中耳炎的效果比較.中國現代醫(yī)生，2015,52:120.

7 馮曉華.鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔.危險因素分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2014,22(1):56-59．

8 高金建,陳迎迎,楊繼紅.鼓膜置管術相關因素分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2001,20:368.

9 陳嵐.中西醫(yī)結合治療急性分泌性中耳炎的療效觀察.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（1）：24-25.