張素芹 徐文平　任銘　陳靜　張引法

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng)的有效劑量及對新生兒的影響。 方法 將100例重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為五組，A組瑞芬太尼劑量為0.25 μg/kg，B組為0.50 μg/kg，C組0.75 μg/kg，D組1.00 μg/kg，E組1.25 μg/kg。進(jìn)行血?dú)夥治?、新生兒阿氏評分、收縮壓和心率觀察，統(tǒng)計(jì)有效率，分析半數(shù)有效劑量和有效劑量。 結(jié)果 五組血?dú)夥治鼋Y(jié)果及新生兒阿氏評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；插管前各組收縮壓、心率均較基礎(chǔ)值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；插管后D組、E組收縮壓、心率較基礎(chǔ)值低，A組、B組較基礎(chǔ)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；分娩時(shí)各組收縮壓、心率均低于基礎(chǔ)值。插管后A組、B組、C組收縮壓、心率及胎兒娩出時(shí)A組、B組、C組、D組收縮壓、心率均高于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C、D、E各組有效率分別為15.00%、45.00%、65.00%、75.00%、90.00%（P=0.0000）；ED50為0.64 μg/kg（95%CI 0.52～0.74），ED95為1.32 μg/kg（95%CI 1.08～1.70 μg/kg）。 結(jié)論 瑞芬太尼能有效抑制子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管反應(yīng)，應(yīng)提前準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備以及時(shí)處理使用后新生兒短暫呼吸抑制。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；重度子癇前期；氣管插管反應(yīng)；小劑量；新生兒呼吸抑制

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0103-04

Observation on the effects of Low-dose remifentanil on inhibition of tracheal intubation response in the patients with severe preeclampsia under cesarean section and its effect on neonatal

ZHANG Suqin XU Wenping REN Ming CHEN Jing ZHANG Yinfa

1.Department of Anesthesiology， Jiaxing Women and Childrens Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effective dose of remifentanil in inhibition of tracheal intubation response in the patients with severe preeclampsia under Cesarean section and its effect on newborn infants. Methods A total of 100 cases of severe preeclampsia under Cesarean section were divided into 5 groups according to the random number table. The remifentanil dose in group A was 0.25 μg/kg， the dose in group B was 0.50 μg/kg， the dose in group C was 0.75 μg/kg， the dose in group D was 1.00 μg/kg， and the dose in group E was 1.25 μg/kg. Blood gas analysis， neonatal Apgar score， systolic blood pressure and heart rate were observed. The efficiency was statistically analyzed， and the half effective dose and effective dose were analyzed. Results The results of blood gas analysis and neonatal Apgar scores in 5 groups were compared（P>0.05 for all）； before intubation， the systolic blood pressure and heart rate in each group were lower than the baseline values， and the difference was statistically significant（P<0.05）； after intubation， the systolic blood pressure and heart rate in group D and group E were lower than the baseline values， and they were higher than the basic values in group A and group B， with significant difference（P<0.05）； the systolic blood pressure and heart rate in each group during labor were lower than the baseline values. After intubation， the systolic blood pressure and heart rate in group A， group B and group C and the systolic blood pressure and heart rate in group A， B， C and D during delivery were all significantly higher than those in group E， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The effective rates in group A， B， C， D and E were 15.00%， 45.00%， 65.00%， 75.00% and 90.00% respectively（P=0.0000）； ED50 was 0.64 μg/kg（95% CI 0.52-0.74）， and ED95 was 1.32 μg/kg（95%CI 1.08-1.70 μg/kg）. Conclusion Remifentanil can effectively inhibit the tracheal intubation response in preeclampsia under Cesarean section. Resuscitation equipment should be prepared in advance to promptly handle transient neonatal respiratory depression after use.

[Key words] Remifentanil； Severe preeclampsia； Tracheal intubation response； Small dose； Neonatal respiratory inhibition

重度子癇孕婦常由于子癇發(fā)作、血壓升高出現(xiàn)腦血管意外、胎盤血液供應(yīng)變少，可導(dǎo)致胎兒缺氧和宮內(nèi)窒息，需要提前結(jié)束妊娠術(shù)[1]。瑞芬太尼是新型阿片受體激動(dòng)劑，主要在心臟手術(shù)、術(shù)中維持、全身麻醉氣管插管、顱腦手術(shù)、無痛人流、剖宮產(chǎn)手術(shù)等中應(yīng)用；注射血藥濃度達(dá)標(biāo)快，停藥后血藥濃度快速降低，反復(fù)注射和長時(shí)間輸注用藥無代謝速度變化，無體內(nèi)蓄積，是目前確認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)最好的藥物之一[2，3]。目前有研究者指出早產(chǎn)兒血清非特異性脂酶較高，故更利于瑞芬太尼降解，副作用時(shí)間短，副作用較小[4]。本研究分析了不同劑量瑞芬太尼抑制子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管反應(yīng)效果及對新生兒阿氏評分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：簽署知情同意書；重度子癇前期行剖宮產(chǎn)；年齡23～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：精神病史；合并嚴(yán)重肝、心、腎等疾??；惡性腫瘤患者；糖尿?。换翁?。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將2015年10月～2016年10月我院收治的重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)者100例納入為研究對象，平均年齡（26.90±2.12）歲，平均體重（69.15±6.85）kg；孕周33～36周，平均（35.31±1.10）周。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為五組，每組20例，五組患者的體重、年齡、孕周等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前30 min，行苯巴比妥鈉（0.1 g）+阿托品（0.5 mg）肌肉注射；開放上肢靜脈通路，行硫酸鎂（25%，5 g）靜脈注射。若產(chǎn)婦收縮壓≥160 mmHg，予25 mg拉貝洛爾靜脈注射。行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治?。給予瑞芬太尼、1.5～2.0 mg/kg異丙酚麻醉誘導(dǎo)，A組瑞芬太尼劑量為0.25 μg/kg，B組為0.50 μg/kg，C組0.75 μg/kg，D組1.00 μg/kg，E組1.25 μg/kg，分別經(jīng)生理鹽水（0.9%）稀釋到10 mL；行琥珀膽堿（1.5 mg/kg）靜脈注射，行氣管插管、面罩給氧、機(jī)械通氣。麻醉維持均在分娩前吸入七氟醚（2%），分娩后靜脈給予咪達(dá)唑侖、芬太尼、順阿曲庫銨，給予瑞芬太尼（0.2 μg/kg）和異丙酚（7 mg/kg）。

1.3 觀察指標(biāo)

對比各組血?dú)夥治鼋Y(jié)果、新生兒阿氏評分；對比各組各時(shí)間點(diǎn)收縮壓、心率。插管后3 min內(nèi)收縮壓或心率較基礎(chǔ)值升高30%則視為插管反應(yīng)，或插管時(shí)有明顯體動(dòng)、嗆咳為插管反應(yīng)；若無以上反應(yīng)則視為抑制插管反應(yīng)有效，記錄有效率[8]。計(jì)算瑞芬太尼抑制該類患者氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效劑量（ED50）和有效劑量（ED95）[9，10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究原始數(shù)據(jù)錄入Excel表格，經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，相同時(shí)間兩組比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間同組劑量資料比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦血?dú)夥治黾靶律鷥喊⑹显u分比較

五組橈動(dòng)脈pH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；五組臍動(dòng)脈pH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；五組橈動(dòng)脈PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；五組臍動(dòng)脈PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。五組新生兒阿氏評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

2.2各組收縮壓及心率比較

插管前，各組收縮壓、心率均較基礎(chǔ)值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。插管后D組、E組收縮壓、心率較基礎(chǔ)值低，A組、B組較基礎(chǔ)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；分娩時(shí)，各組收縮壓、心率均低于基礎(chǔ)值。插管后，A組、B組、C組收縮壓、心率均高于E組。胎兒娩出時(shí)，A組、B組、C組、D組收縮壓、心率均高于E組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3各組有效率比較

A組有效為3例（15.00%），B組有效為9例（45.00%），C組有效為13例（65.00%），D組有效為15例（75.00%），E組有效為18例（90.00%），χ2=41.13（P=0.0000）。

2.4 ED50與ED95

經(jīng)Probit法計(jì)算，瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管反應(yīng)ED50為0.64 μg/kg（95%CI 0.52～0.74），ED95為1.32 μg/kg（95%CI 1.08～1.70 μg/kg）。

3討論

重度子癇前期常使用全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)，若術(shù)中麻醉不夠深則容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，患者顱內(nèi)壓明顯升高；氣管插管則使母體兒茶酚胺增多，導(dǎo)致胎盤灌注量降低，胎兒缺血缺氧[11]。全憑靜脈麻醉或復(fù)合麻醉均必須用阿片類藥物，才能阻斷身體、自主神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激的反應(yīng)。瑞芬太尼作為阿片類藥物，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，在多種手術(shù)中有應(yīng)用，如顱腦手術(shù)、骨科手術(shù)、胸部手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、腹部手術(shù)及冠狀動(dòng)脈塔橋，也可作為區(qū)域性和局部阻滯麻醉輔助藥物，同時(shí)也能用于門診小手術(shù)患者中[12]。目前在瑞芬太尼方面的研究主要包括無痛分娩中瑞芬太尼的應(yīng)用、ICU患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、全麻術(shù)中把控輸注中瑞芬太尼的應(yīng)用、全麻器官插管中瑞芬太尼的應(yīng)用。

瑞芬太尼是新型阿片受體激動(dòng)劑，幾乎是純μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用及睡眠作用逐漸增強(qiáng)，前者無封頂效應(yīng)，后者有封頂效應(yīng)。瑞芬太尼能使吸入性麻醉藥物MAC值降低，有封頂效應(yīng)[13]。瑞芬太尼在人體中到達(dá)血腦平衡的時(shí)間僅1 min左右，在血液和組織中快速水解，因此起效快，持續(xù)時(shí)間短；大劑量瑞芬太尼維持麻醉停止后5～10 min藥效消失，患者蘇醒快[14]。瑞芬太尼的副作用和鎮(zhèn)痛工作用均有劑量依賴，與苯二氮卓類、吸入性麻醉藥、催眠藥合用有協(xié)同作用；瑞芬太尼μ型阿片受體激動(dòng)動(dòng)作受納洛酮拮抗[14]。此外，瑞芬太尼可導(dǎo)致惡性嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、骨骼肌強(qiáng)直、呼吸抑制等，在一定劑量范圍內(nèi)以上副作用隨劑量增強(qiáng)[15-16]。關(guān)于瑞芬太尼使用的最佳劑量仍處于研究階段，目前有研究者報(bào)道重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)用瑞芬太尼抑制氣管插管對應(yīng)激反應(yīng)的有效劑量，ED95為1.34 μk/kg[17]。本研究為1.32 μg/kg，本文結(jié)果與上述結(jié)果略有差別，考慮與樣本差異、誘導(dǎo)和藥物差異、納入標(biāo)準(zhǔn)不完全一致等有關(guān)。瑞芬太尼能維持相對穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，并抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，但用于剖宮產(chǎn)全麻中存在新生兒短暫呼吸抑制現(xiàn)象。而崔萬宏等[18]研究者也指出，瑞芬太尼全麻剖宮產(chǎn)后新生兒阿氏評分<7分的新生兒占35%～45%，在搶救5 min后普遍緩解。本研究中新生兒普遍為早產(chǎn)兒，血清中非特異性脂酶濃度較足月兒高，因此能更快降解瑞芬太尼，緩解其呼吸抑制作用[19]。因此本研究中各組患兒阿氏評分均在8.0分上下，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），提示各劑量下早產(chǎn)兒復(fù)蘇成功率高。

本研究中插管后D組、E組收縮壓較基礎(chǔ)值低，A組、B組較基礎(chǔ)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；插管后A組、B組、C組收縮壓、心率均高于E組，胎兒娩出時(shí)，A組、B組、C組、D組收縮壓、心率均高于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示D組和E組均存在產(chǎn)婦低血壓情況，其中E組低血壓情況更多，即高劑量瑞芬太尼可引起產(chǎn)婦低血壓。因此對重度子癇前期全麻剖宮產(chǎn)者，應(yīng)準(zhǔn)備血管活性藥物[20]。本研究中D組和E組的低血壓情況是通過6～10 mg麻黃堿糾正，且這些產(chǎn)婦娩出的新生兒1 min阿氏評分均<5分，提示需要準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇設(shè)備。另外，本研究以收縮壓160 mmHg維持時(shí)間<1 min的劑量作為有效劑量（≥1 min則極易出現(xiàn)腦梗塞或腦出血），發(fā)現(xiàn)從A組到E組，有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)Probit法計(jì)算出瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)ED50為0.64 μg/kg，ED95為1.32 μg/kg。

綜上，瑞芬太尼抑制子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的劑量選擇范圍為0.64～1.32 μg/kg；需注意瑞芬太尼對新生兒的暫時(shí)呼吸抑制作用，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。

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（收稿日期：2017-11-02）