張雷 盧海波 杜迎輝

[摘要] 目的 觀察臍帶纏繞胎兒腎動脈血流動力學(xué)狀況對預(yù)測胎兒窘迫的臨床意義。 方法 選取2015年3月～2016年3月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩的足月妊娠孕婦100例，產(chǎn)后證實臍帶纏繞胎兒有93例，彩超測量臨產(chǎn)前胎兒的MCA、RA、UA 血流動力學(xué)狀況，根據(jù)分娩結(jié)果分成正常組43例和胎窘組50例。 結(jié)果 正常組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值和PI值分別為（4.28±1.31）和（1.02±0.41），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值和PI值分別為（5.83±2.57）和（1.86±0.38），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值和PI值顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（S/D值P<0.05，PI值P<0.01）；正常組胎兒臨產(chǎn)前RA的RI值為（0.80±0.31），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA的RI值為（0.80±0.09），差異無顯著性（P>0.05）。正常組胎兒臨產(chǎn)前RA、MCA的S/D值和PI值分別為（1.24±0.53）和（1.22±0.45），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA、MCA的S/D值和PI值分別為（1.56±0.78）和（1.48±0.49），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；正常組胎兒RA、MCA的RI值為（1.13±0.35），胎窘組胎兒RA、MCA的RI值為（1.12±0.21），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。正常組胎兒臨產(chǎn)前UA與MCA的S/D值、PI值、RI值分別為（0.65±0.25）、（0.68±0.22）、（0.80±0.16），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前UA與MCA的S/D值、PI值、RI值分別為（0.68±0.23）、（0.67±0.23）、（0.81±0.15），兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 臨產(chǎn)前彩超監(jiān)測RA的S/D值和PI值（特別是S/D值）對預(yù)測臍帶繞頸胎兒分娩時是否會發(fā)生胎兒窘迫有一定的臨床診斷價值。

[關(guān)鍵詞] 臍帶纏繞；腎動脈血流動力學(xué)；胎兒窘迫；彩超

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）03-0005-03

Clinical significance of predicting fetal distress using renal artery hemodynamics in fetus with cord entrapment

ZHANG Lei1 LU Haibo2 DU Yinghui3

Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Cangnan Hospital of Wenzhou Medical University， Cangnan 325800， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of predicting fetal distress using renal artery hemodynamics in fetus with cord entrapment. Methods 100 pregnant women of full-term pregnancy who were examined and delivered at the Affiliated Cangnan Hospital of Wenzhou Medical University from March 2015 to March 2016 were enrolled， 93 cases of umbilical cord entanglement in children after postpartum. The hemodynamics of MCA， RA and UA in prenatal fetuses were measured by color doppler ultrasonography. Fetuses were divided into normal group with 43 cases and fetal distress group with 50 cases according to delivery outcomes. Results The S/D and PI of prenatal RA in fetuses of normal group were（4.28±1.31） and （1.02±0.41）. The S/D and PI of prenatal RA in fetuses of fetal distress group were（5.83±2.57） and（1.86±0.38）. The S/D and PI of prenatal RA in fetal distress group were statistical significantly higher than normal group（P<0.05 for S/D， P<0.01 for PI）. The RI of prenatal RA was（0.80±0.31） in normal group and （0.80±0.09） in fetal distress group， while there was no significant difference（P>0.05）. The S/D and PI of prenatal RA and MCA were（1.24±0.53） and （1.22±0.45） in normal fetuses and were （1.56±0.78） and（1.48±0.49） in fetal distress fetuses with significant difference（P<0.05）. The RI of prenatal RA and MCA was （1.13±0.35） in normal fetuses and（1.12±0.21） in fetal distress fetuses， where there was no significant difference（P>0.05）. The S/D， PI and RI of prenatal UA and MCA were（0.65±0.25）， （0.68±0.22） and （0.80±0.16） in normal fetuses and （0.68±0.23）， （0.67±0.23） and （0.81±0.15） in fetal distress fetuses with no significant diference（P>0.05）. Conclusion S/D and PI values of RA（especially S/D） monitored by prenatal color doppler ultrasound have clinical diagnostic value on predicting incidence of fetal distress during labor in fetus with cord entrapment.

[Key words] Umbilical cord entanglement； Renal artery hemodynamics； Fetal distress； Color Doppler ultrasound

胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在母體子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其身體健康或生命的綜合癥狀。臍帶纏繞主要是指臍帶圍繞胎兒頸部、軀干或者四肢等，是目前經(jīng)常出現(xiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥之一[1]。雖然圍生期醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，但胎兒窘迫仍是近年來剖宮產(chǎn)率居高不下的一大原因。其中臍帶纏繞（90%為臍帶繞頸）是最常見的原因之一，與臍帶本身的長度、胎動、羊水量和臍帶螺旋指數(shù)等因素有關(guān)，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的20%～25%[2]。臍帶因素的胎兒缺氧常表現(xiàn)為胎心突然下降或反復(fù)重復(fù)的變異減速，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，如不解除誘因，則可發(fā)展為混合性酸中毒，造成胎兒損害[3]。需要提早做出預(yù)測，這對胎兒的宮內(nèi)窘迫進(jìn)行準(zhǔn)確處理的相關(guān)專業(yè)方面的專家是一大挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月～2016年3月本院足月妊娠的分娩孕婦100例。孕婦的年齡為22～35歲；孕周為37～40周；所有的孕婦均為單胎妊娠；所有孕婦經(jīng)過彩超檢查之后均診斷為胎兒臍帶繞頸；無相關(guān)妊娠期并發(fā)癥；胎兒發(fā)育正常，胎盤分期為Ⅱ～Ⅲ級。記錄胎兒臨產(chǎn)前胎心率變化（Non-stress test，NST），孕婦臨產(chǎn)前羊水的性狀、臍帶發(fā)生纏繞的周數(shù)以及對新生兒的Apgar具體評分狀況。本次研究依據(jù)孕婦在分娩過程中體內(nèi)的胎兒是否發(fā)生窘迫性繞頸進(jìn)行分組：未發(fā)生窘迫性繞頸的孕婦作為正常組，將發(fā)生窘迫性繞頸的孕婦作為胎窘組。胎窘組孕婦平均年齡（26.40±2.94）歲，平均孕周（38.32±0.38）周；正常組孕婦的平均年齡（26.70±3.48）歲，平均孕周（38.23±0.51）周。兩組孕婦的一般資料（平均孕周、平均年齡等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。產(chǎn)后證實臍帶纏繞胎兒93例（臍帶繞頸1周者80例，臍帶繞頸2周者9例，臍帶繞頸3周者3例，臍帶繞軀干部1例）。根據(jù)分娩情況分為正常組43例與窘迫組50例。

1.2 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

對待產(chǎn)產(chǎn)婦體內(nèi)的胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)胎兒的胎心出現(xiàn)早期減速、多發(fā)性的晚期減速及嚴(yán)重的變異性減速情況；產(chǎn)婦體內(nèi)的羊水發(fā)生Ⅰ度污染并且胎兒的胎心率異常；產(chǎn)婦體內(nèi)的羊水發(fā)生Ⅱ～Ⅲ度污染；新生兒出生后1 min的Apgar評分≤7分。

1.3 檢查方法

對所有待產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查，所有的孕婦采取平臥姿勢，為了能夠得到最佳的檢查和取樣效果，孕婦也可采用側(cè)臥位，所有孕婦在檢查過程當(dāng)中必須保持平靜狀態(tài)。對胎兒的頭圍、羊水指數(shù)、胎盤的成熟度、雙頂徑、腹圍以及胎兒臍帶的纏繞情況等指標(biāo)進(jìn)行測量，要避免在胎兒呼吸樣運(yùn)動和胎動的情況下進(jìn)行檢查，對待產(chǎn)產(chǎn)婦體內(nèi)的胎兒的臍動脈、腎動脈和大腦中動脈等動脈血管的流量情況采用彩色多普勒檢測，檢測標(biāo)準(zhǔn)為至少得到5個及5個以上的合格的心動周期頻譜波形，對動脈的血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。此次研究的血流動力學(xué)參數(shù)主要包括阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），最后對動脈血管的血流動力學(xué)參數(shù)比值進(jìn)行計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，本次研究的所有的數(shù)據(jù)均以（x±s）表示，兩組間的數(shù)據(jù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒臨產(chǎn)前RA血流動力學(xué)狀況比較

正常組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值和PI值分別為（4.28±1.31）和（1.02±0.41），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值和PI值分別為（5.83±2.57）和（1.86±0.38），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值和PI值顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（S/D值P<0.05，PI值P<0.01）；正常組的胎兒臨產(chǎn)前的RA的RI值是（0.80±0.31），胎窘組的胎兒臨產(chǎn)前RA的RI值是（0.80±0.09），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組胎兒臨產(chǎn)前RA與MCA血流動力學(xué)狀況比較

正常組胎兒臨產(chǎn)前RA、MCA的S/D值和PI值分別為（1.24±0.53）和（1.22±0.45），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前RA、MCA的S/D值和PI值分別為（1.56±0.78）和（1.48±0.49），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；正常組胎兒RA、MCA的RI值為（1.13±0.35），胎窘組胎兒RA、MCA的RI值為（1.12±0.21），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組胎兒臨產(chǎn)前UA與MCA血流動力學(xué)狀況比較

正常組胎兒臨產(chǎn)前UA與MCA的S/D值、PI值、 RI值分別為（0.65±0.25）、（0.68±0.22）、（0.80±0.16），胎窘組胎兒臨產(chǎn)前UA與MCA的S/D值、PI值、RI值分別為（0.68±0.23）、（0.67±0.23）、（0.81±0.15），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

胎兒和母體之間營養(yǎng)物質(zhì)和氧的傳遞是通過臍帶來進(jìn)行的，臍帶對胎盤和胎兒起到連接作用，其主要由兩條臍動脈及一條臍靜脈組成，臍帶如果過長，就會發(fā)生臍帶繞頸的情況，臍帶繞頸主要是由于胎兒的胎動較為頻繁，臍帶繞頸纏繞造成的，孕婦在36～40孕周時，羊水逐漸減少，先露會隨著漸漸入盆腔，這樣胎兒的活動范圍就會減小，如果發(fā)生繞頸就很難自行解脫。如果此時胎兒臍帶繞頸過緊、纏繞周數(shù)過多導(dǎo)致臍血流受阻時，將影響胎兒供血，出現(xiàn)胎兒窘迫[4]。臍血流S/D檢測可反映胎兒、胎盤的循環(huán)狀況，當(dāng)胎盤血管阻力增加時，臍血流量減少，胎兒供血不足，致使胎兒窘迫等異常情況出現(xiàn)，表現(xiàn)為S/D升高，提示胎兒宮內(nèi)缺氧[5]。PI、RI是血液循環(huán)阻力指標(biāo)之一，對衡量血管管腔是否阻塞較有幫助，是1975年由King、Gosling提出的。近年來，由于彩色多普勒技術(shù)的進(jìn)步及血流顯影技術(shù)的應(yīng)用，使得臨床可直觀觀察盆腔血管分布與血流特征[6]。胎盤的外周的阻力最為重要的指標(biāo)之一就是胎兒UA血流S/D測定值，此指標(biāo)可對心功能性末梢循環(huán)阻抗力及胎兒的動脈循環(huán)末梢阻抗力進(jìn)行翻譯，如果胎兒的S/D比值出現(xiàn)升高的情況，那么胎兒的血流灌注量就會發(fā)生降低的情況，胎兒的大腦就會由于嚴(yán)重缺氧進(jìn)而導(dǎo)致血氧壓力降低[7]。許瑤漩等[8]研究表明：臍帶繞頸組比正常組靜脈導(dǎo)管的血流阻力指標(biāo)增加，MCA血流阻力指標(biāo)降低，在預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧中靜脈導(dǎo)管比MCA診斷價值高。譚靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，147例臍帶繞頸胎兒MCA血流動力學(xué)指標(biāo)S/D、RI及PI均顯著高于非臍帶繞頸胎兒。同時，對晚孕期和臨產(chǎn)前臍帶繞頸胎兒的MCA血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示隨著胎兒胎齡的增加，S/D、RI以及PI逐漸降低（P<0.05）。

胎兒腎動脈和胎兒腹動脈是直接相連的，胎兒足月時其一側(cè)的腎臟內(nèi)血液流量在整個心臟血液輸出量中占據(jù)了3%的比例，這就顯示胎兒身體下半部分的血液流量，胎兒身體下半部分的血液流量的擴(kuò)張程度同胎兒身體外周的血液循環(huán)系統(tǒng)具有十分密切的關(guān)系，這就是所謂的胎兒SD值，PI及RI值的外周血管的代表[10-11]。對胎盤外周循環(huán)阻力指標(biāo)進(jìn)行測定，這些指標(biāo)不但能夠反映胎兒的腎血流量，還能夠反映胎兒自身的血流量及血液循環(huán)情況。通常情況下孕婦在孕20周時就可以通過彩色多普勒對胎兒的各項指標(biāo)進(jìn)行探測，隨著孕婦孕周不斷增加，孕婦體內(nèi)的胎兒逐漸發(fā)育成熟，進(jìn)而胎兒體內(nèi)腎動脈血管壁也會越來越粗，血液流量加大，尿液量同時加大，從而致使胎兒腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)逐漸的下降，但是下降的幅度較小。如果胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生窘迫性繞頸時，胎兒的腎血管就會不斷收縮，致使胎兒腎臟內(nèi)部的腎小球的濾過作用下降，尿液量不斷的減少，進(jìn)而導(dǎo)致腎動脈值顯著的升高[12-13]。有的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒體內(nèi)腎動脈PI指數(shù)的變化同圍產(chǎn)兒的預(yù)后有著緊密的聯(lián)系，這個指數(shù)可以作為圍產(chǎn)兒的預(yù)后不良阻力指數(shù)的預(yù)測指標(biāo)。與胎兒腎動脈的血流動力學(xué)參數(shù)的改變有關(guān)。朱昭鑫等[14]對高危產(chǎn)婦的研究，通過監(jiān)測MCA RI，RA RI可提早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。彩超監(jiān)測胎兒RA血流指標(biāo)能有效預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫情況及缺氧程度，具有較高的靈敏性及特異性[15-17]。本實驗研究中，胎窘組與正常組胎兒臨產(chǎn)前RA的S/D值、PI值比較，有顯著性差異（S/D值P<0.05，PI值P<0.01）；胎窘組與正常組胎兒臨產(chǎn)前RA與MCA的S/D值、PI值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究表明，分娩過程中發(fā)生胎兒窘迫的臍帶纏繞胎兒臨產(chǎn)前RA的血流動力學(xué)狀況已發(fā)生改變（S/D值及PI值升高），早于胎兒MCA、臍動脈UA的血流動力學(xué)變化。

綜上所述，臨產(chǎn)前彩超監(jiān)測胎兒RA的S/D值和PI值（特別是S/D值）對預(yù)測臍帶纏繞胎兒分娩時是否會發(fā)生胎兒窘迫有一定的臨床診斷價值，是選擇合適的分娩方式和判斷胎兒預(yù)后處理的參考依據(jù)之一，比如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，可提前做好預(yù)防措施，減少胎兒缺氧、窒息的出現(xiàn)，對降低胎兒死亡率有較重要的臨床意義[18-20]。

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（收稿日期：2017-11-20）