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        寰樞釘棒在合并寰枕融合的寰樞脫位治療中的應(yīng)用

        2018-03-27 05:50:30
        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:側(cè)塊寰椎寰樞椎

        (1 中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100048; 2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科)

        國(guó)人的自發(fā)性寰樞椎脫位大多發(fā)生在先天性骨性畸形的基礎(chǔ)上,寰枕融合、顱底凹陷及寰樞脫位常同時(shí)存在[1]。病人的功能障礙主要由前方齒狀突對(duì)延髓及腦干的壓迫造成,因此,前方齒狀突切除減壓并行后路固定是有效的治療方法[2-3]。GOEL等[4]首次報(bào)道了應(yīng)用寰樞椎側(cè)塊釘板固定技術(shù)治療寰樞椎脫位,并在之后得到了廣泛的應(yīng)用。我科在應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)治療寰樞椎脫位的過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步的改進(jìn),發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不僅能夠提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定,更重要的價(jià)值在于術(shù)中可實(shí)現(xiàn)寰齒關(guān)節(jié)的復(fù)位。本文通過(guò)回顧性分析2013年2月—2015年3月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科通過(guò)寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)治療的93例合并寰枕融合及顱底凹陷的寰樞椎脫位病人的臨床資料,目的在于總結(jié)該技術(shù)的臨床效果,探討其安全性及有效性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        我院神經(jīng)外科收治的合并寰枕融合及顱底凹陷的寰樞椎脫位的病人93例,男42例,女51例;年齡4.5~63.0歲。其中9例于外院行后顱窩減壓術(shù)后病情加重,2例于外院行后路減壓+枕頸固定術(shù)后內(nèi)固定失效植骨融合失敗,前期已行齒狀突切除術(shù)的病人未納入本研究。

        病人的主要臨床表現(xiàn)為腦干受壓、小腦扁桃體下疝及脊髓空洞所致的癥狀,其中肢體麻木78例次,肢體無(wú)力68例次,共濟(jì)失調(diào)65例次,頸部活動(dòng)受限及疼痛61例次,吞咽困難及呼吸困難35例次。術(shù)前應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人的臨床狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

        術(shù)前所有的病人均行動(dòng)態(tài)(前屈位和后伸位)頸椎X線平片、頸椎薄層三維CT掃描(層厚0.625~1.000 mm)及頸椎MRI檢查,三維CT軸位測(cè)量寰齒間距(ADI)評(píng)價(jià)寰齒脫位的程度,矢狀位測(cè)量齒狀突頂端超出斜坡延長(zhǎng)線(WL)的高度評(píng)價(jià)顱底凹陷的程度(超出WL記為正,低于WL記為負(fù))。

        1.2 手術(shù)方法

        本組病人采取的手術(shù)策略為寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復(fù)位固定并植骨融合。所有手術(shù)均在全麻俯臥位進(jìn)行,頭部固定于中立位,術(shù)前及術(shù)中均無(wú)需進(jìn)行牽引。采用枕下后正中入路,顯露枕鱗部、融合的枕大孔后緣和后結(jié)節(jié)以及樞椎棘突椎板,向兩側(cè)分離顯露樞椎椎弓峽部和寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)。C2神經(jīng)根一般走形于關(guān)節(jié)囊的背部,牽開(kāi)神經(jīng)根,以獲得足夠的空間進(jìn)行關(guān)節(jié)間操作,若有必要,也可以采用GOEL等[4-5]的方法將其剪斷。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,刮除關(guān)節(jié)面軟骨終板,使側(cè)方關(guān)節(jié)充分松解。高速磨鉆磨除部分向內(nèi)卷曲的下枕部邊緣以便為寰椎側(cè)塊螺釘?shù)闹踩胩峁┏渥愕目臻g。沿樞椎椎弓與椎板交接處下關(guān)節(jié)突的上、內(nèi)緣,向內(nèi)向頂端傾斜,朝向椎體方向植入3.5 mm樞椎椎弓根萬(wàn)向頭螺釘(北京理貝爾生物工程研究有限公司)[6-7],然后沿寰椎側(cè)塊后緣中點(diǎn)向內(nèi)、向頂端傾斜植入寰椎側(cè)塊萬(wàn)向頭螺釘[6-7](圖1a)。螺釘植入后同側(cè)連棒并逐步擰緊螺帽,在此過(guò)程中,樞椎被推向腹側(cè)面,從而使ADI減小,完成水平方向的復(fù)位,然后行寰樞螺釘間撐開(kāi),完成垂直方向的復(fù)位,將螺帽鎖定并橫聯(lián)加固(圖1b)。磨鉆將枕鱗部及樞椎棘突皮質(zhì)骨磨除露出松質(zhì)骨,取髂后上棘松質(zhì)骨植入側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)及枕鱗部與樞椎棘突間。留置引流并逐層關(guān)閉切口,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后戴頸托保護(hù)1個(gè)月。

        1.3 術(shù)后隨訪

        術(shù)后1周常規(guī)行頸椎薄層三維CT掃描以明確釘?shù)牢恢眉皬?fù)位程度。術(shù)后3~6個(gè)月行頸椎薄層三維CT掃描及頸椎MRI掃描,明確植骨融合情況及腦干壓迫的解除程度,此后要求病人每6個(gè)月復(fù)查頸椎薄層三維CT及頸椎MRI以明確遠(yuǎn)期效果。術(shù)后6個(gè)月再次行JOA評(píng)分以評(píng)估病人臨床癥狀的改善情況。我們認(rèn)為術(shù)后ADI<3 mm可認(rèn)為寰齒關(guān)節(jié)完全復(fù)位,齒狀突頂端不高于WL視為齒狀突完全復(fù)位。

        a:螺釘植入;b:連棒復(fù)位。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        將病人術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分、ADI及齒狀突頂端高于WL值行配對(duì)t檢驗(yàn),采用SPSS19.0.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析,以P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        手術(shù)均順利完成,術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)及脊髓的損傷。所有病人均成功植入雙側(cè)寰椎側(cè)塊螺釘,未發(fā)生舌下神經(jīng)及椎動(dòng)脈損傷。93例病人中成功植入164側(cè)樞椎椎弓根螺釘,13側(cè)以C3椎弓根螺釘代替(均合并C2~3融合),9側(cè)以樞椎下關(guān)節(jié)突螺釘代替。

        1例病人出院前因進(jìn)食多渣食品誤吸入呼吸道出現(xiàn)呼吸心跳驟停,經(jīng)搶救復(fù)蘇成功。1例病人術(shù)后出現(xiàn)切口感染,行清創(chuàng)手術(shù)后順利愈合出院。8例術(shù)后拔除氣管插管后出現(xiàn)氧飽和度下降,其中3例行氣管切開(kāi)術(shù),經(jīng)吸氧及呼吸機(jī)輔助呼吸后均安全度過(guò)圍手術(shù)期,順利出院。

        術(shù)后1周頸椎薄層三維CT掃描顯示共有85例病人ADI<3 mm,86例病人齒狀突頂端不高于WL,表明寰齒關(guān)節(jié)水平復(fù)位率為91.3%,垂直復(fù)位率為92.4%。93例病人中共有82例完成了6~18個(gè)月的隨訪,手術(shù)后6個(gè)月病人的JOA評(píng)分、ADI、WL與術(shù)前比較差異均有顯著意義(t=8.1~10.9,P<0.05)。見(jiàn)表1。隨訪頸椎薄層三維CT掃描示,82例病人達(dá)到了骨性融合,隨訪期間未出現(xiàn)斷釘及再脫位現(xiàn)象,MRI檢查示腦干受壓均明顯解除。

        3 討 論

        表1 手術(shù)前后JOA評(píng)分、ADI及WL比較

        后路寰樞椎固定技術(shù)可追溯到1910年,MIX-TER和OSGOOD報(bào)道了應(yīng)用絲線捆綁寰樞椎棘突治療外傷性寰樞椎脫位的技術(shù),之后這一技術(shù)不斷改進(jìn),但其僅固定了脊柱“三柱”中的后柱,固定效果有限,植骨融合失敗率較高[8]。得益于內(nèi)固定器械的發(fā)展,越來(lái)越多的寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于臨床[7,9-11],后路寰樞椎側(cè)塊釘板技術(shù)由GOEL等[4]于1994年首次報(bào)道,之后被廣泛應(yīng)用并不斷改進(jìn)。

        本文所報(bào)道的93例病人均合并了寰枕融合,通常其枕骨髁-寰椎側(cè)塊復(fù)合體的后表面較前表面小,薄層CT掃描矢狀位呈前高后低的三角形[12-13]。通過(guò)對(duì)93例病人寰椎螺釘?shù)姆治?,我們認(rèn)為理想進(jìn)釘點(diǎn)為寰椎側(cè)塊后下緣中點(diǎn),但因其位置較深,且周圍有豐富的靜脈叢、C2神經(jīng)根及異常走形的椎動(dòng)脈,所以暴露較為困難,術(shù)者掌握熟練的顯微操作技術(shù)是該步驟順利進(jìn)行的保證。如果螺釘進(jìn)釘點(diǎn)選擇的較高,則會(huì)大大增加椎動(dòng)脈及舌下神經(jīng)損傷的概率。螺釘釘?shù)赖姆较驊?yīng)為寰椎側(cè)塊的前后最長(zhǎng)徑,在本組病例中,釘?shù)罏橄蝾^側(cè)傾斜15°~35°,向內(nèi)側(cè)傾斜5°~15°,若向頭側(cè)傾斜過(guò)多可能損傷椎動(dòng)脈及舌下神經(jīng),若向外側(cè)傾斜則可能損傷椎動(dòng)脈。與枕頸固定時(shí)所使用的枕鱗部螺釘相比,寰椎側(cè)塊螺釘?shù)尼數(shù)栏L(zhǎng)(14~24 cm,平均19 cm),可為復(fù)位及固定提供更強(qiáng)的把持力。

        樞椎椎弓根螺釘植入過(guò)程中椎動(dòng)脈的損傷是最大的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀頸椎薄層三維CT圖像,橫突孔以及椎弓根的形態(tài)可為發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈異常走形提供一定的依據(jù),必要時(shí)術(shù)前行CT動(dòng)脈成像(CTA),可以為術(shù)者提供充足的信息。WRIGHT等[14]報(bào)道,樞椎椎板螺釘替代樞椎椎弓根螺釘可避免損傷椎動(dòng)脈,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明其雖然可提供與椎弓根螺釘同樣的把持力[15],但無(wú)法提供相同的抗旋轉(zhuǎn)力及抗側(cè)傾力[16-17],因此本研究中仍然將椎弓根螺釘作為首選,而對(duì)于部分因椎弓根狹窄無(wú)法植入3.5 mm螺釘?shù)牟∪丝梢圆捎脴凶迪玛P(guān)節(jié)突螺釘或C3椎弓根螺釘代替。

        打開(kāi)并松解側(cè)方關(guān)節(jié)囊是獲得滿意復(fù)位的關(guān)鍵點(diǎn)之一,沿樞椎椎弓峽部上表面向上關(guān)節(jié)突剝離即可暴露關(guān)節(jié)囊,剪開(kāi)關(guān)節(jié)囊后壁即可進(jìn)行關(guān)節(jié)間操作。C2神經(jīng)根走形于關(guān)節(jié)囊的后方,為獲得足夠的操作空間GOEL等[4]通常將其剪斷,我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),將神經(jīng)根輕輕牽拉同樣可提供足夠空間進(jìn)行關(guān)節(jié)間操作,因此,在本研究后期病例中我們嘗試保留了神經(jīng)根。應(yīng)該注意的是部分椎動(dòng)脈異常走形于關(guān)節(jié)囊的后方,與神經(jīng)根伴行,須避免損傷。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)行關(guān)節(jié)間植骨,從而獲得側(cè)塊的融合,這更加符合脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。

        小腦扁桃體下疝及脊髓空洞是常見(jiàn)的伴發(fā)畸形,一般認(rèn)為其繼發(fā)于寰樞椎脫位及顱底凹陷[18-20],因此解除壓迫并重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略,僅行后顱窩減壓是無(wú)效的,甚至出現(xiàn)四肢癱瘓、呼吸麻痹,嚴(yán)重者死亡。本文中9例曾在外院行后顱窩減壓術(shù)后出現(xiàn)病情加重,對(duì)于這類病人,枕鱗部骨質(zhì)的破壞已使枕頸固定無(wú)法完成。我們采用寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)成功進(jìn)行復(fù)位、固定并在側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)植骨,術(shù)后復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體還納,脊髓空洞縮小,臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

        隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及術(shù)中對(duì)寰樞關(guān)節(jié)的松解,部分傳統(tǒng)認(rèn)為不可復(fù)性的寰樞脫位已轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)性脫位,通過(guò)后路復(fù)位固定并植骨避免了齒狀突切除。需要指出的是先天性顱頸交界區(qū)畸形的個(gè)體差異很大,并不是所有寰樞脫位均可經(jīng)一期手術(shù)完全復(fù)位的,齒狀突切除對(duì)部分病人仍然是必要的。在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病人的病情、影像學(xué)表現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)制定個(gè)體化的合理治療方案。

        [1] 周定標(biāo). 正確認(rèn)識(shí)和處理顱頸部畸形[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2000(5):4.

        [2] ZILELI M, CAGLI S. Combined anterior and posterior approach for managing basilar invagination associated with type Ⅰ Chiarimalformation[J]. J Spinal Disord Tech, 2002,15(4):284-289.

        [3] 周定標(biāo),張遠(yuǎn)征,余新光,等. 自發(fā)性寰樞椎脫位(155例報(bào)告)[C]. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)首屆全國(guó)代表大會(huì)論文匯編, 2005.

        [4] GOEL A, LAHERI V. Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation[J]. Acta Neurochir (Wien), 1994,129(1-2):47-53.

        [5] GOEL A. Treatment of basilar invagination by atlantoaxial joint distraction and direct lateral mass fixation[J]. J Neurosurg Spine, 2004,1(3):281-286.

        [6] 喬廣宇,張遠(yuǎn)征,余新光,等. Goel技術(shù)治療合并寰枕融合的寰樞椎脫位[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2013,29(9):884-887.

        [7] GUO S L, ZHOU D B, YU X G, et al. Posterior C1-C2 screw and rod instrument for reduction and fixation

        of basilar invagination with atlantoaxial dislocation[J]. Eur Spine J, 2014,23(8):1666-1672.

        [8] COYNE T J, FEHLINGS M G, WALLACE M C, et al. C1-C2 posterior cervical fusion: Long-term evaluation of results and efficacy[J]. Neurosurgery, 1995,37(4):688-692,693.

        [9] YIN Q, AI F, ZHANG K, et al. Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion. Report of 5 cases and review of the literature[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005,30(13):E375-381.

        [10] JIAN F Z, CHEN Z, WREDE K H, et al. Direct posterior reduction and fixation for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation[J]. Neurosurgery, 2010,66(4):678.

        [11] WANG C, YAN M, ZHOU H T, et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlan-toaxial release and posterior internal fixation[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006,31(11):e306-313.

        [12] 菅鳳增,蘇春海,陳贊,等. 寰枕融合后C1側(cè)塊螺釘置入的可行性及局限性研究[J]. 脊柱外科雜志, 2011,9(3):157-161.

        [13] YIN Y H, YU X G, QIAO G Y, et al. C1 lateral mass screw placement in occipitalization with atlantoaxial dislocation and basilar invagination: a report of 146 cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2014,39(24):2013-2018.

        [14] WRIGHT N M. Posterior C2 fixation using bilateral, crossing C2 laminar screws: case series and technical note[J]. J Spinal Disord Tech, 2004,17(2):158-162.

        [15] HEUER G G, HARDESTY D A, BHOWMICK D A, et al. Treatment of pediatric atlantoaxial instability with traditional and modified Goel-Harms fusion constructs[J]. Eur Spine J, 2009,18(6):884-892.

        [16] PARKER S L, MCGIRT M J, GARCES-AMBROSSI G L, et al. Translaminar versus pedicle screw fixation of C2: comparison of surgical morbidity and accuracy of 313 consecutive screws[J]. Neurosurgery, 2009,64(5 Suppl 2):343-349.

        [17] HUANG P, WANG Y, XU J, et al. Minimally invasive unilateral pedicle screws and a translaminar facet screw fixation and interbody fusion for treatment of single-segment lower lumbar vertebral disease: Surgical technique and preliminary clinical results[J]. J Orthop Surg Res, 2017,12(1):117.

        [18] GOEL A, SHARMA P. Craniovertebral junction realignment for the treatment of basilar invagination with syringomyelia: preliminary report of 12 cases[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2005,45(10):512-518.

        [19] GOEL A. Facetal alignment: Basis of an alternative Goel’s classification of basilar invagination[J]. J Craniovertebr Junction Spine, 2014,5(2):59-64.

        [20] ASAMOTO S, FUKUI Y, NISHIYAMA M, et al. Modified Goel's Methods for Basilar Impression: A Case Report with Literature[J]. NMC Case Rep J, 2015,3(1):21-23.

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