鐘巧琴

[摘 要]病案信息是醫(yī)院重要的核心資源，其在教學(xué)、科研、醫(yī)療中發(fā)揮著非常重要的作用，是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量水平的臨床指標(biāo)，也是司法及公安部門(mén)處理與鑒定醫(yī)療糾紛、工傷事故的重要數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，病案信息的用途越來(lái)越廣泛。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理，醫(yī)院需要全面了解病案信息管理中存在的問(wèn)題，進(jìn)而提出有效的解決措施。

[關(guān)鍵詞]病案信息；管理；規(guī)范化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.04.079

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2018）04-0-02

在醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療的過(guò)程中，病案信息是一種非常重要的、具有法律效益的文本，在處理醫(yī)療糾紛、工傷事故中發(fā)揮著非常重要的作用，因此，在平時(shí)工作期間，醫(yī)院要做好病案信息的管理工作，同時(shí)也要做好病案信息的保密工作，不能隨意涂改、轉(zhuǎn)借病案信息，更不能丟失。但在醫(yī)院的實(shí)際工作中，病案信息還存在信息記錄不完整、不及時(shí)、不全面等方面的問(wèn)題，進(jìn)而增加了醫(yī)療糾紛矛盾。因此，醫(yī)院有必要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理，確保病案信息完整、客觀、準(zhǔn)確。

1 病案信息管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的意義

1.1 有利于解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)水平有了顯著提升，但還是有很多疑難雜癥無(wú)法被徹底治愈，再加之有些患者家屬的情緒比較激動(dòng)，因而容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛問(wèn)題，需要通過(guò)法律途徑解決。而在醫(yī)療糾紛中具有法律效應(yīng)的是病案信息內(nèi)容，并且法院在取證過(guò)程中只重視病案內(nèi)容。因此，醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)病案信息管理，能夠?yàn)榉扇∽C提供有效的依據(jù)，同時(shí)也能保障醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，從而也有利于解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題。醫(yī)院的各種醫(yī)療糾紛能夠在短時(shí)間內(nèi)得到解決，并在解決的過(guò)程中能夠保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有積極的促進(jìn)作用，同時(shí)也能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展。

1.2 提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理性和公正性

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)制度不斷完善，為患者就診解決了后顧之憂。但在患者治療期間，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)方面，需要檢查患者在醫(yī)院中的繳費(fèi)清單，而醫(yī)院的病案信息則記錄了這些內(nèi)容。特別是患者在一些重大病癥的檢查或?qū)σ恍┵F重藥品的使用方面，都需要有客觀的病歷復(fù)印件或者與患者有關(guān)的疾病檢查報(bào)告，或者需要患者提供CT檢查的診斷書(shū)等，只有具有客觀的門(mén)診信息，醫(yī)院才能為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)措施。因此，在患者需要加入醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，具有相應(yīng)的病案信息，能夠提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理性和公正性，避免出現(xiàn)弄虛作假現(xiàn)象。

1.3 有利于取得較好的治療效果

在醫(yī)療科研技術(shù)不斷發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)科研的主要依據(jù)是病案信息。由于病案信息詳細(xì)記錄了患者的各種病情和治療過(guò)程中出現(xiàn)的變化，臨床可以根據(jù)病案信息來(lái)調(diào)整相應(yīng)治療措施，判斷治療效果，進(jìn)而有利于取得較好的治療效果。

2 病案信息管理存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案信息管理的重要性

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，再加上我國(guó)實(shí)施了新的醫(yī)改政策，因而到醫(yī)院接受治療的人數(shù)越來(lái)越多，從而給病案信息管理工作人員增加了許多工作量，也對(duì)病案信息管理工作提出了更高的要求。由于部分病案工作人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案信息管理的重要性，在實(shí)際工作中沒(méi)有認(rèn)真審查病案信息，只是機(jī)械地將病案信息進(jìn)行存檔，甚至有些病案信息在存檔過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)丟失現(xiàn)象，但沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行查補(bǔ)。此外，對(duì)于有些記錄不全、不詳細(xì)的病案信息內(nèi)容，病案信息管理人員沒(méi)有將其整理退回補(bǔ)充，而是全部進(jìn)行歸檔，從而使病案信息內(nèi)容出現(xiàn)不全面、記錄不及時(shí)、不完整的現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)院病案信息存在遺失的風(fēng)險(xiǎn)

主治醫(yī)師在治療患者疾病期間需要對(duì)病案信息進(jìn)行詳細(xì)了解，因而增加了病案信息的使用頻率。但在多次使用過(guò)程中，領(lǐng)取病案信息的對(duì)象可能有所不同，有時(shí)由實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生來(lái)領(lǐng)取患者的病案信息，有時(shí)由患者家屬領(lǐng)取，由于沒(méi)有嚴(yán)格的病案信息領(lǐng)取管理制度，因而容易造成病案信息使用后不歸還的情況，最后造成患者的病案信息資料遺失，為患者的臨床病情管理和救治產(chǎn)生了不良的影響。

2.3 醫(yī)院病案信息管理人員不足，而且專業(yè)素質(zhì)不高

近些年，隨著國(guó)家越來(lái)越重視醫(yī)療事業(yè)，患者在看病時(shí)的困難越來(lái)越少，因而就醫(yī)問(wèn)診的人數(shù)越來(lái)越多。病案數(shù)量隨著患者的增多也不斷增多，但很多醫(yī)院的病案信息管理人員的數(shù)量還是不能滿足需要，從而不利于加強(qiáng)病案信息管理。此外，從事病案管理的工作人員素參差不齊，很多工作人員沒(méi)有掌握相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，從而導(dǎo)致病案信息管理出現(xiàn)了許多問(wèn)題。

2.4 醫(yī)院病案信息的編碼問(wèn)題較多

由于病案病案信息屬于醫(yī)療檔案資料，工作人員必須按照標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際疾病編碼進(jìn)行疾病分類錄入存檔，這樣不僅能提高病案信息管理人員的工作效率，同時(shí)也能減少病案信息的丟失現(xiàn)象。由于病案信息管理人員與臨床醫(yī)生之間的交流溝通不足，對(duì)于同一患者，其病案信息可能出現(xiàn)錯(cuò)編、多編或漏編等現(xiàn)象，或者同一患者的病案信息被分別存放在不同的病案袋中，無(wú)形中增加了病案信息管理的工作量，同時(shí)也容易造成病案信息的丟失和遺漏。

3 加強(qiáng)病案信息管理的對(duì)策

3.1 提高病案信息管理人員的專業(yè)素養(yǎng)

病案信息是臨床醫(yī)療的重要資料之一，具有較高的研究?jī)r(jià)值，醫(yī)院必須對(duì)病案信息進(jìn)行科學(xué)管理。提升病案信息管理人員的專業(yè)素質(zhì)是加強(qiáng)病案信息管理的關(guān)鍵，每位病案管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到自己肩負(fù)的重任，認(rèn)識(shí)到該崗位對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要性。首先，醫(yī)院必須定期對(duì)病案信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高工作人員的專業(yè)技能和文化水平，同時(shí)不斷提高病案信息管理工作人員的管理水平。其次，醫(yī)院要嚴(yán)格要求工作人員，使他們?cè)谒枷肷现匾暡“感畔⒐芾恚?dāng)工作人員的認(rèn)識(shí)發(fā)生變化后，他們的工作態(tài)度也會(huì)發(fā)生很大的變化，從而有利于提高病案信息管理的工作質(zhì)量。此外，病案信息管理工作人員也要嚴(yán)格要求自己，不斷提升自身的專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)于記錄填寫(xiě)不全面、不完整、與實(shí)際病歷不相符的病案要退回重新填寫(xiě)，然后將正確的病案信息進(jìn)行歸檔保存。

3.2 對(duì)病案信息進(jìn)行規(guī)范化管理

在提升病案管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)之后，醫(yī)院還要對(duì)病案信息進(jìn)行規(guī)范化管理，并要求工作人員按照醫(yī)院的規(guī)定嚴(yán)格實(shí)施。首先，病案信息的書(shū)寫(xiě)、傳遞、利用、保管、查閱、建立檔案等都要制定規(guī)范的操作制度，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格按照要求操作。當(dāng)然，在實(shí)際操作期間，醫(yī)院可以制定賞罰制度，如果相關(guān)人員不遵守，可以采取相應(yīng)的懲罰措施進(jìn)行處罰，對(duì)態(tài)度認(rèn)真的工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。此外，病案建立方面也要有規(guī)范的操作要求，主要包括病案信息資料的整理、登記、收集、裝訂、編號(hào)、排列和歸檔等，都要嚴(yán)格按照操作程序?qū)嵤?，而且每個(gè)病案信息管理人員都要具有較強(qiáng)的責(zé)任心，從而提高病案信息管理的準(zhǔn)確性。

3.3 對(duì)病案實(shí)施信息化管理

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，多媒體信息技術(shù)成為人們生活中的一部分，對(duì)人們的生活和工作產(chǎn)生了非常大的影響。醫(yī)院也有必要將信息技術(shù)應(yīng)用于病案信息管理，即實(shí)施信息化的病案信息管理，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建立信息化的病案信息管理模式。首先，醫(yī)院要引進(jìn)信息化管理設(shè)備，將紙質(zhì)的病案信息錄用信息化管理設(shè)備，提高病案信息的管理效率。其次，醫(yī)院要及時(shí)更新信息技術(shù)，不斷提升信息化管理設(shè)備的安全性，防止相關(guān)病情資料的泄露。

4 結(jié) 語(yǔ)

病案信息管理在處理醫(yī)患糾紛方面起到非常大的作用。醫(yī)院通過(guò)全面提高病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)、加強(qiáng)病案信息規(guī)范化操作、實(shí)施信息化的病案信息管理，能夠全面提高病案信息管理的效率和質(zhì)量。

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