王 瑤,劉 宿,葛衡江,姚曉燕

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科 400014)

因血清膽堿酯酶下降導(dǎo)致肌肉松弛(以下簡(jiǎn)稱肌松)藥體內(nèi)代謝異常以前偶有報(bào)道，主要見(jiàn)于使用琥珀酰膽堿后肌力恢復(fù)延遲。由于近年來(lái)琥珀酰膽堿在臨床應(yīng)用減少，年輕麻醉醫(yī)生很少關(guān)注血清膽堿酯酶(CHE)降低后對(duì)臨床麻醉管理的影響。自米庫(kù)氯銨于國(guó)內(nèi)上市以后，全國(guó)范圍內(nèi)又開(kāi)始出現(xiàn)因CHE下降致肌力恢復(fù)延遲的現(xiàn)象。現(xiàn)將本院1例患者全身麻醉使用米庫(kù)氯銨后出現(xiàn)肌力恢復(fù)異常延遲的現(xiàn)象報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1一般資料 患者女，52歲，身高153 cm，體質(zhì)量55 kg，因“右眼星狀玻璃體黃斑牽拉綜合征、右眼黃斑囊樣變性、右眼葡萄膜炎”被收入本院眼科，并擬于全身麻醉下行“右眼玻璃體部分切除，硅油填充術(shù)”。術(shù)前1周發(fā)現(xiàn)高血壓，最高達(dá)177/96 mm Hg，并口服硝苯地平緩釋片20 mg，每日1次，控制血壓于140/85 mm Hg左右；術(shù)前訪視未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥；無(wú)創(chuàng)傷手術(shù)史、無(wú)其他藥物長(zhǎng)期治療史；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示血清蛋白、前清蛋白、氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、肌酐、尿素氮均正常，提示肝、腎功能正常；血液生化檢查、血糖、血漿滲透壓及凝血功能及血象正常；影像學(xué)檢查無(wú)異常；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)。

1.2診療經(jīng)過(guò) 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓148/87 mm Hg、心電圖(ECG)提示心臟節(jié)律正常、心率(HR)79次/分、氧飽和度(SpO2)97%。并經(jīng)右上肢建立靜脈通道，輸入乳酸林格液300 mL后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，選用舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg依次靜脈注入，5 min后行氣管插管，血壓、ECG、HR無(wú)明顯波動(dòng)。氣管插管后連接麻醉機(jī)，給予2 L/min的新鮮氣體流量，七氟烷吸入濃度2%，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1；潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14 bpm,氣道壓力及呼氣末二氧化碳正常。40 min后手術(shù)順利結(jié)束，共輸入晶體液約500 mL。手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼及七氟烷，手術(shù)結(jié)束后即刻清理氣道及口腔分泌物，并將新鮮氣體流量調(diào)升到6 L/min。約30 min后患者無(wú)反應(yīng)，吸痰時(shí)血壓一過(guò)性升至190/95 mm Hg,給予佩爾地平0.4 mg靜脈注射血壓恢復(fù)146/89 mm Hg，并觀察健側(cè)眼瞳孔對(duì)光反射靈敏，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出神經(jīng)病理征。急查電解質(zhì)血清鉀2.9 mmol/L，血糖及其他電解質(zhì)均正常，無(wú)酸堿平衡紊亂。術(shù)畢80 min經(jīng)補(bǔ)鉀治療待血清鉀正常后，肌松監(jiān)測(cè)(歐加農(nóng)肌松監(jiān)測(cè)儀)采用雙短強(qiáng)直刺激(DBS)作用于左前臂近腕部尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收短肌的運(yùn)動(dòng)有明顯衰減，提示有肌松殘余作用，患者體內(nèi)米庫(kù)氯銨代謝存在障礙。立即回顧肝功能檢測(cè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)血清CHE僅1 159 U/L(正常值范圍4 000～12 600 U/L)；再次復(fù)查肝功能發(fā)現(xiàn)CHE降至781 U/L。遂持續(xù)泵入右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1行鎮(zhèn)靜治療，約6 h后再次使用DBS刺激尺神經(jīng)見(jiàn)拇內(nèi)收肌活動(dòng)無(wú)明顯衰減，將患者喚醒，呼吸恢復(fù)，頻率達(dá)17次/分，潮氣量480～530 mL，脫氧觀察無(wú)異常后拔出氣管導(dǎo)管，患者返回病房。

次日患者再次行全身檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，排除肝臟因素、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染及心力衰竭、腫瘤、藥物因素等導(dǎo)致CHE下降。術(shù)后3 d復(fù)查CHE下降至175 U/L，前清蛋白和血清蛋白及氨基轉(zhuǎn)移酶均正常，術(shù)后4 d患者無(wú)明顯不適自動(dòng)出院。1個(gè)月后患者再次來(lái)院行術(shù)后復(fù)查，亦無(wú)不適。

2 討 論

2.1米庫(kù)氯銨的代謝方式 近5年來(lái)國(guó)內(nèi)引進(jìn)米庫(kù)氯銨廣泛用于短小手術(shù)的全身麻醉的肌松管理。米庫(kù)氯銨是一種短時(shí)效的非去極化肌肉松弛藥，屬雙酯結(jié)構(gòu)的芐異喹啉化合物，消除半衰期約2 min，其時(shí)效短的原因是因?yàn)楹芸毂谎逯械腃HE迅速分解，分解的速度是琥珀酰膽堿分解速度的70%～80%，只有較少的量通過(guò)肝臟代謝后隨尿液和膽汁排出。故而當(dāng)各種原因引起CHE下降時(shí)均可導(dǎo)致米庫(kù)氯銨代謝障礙。

2.2血清CHE下降的常見(jiàn)原因 CHE下降主要見(jiàn)于各種原因?qū)е碌母喂δ苷系K，肝臟合成乙酰膽堿酯酶(BChE)的能力下降，同時(shí)會(huì)伴血漿清蛋白及前清蛋白降低，氨基轉(zhuǎn)移酶升高，凝血功能下降等；其次BChE下降還常見(jiàn)于有機(jī)磷中毒，有機(jī)磷與CHE結(jié)合后形成共價(jià)化合物，不可逆抑制CHE的活性，患者不但有有機(jī)磷接觸史，并伴有惡心、嘔吐、瞳孔縮小、昏迷、多汗、唾液分泌增加、腹痛、肌肉震顫、心率減慢等膽堿功能亢進(jìn)的表現(xiàn)；近年來(lái)發(fā)現(xiàn)CHE在很多危重病患者的血清中下降明顯，下降的主要機(jī)制是肝臟合成下降，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)等[1]；另外CHE下降還可見(jiàn)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉損傷、皮炎、妊娠以及長(zhǎng)期攝入平喘藥物班布特羅[2]、雌激素與雄激素等藥物；也可見(jiàn)于罕見(jiàn)的基因突變患者[3]，如靜止型、非典型和氟阻抗型純合子酶基因異常的患者，其CHE活性極度低下。根據(jù)臨床特點(diǎn)分析本院這位患者CHE下降的原因，考慮基因突變的可能性較大，但因其拒絕基因檢測(cè)而無(wú)法證實(shí)。

2.3本例不良事件發(fā)生的原因分析 本例因CHE下降而致米庫(kù)氯銨代謝障礙導(dǎo)致患者全身麻醉后肌力恢復(fù)異常延遲的診斷明確。發(fā)生該不良事件的原因主要包括兩個(gè)方面：首先是不熟悉米庫(kù)氯銨的代謝方式；其次是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不夠豐富，不了解CHE變化的臨床意義，麻醉術(shù)前雖常規(guī)進(jìn)行訪視評(píng)估各大系統(tǒng)功能基本正常，卻忽略了CHE單項(xiàng)指標(biāo)變化對(duì)臨床診療的影響；故而用藥前沒(méi)有關(guān)注CHE的變化導(dǎo)致意外發(fā)生。

2.4防治方法 在臨床麻醉工作中應(yīng)嚴(yán)格遵循麻醉前評(píng)估[4]，不斷擴(kuò)充知識(shí)面，熟悉各項(xiàng)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)變化所預(yù)示的臨床意義，并掌握麻醉用藥及圍術(shù)期用藥的藥效學(xué)和藥代學(xué)，以預(yù)防類似的醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。譬如該病例，因既不了解CHE變化的臨床指導(dǎo)意義又不熟悉米庫(kù)氯銨的代謝方式，很容易在術(shù)前忽略CHE變化，尤其是在作為獨(dú)立指標(biāo)異常的情況下更是如此。若不慎因CHE下降導(dǎo)致藥物作用時(shí)間異常延長(zhǎng)，專家建議可使用CHE制劑或新鮮冰凍血漿，但在使用新鮮冰凍血漿時(shí)應(yīng)注意其保存的時(shí)間，若超過(guò)50 d CHE易失去活性[5]，療效不一定顯著。

[1]ZIVKOVIC A R,SCHMIDT K，SIGL A,et al.Reduced serum butyrylcholinesterase activity indicates severe systemic inflammation in critically ill patients[J].Mediators Inflamm,2015,2015:1-11.

[2]PISTOLOZZI M,DU H,WEI H,et al.Stereoselective inhibition of human butyrylcholinesterase by the enantiomers of bambuterol and their intermediates[J].Drug Metab Dispos,2015,43(3):344-352.

[3]DELACOUR H,LUSHCHEKINA S,MABBOUX I,et al.Characterization of a novel butyrylcholinesterase point mutation (p.Ala34Val),"silent" with mivacurium[J].Biochem Pharmacol,2014,92(3):476-483.

[4]鄧小明，馬宇．麻醉前評(píng)估[J]．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31(1)：88-91．

[5]LOCKRIDGE O.Review of human butyrylcholinesterase structure,function,genetic variants,history of use in the clinic,and potential therapeutic uses[J].Pharmacol Ther,2015,148(148):34-46.