1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2016年1月我院收治的行早期腸外營養(yǎng)護(hù)理的顱腦外傷病人64例作為對照組，再選取2015年2月—2017年2月我院收治的行早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的顱腦外傷病人64例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均經(jīng)我院檢查確診為顱腦外傷昏迷者；②格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分者；③家屬簽署同意書者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有糖尿病史者；②具有胃腸道病史者；③具有原發(fā)性心腎功能不全病史者；④具有其他嚴(yán)重疾病者。對照組：男40例、女24例；年齡16歲～64歲(39.74歲±6.30歲)；GCS評分為3分～8分(5.19分±1.17分)；受教育程度：小學(xué)8例、初中12例、高中18例、本科26例。觀察組：男39例、女25例；年齡17歲～63歲(39.12歲±6.45歲)；GCS評分為4分～8分(5.33分±1.09分)；受教育程度：小學(xué)7例、初中13例、高中17例、本科27例。兩組病人性別、年齡、GCS評分、教育程度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

醫(yī)護(hù)人員實施早期腸外營養(yǎng)護(hù)理，建立靜脈通道，利用靜脈滴注的方法從外周靜脈或中心靜脈向病人供應(yīng)所有需要的營養(yǎng)素，如熱量、維生素、氨基酸、微量元素及電解質(zhì)；以脂肪和碳水化合物作為供應(yīng)能量的主要物質(zhì)，抗生素單獨滴注，將滴注管路妥善固定，觀察導(dǎo)管穿刺皮膚處的情況。中心靜脈導(dǎo)管穿刺處換藥時觀察皮膚有無滲液、感染，縫線是否松動，定時對管道沖洗，避免管道堵塞引發(fā)不良后果并額外補充液體。沖洗液選擇10 mL～20 mL的無菌沖洗液，沖洗時運用脈沖式?jīng)_管方法避免藥液殘留。每日評估留置導(dǎo)管的必要性及風(fēng)險，如遇導(dǎo)管堵塞，忌蠻力加壓沖洗導(dǎo)管，必要時拔除，重新置管或改用外周靜脈套管針每日輸液后及時拔除。如遇穿刺局部感染或有明顯指針表明感染是與靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)，及時留取外周靜脈及中心靜脈血培養(yǎng)并留取導(dǎo)管尖端送微生物室培養(yǎng)以幫助明確診斷。

1.2.2 觀察組

外傷后12 h～24 h，若病人生命體征穩(wěn)定，便可實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。早期經(jīng)病人鼻胃十二指腸管實施電解質(zhì)與葡萄糖的喂養(yǎng)，無禁忌時采取半臥位或抬高床頭30°～40°，再逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴注。其中蛋白質(zhì)>2 g/kg，維持氮平衡，滿足機(jī)體需要，提高免疫功能。滴注時以40 mL/h為初始值均勻滴注，再逐步增加至60 mL/h～80 mL/h，最終總量控制在100 mL/h～150 mL/h，每日總量以不超過3 000 mL為宜。遵循從低濃度至高濃度的原則，營養(yǎng)不足的部分可通過靜脈輸液適當(dāng)補充，3 d后依據(jù)病人情況選擇停用、減量或增加。喂養(yǎng)前與喂養(yǎng)后均使用溫開水沖管，避免出現(xiàn)堵塞。行早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理時需注意以下事項：①確保鼻胃腸管通暢無堵塞，進(jìn)行管飼操作時，動作準(zhǔn)確、輕柔，避免鼻胃腸管脫出，妥善固定導(dǎo)管，每班仔細(xì)核查導(dǎo)管深度。②注意遵守?zé)o菌原則，保持輸注管道以及營養(yǎng)液的清潔、干凈，避免發(fā)生污染。③控制營養(yǎng)液輸注時的量、溫度以及濃度，調(diào)節(jié)至適當(dāng)?shù)妮斪⑺俣取＂鼙秋曔^程中至少4 h評估1次胃殘留量，以確定病人的消化功能。定期對病人血漿蛋白、血糖和血電解質(zhì)等生化指標(biāo)進(jìn)行測量，保持體液平衡，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，密切注意病情變化，及時通知醫(yī)師。⑤鼻飼后1 h，避免進(jìn)行刺激性操作如吸痰等，預(yù)防胃內(nèi)容物反流、誤吸，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染。腸內(nèi)營養(yǎng)期間密切注意胃耐受情況，觀察有無腹瀉、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀。若出現(xiàn)腹瀉，調(diào)節(jié)鼻飼液濃度和溫度；若出現(xiàn)腹脹，可通過按摩腹部刺激蠕動、肛門排氣、開塞露灌腸通便的方式緩解腹脹；若發(fā)生胃潴留，應(yīng)暫停鼻飼喂養(yǎng)并開放胃腸進(jìn)行減壓緩解。⑥待病人意識障礙減輕，可適當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食，以期早日拔除營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)指標(biāo)：記錄兩組病人護(hù)理前、護(hù)理1周后營養(yǎng)指標(biāo)情況，包括血紅蛋白、血漿前白蛋白以及血漿白蛋白。②免疫功能：記錄兩組病人護(hù)理前、護(hù)理1周后免疫功能情況，包括IgA、IgG、CD4+以及CD4+/CD8+。IgA和IgG的測定通過放免分析法，CD4+及CD4+/CD8+測定則利用流式細(xì)胞儀。③并發(fā)癥：記錄兩組病人護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、便秘、惡心嘔吐、誤吸、堵管等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)狀況比較(見表1)

表1 兩組病人護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較 g/L

2.2 兩組病人免疫功能情況比較(見表2)

表2 兩組病人免疫功能情況比較

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 實施早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)護(hù)理的意義

近年來，顱腦外傷發(fā)生率和病死率逐年升高，顱腦外傷昏迷病人多出現(xiàn)較長時間意識障礙，無法自主進(jìn)食[7-8]。同時，病人早期機(jī)體代謝量提高，機(jī)體對能量需求變大且體內(nèi)會出現(xiàn)脫水、應(yīng)激性高血糖等并發(fā)癥，易導(dǎo)致死亡[9-10]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期腸外營養(yǎng)是臨床常用的治療手段，在早期為機(jī)體提供營養(yǎng)，滿足機(jī)體日常需要。

3.2 早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)護(hù)理對營養(yǎng)指標(biāo)的影響

有研究表明，營養(yǎng)支持方式主要為腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)，但腸外營養(yǎng)多數(shù)情況下無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求[11-12]。而腸內(nèi)營養(yǎng)能確保病人獲取機(jī)體所需的各類營養(yǎng)物質(zhì)，并且利用食物即可促進(jìn)胃腸道激素分泌，有助于維持屏障功能完整，降低腸道通透性，減輕腸黏膜萎縮。腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)具有以下2個優(yōu)點：①腸內(nèi)營養(yǎng)能均衡符合機(jī)體需要的微量元素與營養(yǎng)素，有助于改善整體營養(yǎng)指標(biāo)。②腸內(nèi)營養(yǎng)直接營養(yǎng)胃腸道，有助于消化系統(tǒng)生理功能維持正常[13-14]。在本研究中，觀察組營養(yǎng)指標(biāo)狀況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實了早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比早期腸外營養(yǎng)對改善營養(yǎng)狀況更具積極意義。

3.3 早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)護(hù)理對免疫功能的影響

有研究表明，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)對減少炎癥反應(yīng)具有明顯效果。顱腦損傷昏迷由于無法主動進(jìn)食，導(dǎo)致免疫力下降。通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，促進(jìn)IgA、Igb正常分泌，保護(hù)黏膜生物屏障，刺激胃蛋白酶和胃酸分泌，預(yù)防腸源性感染，有助于免疫功能恢復(fù)[15-16]。此外，營養(yǎng)膳食中具有葡萄糖，能夠促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增殖和分化，提高機(jī)體防御力。在本研究中，觀察組免疫功能情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，也證實了早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比早期腸外營養(yǎng)對免疫功能更具有積極意義。

3.4 早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)護(hù)理對并發(fā)癥的影響

有研究表明，腹瀉是腸內(nèi)、外營養(yǎng)中最常見的并發(fā)癥，同時發(fā)生率也最高，多數(shù)情況下發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)開始的前3 d，其原因主要包括：①病人腸道對脂肪吸收不良引發(fā)腹瀉；②由于高滲性飲食導(dǎo)致腸道內(nèi)水分變多，刺激腸蠕動引發(fā)腹瀉。治療此類腹瀉只需減少每日飲食中脂肪、使用等滲溶液、服用止瀉藥，3 d左右便可控制癥狀[17-18]。另外，腹瀉的原因也與使用抗生素有關(guān)，若大量使用抗生素，以使腸道菌群出現(xiàn)失調(diào)，引發(fā)腸道真菌感染導(dǎo)致腹瀉。由于腸內(nèi)營養(yǎng)能保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防細(xì)菌移位，促進(jìn)胃腸道激素和免疫球蛋白分泌，提高機(jī)體免疫能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。在本研究中，觀察組免并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，也證實了早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比早期腸外營養(yǎng)對預(yù)防并發(fā)癥更具有積極意義。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)較早期腸外營養(yǎng)應(yīng)用于顱腦外傷昏迷病人效果顯著，可有效提高營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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