，，，

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年1月—2016年12月確診腹部腫瘤需要手術(shù)收治入院病人87例。納入標準：病人對疾病知曉并愿意參加本研究，簽署了研究知情同意書。排除標準：合并有精神障礙者；術(shù)前合并有嚴重多器官功能衰竭者。根據(jù)病人按照入院順序的單雙號分為FTS組及對照組，對照組1例病人因故中途退出研究，最后納入FTS組44例，對照組42例，病人年齡45歲～81歲，兩組病人的平均年齡、性別、疾病種類、分期、手術(shù)時長等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組病人資料具有可比性。見表1。

表2 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 處理方法

對照組：按照傳統(tǒng)圍術(shù)期護理內(nèi)容，如住院告知、代謝準備、腸道準備、術(shù)后鎮(zhèn)痛等完成護理工作。FTS組：采用Kehlet等[1]推薦的快速康復方法，在病人術(shù)前成立多學科合作小組，成員包括外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護士、營養(yǎng)師、責任護士、門診康復護士等。按照FTS推薦方法進行循證、分工與合作共同完成圍術(shù)期工作。證據(jù)級別是按照臨床研究的薈萃分析(Mata分析)進行系統(tǒng)評價得出，可以用于評價治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量。證據(jù)級別：A級強烈推薦，具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級次重要推薦，具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論；C級一般推薦，病例序列研究或級證據(jù)外推得出的結(jié)論；D級不常規(guī)推薦，沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學研究得出的證據(jù)。兩組的處理方法差異見表1。

表1 兩組病人與護理相關(guān)的處理方法

1.2.2 觀察指標

觀察兩組病人臨床指標：術(shù)后排氣時間、術(shù)后24 h疼痛評分、住院時間、滿意度，并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、術(shù)后低體溫等。評價標準：術(shù)后排氣時間是指手術(shù)結(jié)束至病人出現(xiàn)肛門排氣的時間；疼痛評分是采用視覺模擬評分法(VAS)，0分為無疼，10分為最疼；住院時間及滿意度、并發(fā)癥等指標均由專人收集，按照病人的主訴及客觀病例資料記錄、統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床指標比較(見表3)

表3 兩組病人臨床指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況(見表4)

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著人們對圍術(shù)期研究的深入，各種新的治療護理模式被臨床發(fā)現(xiàn)并采用。Kehlet[2]認為FTS應是以多學科協(xié)調(diào)、循證為基礎(chǔ)的，促進病人術(shù)后快速康復的照顧模式。

3.1 MDT模式在FTS中的應用

隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，多學科的聯(lián)合協(xié)作成為治療的主要手段，MDT作為一種新的模式，有別于單純的護理會診，其強調(diào)團隊精神,是一種圍繞病人為中心，由醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師、康復師等組成小組，貫穿于病人入院前后及出院后延續(xù)護理等，護士在為病人的整體護理中起到協(xié)調(diào)、組織、反饋、決策的作用[3]。在Lassen等[4]推薦的FTS的臨床操作指南中，?？谱o士在疼痛管理、麻醉后護理、傷口護理、營養(yǎng)管理及心理護理等領(lǐng)域中起到重要作用。在多學科協(xié)助模式中強調(diào)護士積極參與病人的治療決策，本研究要求護士積極主動地觀察病情、反饋情況、加強與各?？漆t(yī)生及技術(shù)人員溝通，優(yōu)化、整合醫(yī)療資源，使病人利益最大化，與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[5-6]。

3.2 FTS中的循證護理

FTS中大部分措施有嚴格的循證證據(jù)支持，但是仍然有一些措施與護理常規(guī)相悖，這需要臨床護士改變傳統(tǒng)的觀念，針對病人個體的差異，遵循有效、科學的證據(jù)，提高循證意識，采取最優(yōu)化的決策。

3.2.1 提供充足的資訊及健康咨詢

手術(shù)對病人來說是一種不良刺激，大多數(shù)病人會出現(xiàn)焦慮、緊張等負面情緒，這種不良情緒將給病人帶來生理上的改變，如心律失常、血壓升高、失眠、傷口愈合不良等[7]。因此FTS推薦在病人術(shù)前加強溝通，有針對性地讓病人了解疾病的治療及康復方法，將術(shù)后連續(xù)性護理與康復門診護士進行無縫隙連接。爭取病人主動參與治療及康復活動，降低病人焦慮、緊張情緒，提高病人的依從性，改善病人的住院感受及滿意度。本研究結(jié)果顯示FTS組的病人滿意度高于對照組。

3.2.2 充分的代謝準備，縮短禁食時間

目前，臨床偏向于術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間返流誤吸導致的急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎的發(fā)生。但長時間禁食、禁飲會導致病人口渴、饑餓、脫水、血容量減少及低血糖，這些不利因素聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷將引起機體分解代謝增強、負氮平衡，降低免疫功能，加重術(shù)后胰島抵抗，極大地擾亂機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[8]。相關(guān)研究顯示，術(shù)前給予病人適量的糖類飲料可減輕術(shù)后的分解代謝并增強胰島素敏感性，改善免疫功能[9]。本文研究顯示FTS組病人術(shù)中嘔吐、誤吸的發(fā)生率并未增加，切口感染的發(fā)生率低于對照組，可能與上述原因有關(guān)。因此，術(shù)前口服含糖液，縮短禁食時間，該方法是安全可行的。

3.2.3 術(shù)前腸道準備不作為常規(guī)方法

腹部手術(shù)前常規(guī)的機械性腸道準備是為了減少術(shù)中可能的腹腔內(nèi)污染和吻合口瘺的發(fā)生，但Bucher等[10]研究表明，術(shù)前機械性腸道清潔容易導致菌群失調(diào)，加重病人的應激反應，亦有研究者認為腸道清潔后形成的流體糞便更易通過吻合口引起污染[11]。本研究FTS組病人采用非常規(guī)的腸道準備，結(jié)果顯示該組切口感染的發(fā)生率低于對照組。故機械性腸道準備并非是腹部手術(shù)病人的常規(guī)手段，以減少病人的不適。

3.2.4 維持術(shù)中正常體溫的重要性

病人在麻醉下循環(huán)減慢，容易出現(xiàn)體溫降低或術(shù)后低體溫，刺激人體糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類激素釋放，放大機體對手術(shù)的應激，容易導致：凝血功能障礙、心律失常、切口感染等[12]，因此維持術(shù)中正常體溫尤為重要。本研究結(jié)果顯示FTS組病人的術(shù)后低體溫發(fā)生率明顯低于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，術(shù)中采用加溫器及加溫后的腹腔沖洗液，能夠減少術(shù)中及術(shù)后低體溫的發(fā)生，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.5 合理的鎮(zhèn)痛模式有利于減輕病人的痛覺體驗

術(shù)后疼痛可以增加手術(shù)的應激反應和器官功能紊亂。FTS推薦術(shù)后持續(xù)硬膜外止疼聯(lián)合小劑量阿片類藥物，根據(jù)病人的疼痛評分情況及必要時補充非甾體類藥物，以減少阿片類藥物的使用導致毒副作用：例如對腸蠕動的抑制作用、惡心、嘔吐等[13]。同時，良好的疼痛管理為病人早期活動及進食提供了支持條件。本研究結(jié)果提示：FTS組的病人疼痛評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。護士在病人的疼痛管理時，必須關(guān)注病人的主觀感覺，做好個體的評估，實施個體化鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵。

3.2.6 合理營養(yǎng)支持及早期活動，促進胃腸功能的早期康復

術(shù)后進食時機爭議一直備受關(guān)注，術(shù)后腸鳴音的出現(xiàn)及肛門排氣，通常是腸道功能恢復的標志。有研究表明，胃腸道術(shù)后病人在術(shù)后4 h～12 h內(nèi)早期恢復經(jīng)口飲食可以促進腸道蠕動，減少腹脹、減少腹腔感染等[14]。亦有研究表明，盡早進食可以限制補液量，有助于維持機體的生理平衡，減少循環(huán)負荷過重引起的腸壁水腫及腸梗阻等并發(fā)癥[15]。本研究FTS組病人提倡在麻醉清醒至腸鳴音恢復逐漸開始進食流質(zhì)，術(shù)后24 h進食普食，限制液體量及使用低劑量的緩瀉劑，能促進腸蠕動。有效縮短病人的肛門排氣時間及降低了嘔吐、腹脹、腸梗阻的不良反應及風險，與上述研究結(jié)果一致。術(shù)后病人長時間臥床容易導致腹脹、肺部感染及深靜脈血栓的形成等，早期下床活動有利于促進腸蠕動，減少肺部感染及靜脈血栓的形成等[16]。活動時護士應充分評估病人耐受程度，循序漸進，保證病人的安全。

4 小結(jié)

多學科合作的FTS模式，將循證的概念貫穿于整個護理過程，改變了傳統(tǒng)的單一、獨立的護理理念，更好地依據(jù)病人個體差異，以充分的證據(jù)作為護理依據(jù)，降低病人發(fā)生并發(fā)癥的風險，改善病人的就醫(yī)體驗，提高病人的滿意度，加快病人術(shù)后康復時間，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源,效果明顯,值得在臨床推廣使用。

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