， ，

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016年2月—2017年1月收治的76例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人根據(jù)處理方式不同分為對照組、集束化組，各38例。對照組男28例、女10例；年齡28歲～76歲(43.73歲±5.21歲)；發(fā)病時間8個月～32年(12.13年±1.38年)；集束化組男29例、女9例，年齡29歲～76歲(43.13歲±5.65歲)；發(fā)病時間8個月～31年(12.46年±1.13年)。兩組病人資料差異有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組病人給予相同的藥物治療，包括消炎、止痛、調(diào)節(jié)骨代謝等[6]。對照組給予常規(guī)護理,集束化組在住院期間和出院后共進行為期6個月的集束化護理干預(yù)。

1.2.1 飲食護理

指導(dǎo)病人戒煙戒酒，進食清淡易消化食物，少進食含脂肪食物和奶制品。

1.2.2 心理護理

由于RA病程遷延，易復(fù)發(fā)，病人容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮、失眠等心理壓力，且在長期的治療過程中經(jīng)濟負(fù)擔(dān)逐漸加重，同時疾病所致的疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙使得自身生活勞動能力喪失，進而影響到病人的社交活動、家庭關(guān)系和社會關(guān)系，可出現(xiàn)自卑、抑郁等心理[7]。因此要準(zhǔn)確評估病人所存在的心理問題，及時進行心理干預(yù)。指導(dǎo)病人解除思想顧慮，樹立信心，配合治療；鼓勵其參加力所能及的活動，并組織病人集體學(xué)習(xí)交流；定期舉辦病友會、家訪等與病人多交流，講解知識、答疑解惑。并建立心理維護及疾病管理檔案，RA病人入院、出院及出院后每個月完并成1份，以做出效果評價。

1.2.3 健康教育

根據(jù)病人文化程度、職業(yè)、年齡等差異，有針對性地向病人講解疾病的相關(guān)知識，使病人對疾病有正確的認(rèn)識。通過住院期間健康宣教、出院指導(dǎo)、出院后電話隨訪[8]、家訪及病友會等方式向病人強調(diào)合理飲食、功能鍛煉、藥物治療及心理健康對該病康復(fù)的重要性。培養(yǎng)病人良好的生活習(xí)慣，保證充足的休息和睡眠，保持生活規(guī)律；避免感染、寒冷、潮濕、過勞等各種誘因，注意保暖，防止外傷；自覺遵醫(yī)囑服藥，堅持治療，減少復(fù)發(fā)。

1.2.4 體位指導(dǎo)

急性期囑咐病人臥床休息，床墊不宜太軟，枕頭不宜抬高；保持關(guān)節(jié)功能位，以免壓迫足部；必要時可用夾板、彈力繃帶和護膝進行固定，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。

1.2.5 關(guān)節(jié)護理

注意關(guān)節(jié)保暖，避免接觸潮濕寒冷物品，活動中注意以大關(guān)節(jié)運動為主，避免長時間保持同一姿勢。定期為病人按摩關(guān)節(jié)和借助理療改善微循環(huán)，放松肌肉，減輕腫脹和疼痛。

1.2.6 功能鍛煉

當(dāng)RA病人處于急性期時，指導(dǎo)病人臥床休息，保持關(guān)節(jié)功能位，避免疼痛部位受壓，對病變關(guān)節(jié)注意保暖；急性期后對關(guān)節(jié)進行主動和被動活動鍛煉[9]，指導(dǎo)病人逐漸扶拐進行負(fù)荷步行訓(xùn)練，以不出現(xiàn)明顯疲勞為宜[10]。因RA往往累及多個關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)的恢復(fù)時間不同，不同的關(guān)節(jié)鍛煉方法不同，要制定規(guī)范的關(guān)節(jié)功能鍛煉流程，鍛煉方法包括，①頸部運動：上身站(坐)直，雙肩放平，眼睛向前看，盡量將頭部向后仰，保持2 s～3 s，然后下頜向胸部靠近，保持2 s～3 s，慢慢將頭向后仰，回到最初的位置。頭部向右側(cè)歪，使右耳逐漸接近右側(cè)肩膀，保持2 s～3 s，隨后頭部向左側(cè)歪，使左耳逐漸左側(cè)肩膀，同樣保持2 s～3 s；頭部回到中央位置，頭部向左側(cè)歪，可以看到自己的左肩，保持2 s～3 s；頭部向右側(cè)歪，可以看到自己的右肩，保持2 s～3 s。②手指及腕掌部運動：大拇指依次分別與其他4指輪流碰觸，保持3 s，來回碰觸，共10次；用力握拳，保持3 s～5 s→用力伸5指，盡量讓手掌和手指擴張，保持3 s～5 s→用力張開5指，盡量讓手掌和手指擴張，保持3 s～5 s→5指并攏盡量讓手掌和手指擴張，保持3 s～5 s，重復(fù)1次～4次，共20次；掌心向下，以腕關(guān)節(jié)為支點，手向上抬起，類似向別人打招呼，盡量做到擺動的最大幅度，然后緩慢放下;手背面對自己，以腕關(guān)節(jié)為支點，手向小指方向歪，然后倒轉(zhuǎn)方向，手向大拇指方向倒，如同向別人表示不同意。③髖膝關(guān)節(jié)運動站位，一手扶桌邊，膝關(guān)節(jié)伸直，向前抬起左腿，回到原位，并沿同一方向向后抬起。逐漸增加抬腿的高度，另一側(cè)重復(fù)同樣動作；站位，一手扶桌邊，膝關(guān)節(jié)伸直，左腿向左側(cè)抬起，然后回到原位；另一側(cè)重復(fù)同樣動作。④膝關(guān)節(jié)運動：站位，一手扶桌邊，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸；左側(cè)小腿向后抬起，逐漸放回原位；另一側(cè)重復(fù)同樣動作。鍛煉時運動量應(yīng)由小到大，由弱到強，活動時間由短到長，活動次數(shù)由少到多，逐漸增加到可耐受的程度，不可過量、過猛，不能超過耐受力。我科同時制作功能鍛煉宣教處方指導(dǎo)病人正確規(guī)范練習(xí)，幫助RA病人恢復(fù)日常生活動作的協(xié)調(diào)性。

1.2.7 疼痛干預(yù)

通過疼痛評估了解病人的疼痛程度、時間、性質(zhì)、耐受性、加重因素等，有針對性地進行治療和護理。新病人入院后2 h內(nèi)及每天15:00對病人進行疼痛評估，0分～3分為輕度疼痛，可指導(dǎo)病人使用控制疼痛的方法，如熱敷、按摩、聽音樂、分散注意力等；4分～6分為中度疼痛，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用止痛藥，30 min后復(fù)評并注意觀察鎮(zhèn)痛藥物效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；7分～10分為重度疼痛，指導(dǎo)病人臥床休息，保持肢體功能位，遵醫(yī)囑配合使用止痛藥，30 min后復(fù)評且在次日06:00再次對病人進行疼痛評分，及時做出效果評價。疼痛緩解時鼓勵病人進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以防止關(guān)節(jié)肌肉萎縮。我科已將疼痛干預(yù)措施落實率納入?？票O(jiān)測指標(biāo)，每日主班護士負(fù)責(zé)監(jiān)督及查看，統(tǒng)計疼痛評估率及疼痛評分大于4分的病人數(shù)，每周總結(jié)，及時做出效果評價。

1.3 觀察指標(biāo)

①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果。采用護理前后28處關(guān)節(jié)疾病活動性評估(DAS28評分)，顯效：癥狀消失，疼痛消失，DAS28評分低于2.6分；有效：癥狀改善，疼痛減輕，DAS28評分減少1分以上；無效：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率[11]。②生命質(zhì)量，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分(0分～100分)，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。③疼痛，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，0分～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。④護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，兩組計量資料作t檢驗，兩組計數(shù)資料進行χ2檢驗，，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果比較(見表1)

表1 兩組病人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果比較

2.2 護理前后DAS28評分、生活質(zhì)量評分、疼痛評分比較(見表2)

表2 護理前后DAS28評分、生活質(zhì)量評分、疼痛評分比較 分

2.3 護理滿意度比較(見表3)

表3 兩組病人護理滿意度比較

3 討論

研究顯示，在實際臨床中對RA病人實施集束化護理干預(yù)能夠提高病人生活質(zhì)量[12]，比常規(guī)護理效果好。集束化護理干預(yù)將有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患[13]。目前大多集中在心腦血管病人康復(fù)過程中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在

慢性病護理尤其是風(fēng)濕免疫疾病方面報道較少。本研究通過集束化護理干預(yù)來豐富整體護理的內(nèi)涵，通過健康教育使病人對自身疾病相關(guān)知識有充分的了解，并利用掌握的知識進行自我監(jiān)護、自我保健；通過心理干預(yù)使病人樹立樂觀主義精神、正確對待疾??；通過功能鍛煉，讓RA病人掌握更多、更全面的鍛煉方式，維持關(guān)節(jié)功能、增加關(guān)節(jié)活動度及活動耐力、減緩關(guān)節(jié)致畸、改善病人的生存質(zhì)量，使其能夠正常生活工作或生活自理。目前對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以提升病人生活質(zhì)量為最終目的，生活質(zhì)量的提高不能單純依靠藥物，需在藥物治療的同時需給予合理有效的護理干預(yù)[14-15]。集束化護理是集中多種被證實有效的護理措施，為病人進行多方面綜合護理，幫助病人正確認(rèn)識病情，為其營造良好住院環(huán)境，使其更好配合治療，減輕心理壓力，采納正確生活方式，如規(guī)律作息、合理飲食、遵醫(yī)用藥和康復(fù)鍛煉等，可促進病人康復(fù)[16-17]。本研究中，對照組采用常規(guī)的護理方式；集束化組則實施集束化護理干預(yù)。結(jié)果顯示，集束化組病人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)；護理前兩組病人DAS28評分、生活質(zhì)量QOL評分、疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，集束化組護理后DAS28評分、生活質(zhì)量QOL評分、疼痛VAS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)；集束化組護理滿意度比對照組高(P<0.05)。

綜上所述，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人實施集束化護理干預(yù)對臨床護理具有十分重要的實踐意義。集束化護理干預(yù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量有提高作用，可改善病人病情、減輕病人痛苦、促進其預(yù)后、生活質(zhì)量和滿意度的提高。集束化護理干預(yù)實施中需注意，對所選RA病人必須持續(xù)的實施每一項干預(yù)，而不是間斷的實施或只實施一項或者兩項[18]，最終目的是希望病人提高生活質(zhì)量，提高家庭及社會價值感。本研究存在一定局限性，因為對RA病人測量各關(guān)節(jié)靈活度需要消耗大量的時間及人力,在未來的研究中,將其納入研究計劃,以更好地提高和改善RA病人的生活質(zhì)量。

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