劉權(quán)，曾俊

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

創(chuàng)傷性腦損傷是一種破壞性極大的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，全世界每年有大約1 000 萬人因創(chuàng)傷性腦損傷住院治療或死亡[1]，給各國帶來了較為沉重的經(jīng)濟和社會負擔(dān)。創(chuàng)傷性腦損傷是一種意外性和破壞性疾病，是由外傷引起的腦組織損傷，它包括兩個方面，一是創(chuàng)傷部位的直接損傷，二是創(chuàng)傷后缺血缺氧、鈣通道異常和脂質(zhì)過氧化等病理過程所介導(dǎo)的繼發(fā)性損傷。創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)病率僅次于四肢傷，但病死率卻居于首位。做好圍手術(shù)期的有效治療，對減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率、降低致殘率及死亡率尤為關(guān)鍵。目前，國內(nèi)外許多專家學(xué)者都對顱腦創(chuàng)傷進行了廣泛而深入的研究，且取得了明顯成效。本文就近年來創(chuàng)傷性腦損傷的圍手術(shù)期管理研究進展作一綜述。

1 血壓和氧飽和度

對于顱腦外傷的患者，維持循環(huán)血壓與氧飽和度的正常至關(guān)重要。創(chuàng)傷性腦損傷后，腦的氧供減少，形成腦水腫，同時可引起顱內(nèi)壓增高和腦灌注減少，進一步加重腦功能損害，導(dǎo)致惡性循環(huán)，其中，低氧血癥是中心環(huán)節(jié)[2-3]。Manley等[4]對腦外傷患者研究分析表明，嚴重缺氧的顱腦外傷患者減少氧供，將明顯增加其后遺癥的發(fā)病率和死亡率。并且低氧血癥的幸存者均嚴重殘疾。血壓過低與氧供不足都將明顯影響顱腦損傷患者的預(yù)后，增加繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率。造成繼發(fā)性腦損傷最重要的問題之一是顱內(nèi)壓升高。持續(xù)顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓>40 mmHg，將導(dǎo)致腦灌注減少，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧[5]。因此，應(yīng)避免或迅速糾正顱腦外傷患者合并低血壓和低氧血癥，以避免死亡或繼發(fā)性不可逆腦損害的發(fā)生。要注意保證有正常的氧合和收縮壓>90 mmHg，以保證足夠的腦灌注壓。同時，應(yīng)避免藥物可能誘發(fā)的低血壓發(fā)生。

2 過度通氣

過度通氣(以PCO2≤25 mmHg)應(yīng)用于顱內(nèi)壓高的患者的治療已經(jīng)有20余年。過度換氣刺激腦血管收縮，導(dǎo)致腦血流量減少和缺血，從而可以降低顱內(nèi)壓。雖然這項措施是值得推薦的，可以及時降低顱內(nèi)壓，但是不推薦預(yù)防性使用。1992年有學(xué)者對重型顱腦外傷患者24 h腦血流量監(jiān)測顯示，超過30%的患者腦血流顯著減少。由此推論，長期過度通氣將能明顯減少腦組織灌注。將重型腦外傷患者隨機分成兩組，經(jīng)過6個月的觀察比較，長期(5 d)過度換氣組患者(PCO2=25 mmHg)，比另1組維持PCO2=35 mmHg的類似患者恢復(fù)差[6]。目前，短時間的過度換氣對機體的影響所知甚少，還需要更多的基礎(chǔ)研究。因此，腦外傷指南建議過度換氣不能使用在所有的第1個24 h后重度腦外傷，因為在這段時間內(nèi)，多數(shù)患者的腦血流量已經(jīng)有明顯下降。

3 高滲性藥物的應(yīng)用

高滲性藥物通過在血漿和腦組織與腦脊液之間形成滲透壓梯度，從而使腦組織區(qū)域脫水，以達到降低顱內(nèi)壓的目的。臨床上常用的藥物有甘露醇、高滲鹽水等。普遍認為，甘露醇通過升高血漿滲透壓而降低腦組織的含水量，從而達到降低顱內(nèi)壓目的。有研究[7]認為，它可能通過暫時血液流變學(xué)的改變，使得血液稀釋及血液黏稠度下降，腦血管反射性收縮，腦血流量減少，這種機制常常被認為是甘露醇快速降低顱內(nèi)壓的證據(jù)。甘露醇還產(chǎn)生滲透性利尿，通過腎臟將水分排出體外，用藥后幾個小時效果仍然存在[8]。

高滲鹽水的應(yīng)用與降顱壓的治療日趨普遍，其作用機制為通過增加血腦屏障兩邊的滲透壓梯度，使腦組織產(chǎn)生滲透性脫水，腦組織中多余的水分進入血管內(nèi)，從而改善血壓與腦灌注壓[9-10]。Zornow[11]認為，目前還尚不清楚高滲鹽水連續(xù)輸注或單劑量給藥是否是最有效的，也尚無足夠的證據(jù)來支持高滲鹽水可以作為防治腦外傷顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高的常規(guī)用藥。還需要有更多基礎(chǔ)與臨床研究來確定甘露醇與高滲鹽水降顱壓的相對有效性。

4 亞低溫治療

30～35 ℃的亞低溫治療對創(chuàng)傷性腦傷有一定的保護作用，有研究[12]指出，亞低溫治療可能是通過阻斷炎性因子，而從轉(zhuǎn)錄水平下調(diào)細胞間黏附分子-1的表達，進而減少傷灶區(qū)腦組織中的中性粒細胞的積聚和浸潤，從而減輕創(chuàng)傷性腦損傷后傷灶區(qū)腦組織中的炎性反應(yīng)所介導(dǎo)的繼發(fā)性腦損害。低溫持續(xù)時間與死亡率可能有一定的相關(guān)性，48 h以上亞低溫治療能顯著降低腦外傷患者死亡率。但是，目前尚沒有1項隨機對照試驗直接表明亞低溫治療能改善腦外傷患者并發(fā)癥發(fā)病率或死亡率。腦外傷亞低溫治療的研究，雖然有數(shù)據(jù)顯示在治療組受試者亞低溫治療更有利，但治療組和對照組的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13-14]。

5 鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用

顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用理論基礎(chǔ)在于，有效的鎮(zhèn)靜止痛有助于減少患者的疼痛和躁動，從而可以進一步減輕因顱內(nèi)高壓引起的頭痛和機械通氣等輔助治療引起的不適[15]。有時鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑的使用，也有助于控制麻痹難治性ICP升高。最常用藥物是嗎啡硫酸鹽，通常與苯二氮卓類和丙泊酚合用。Kelly等[16]隨機對腦外傷患者使用嗎啡硫酸鹽或丙泊酚鎮(zhèn)靜的研究表明，使用異丙酚3 d后，腦外傷患者ICP控制明顯改善。但是，能否降低其并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率尚不明確。巴比妥類藥物也常用在難治性ICP升高的重癥腦外傷的治療。巴比妥類能顯著降低顱內(nèi)高壓，并且作用時間長，從而可以減少腦代謝，抑制興奮性神經(jīng)元，產(chǎn)生神經(jīng)保護作用[17-19]。但是，有學(xué)者通過循證醫(yī)學(xué)隨機審查了3個巴比妥類藥物的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，沒有明確的證據(jù)表明巴比妥類藥物能改善嚴重腦外傷患者的預(yù)后。他們還認為，巴比妥類藥物引起低血壓反應(yīng)大于降低ICP的有效作用。

雖然鎮(zhèn)靜劑和止痛藥廣泛使用于控制顱內(nèi)壓的治療，但是卻沒有明確的隨機對照試驗的研究支持它們對腦外傷病人的預(yù)后有積極影響。

6 營養(yǎng)支持

盡管絕大多數(shù)腦外傷患者經(jīng)常處于昏迷狀態(tài)，但是機體卻處于高代謝狀態(tài)，能量需要約是正常狀態(tài)下的1.4倍[20-21]，營養(yǎng)不良將嚴重影響患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。有研究表明，受傷后營養(yǎng)攝入不足兩周及以上的腦外傷患者，其死亡率顯著高于營養(yǎng)攝入充分的患者(7 d以上)[14]。還有研究表明，腦外傷患者早期足夠的營養(yǎng)支持可以顯著減少感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生[20]。除保證腦外傷患者營養(yǎng)支持外，血糖控制也非常關(guān)鍵。Lam等[22]觀察研究血糖對中重度腦外傷患者的臨床過程的影響，結(jié)果認為，重型顱腦損傷患者血糖水平持續(xù)超過200 mg/dL將引起腦神經(jīng)不可逆的損傷。因此，對于顱腦損傷的患者，維持正常的血糖水平，對防止缺氧損傷尤為重要。

7 深靜脈血栓的預(yù)防

腦外傷患者深靜脈血栓栓塞發(fā)生率相對較高，深靜脈血栓形成可導(dǎo)致肺動脈栓塞，從而引起患者猝死。因此，有效的預(yù)防深靜脈血栓尤為重要。但是，深靜脈血栓/肺栓塞的抗凝治療會增加神經(jīng)外科各類手術(shù)的風(fēng)險。通過機械壓迫和應(yīng)用低分子量肝素防止深靜脈血栓/肺栓塞對降低血栓發(fā)生率似乎均有效，但是否有一個顯著性統(tǒng)計學(xué)差異尚不清楚。并且，目前沒有明確的建議提出何時使用藥物進行深靜脈血栓形成的預(yù)防是最安全有效的[23]。Norwood等[24]對150例腦外傷患者研究表明，受傷或者手術(shù)后24 h后給予低分子量肝素，可明顯降低預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但會增加4%的血腫進行性擴大的風(fēng)險。這項研究表明，早期預(yù)防并減少深靜脈血栓的危險的同時，也可能增加顱內(nèi)血腫的風(fēng)險。

8 防止癲癇發(fā)作

對腦外傷患者進行癲癇的防治是非常有益的。腦外傷患者急性癲癇發(fā)作可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓及腦組織缺氧，從而引起腦組織損害[25-26]。能引起腦外傷患者創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的因素有：格拉斯哥昏迷評分(GCS)<10分、腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、凹陷性顱骨骨折、腦穿透傷和腦外傷24 h內(nèi)癲癇發(fā)作[25]。因此，正確及時地評估腦外傷患者是否需要接受預(yù)防性抗癲癇治療是十分重要的，預(yù)防性抗癲癇藥物的使用能有效的防止創(chuàng)傷后早期癲癇的發(fā)作，但臨床試驗[27-29]顯示，其并不能降低創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)病率。研究[30]表明，受傷后2 min內(nèi)注射利莫那班可以有效降低創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率，雖然在臨床使用上還有難度，但這表明創(chuàng)傷后癲癇的預(yù)防是有可能的。Temkin等[25]通過隨機雙盲安慰劑對照試驗，比較了苯妥英鈉在早期和晚期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的作用，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用苯妥英鈉治療的患者，早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作明顯減少，但是晚期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作沒有明顯變化。同樣，早期創(chuàng)傷后癲癇的預(yù)防并沒有改變死亡率曲線或患者的預(yù)后效果。因此，顱腦外傷救治指南建議創(chuàng)傷性腦損傷后1 周應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

絕大多數(shù)學(xué)者將癲癇發(fā)作定義為一次臨床事件，卻沒有提及創(chuàng)傷性腦損傷后的患者也可以進行無抽搐性電休克治療癲癇發(fā)作。還需要更多的研究與連續(xù)腦電圖監(jiān)測，以獲得關(guān)于腦外傷患者癲癇防治更全面的了解和更明確的建議，讓早期和晚期創(chuàng)傷后癲癇得到更多預(yù)防方法。當(dāng)然，也需要評估新一代抗癲癇藥物對顱腦創(chuàng)傷癲癇發(fā)作的預(yù)防效用和對認知功能的長久影響。

創(chuàng)傷性腦損傷患者圍手術(shù)期的管理在不斷的科學(xué)條理化，雖然許多傳統(tǒng)療法對腦外傷治療的作用依舊重要，但新的研究始終如一的在推動監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)的完善。因此，如何更好地對腦外傷患者實施圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率，降低死亡率及致殘率，還需要進行更多的研究。

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