陳剛

臨床上每每見到，患者在住院期間調(diào)整好的胰島素劑量，出院后突然感覺不管用了，于是根據(jù)自測血糖，逐漸加量。最終導(dǎo)致胰島素劑量越來越大，體重越來越重，而血糖仍然一如既往的高低不一。

前一段時間來住院的患者中，就有3位糖友出現(xiàn)這樣的情況。胰島素注射量從起初的30單位左右都增加到了每天80單位以上，糖化血紅蛋白仍然8%以上，體重均增長了很多，一位阿姨竟然漲了15公斤，腰圍突出，典型的中心性肥胖。阿姨說：“我們單位還有兩位老糖也是這樣?！?/p>

究其原因，主要是觀念錯誤。主要表現(xiàn)在：1.飲食觀念錯誤；2.不分析血糖高原因就擅自加用胰島素。

患者住院前血糖都較高，住院后給予胰島素強(qiáng)化治療，此時的胰島素劑量因為糖毒性的原因，劑量一般都比較大，隨著糖毒性改善，胰島功能部分恢復(fù)，很多患者在起始胰島素治療后的2～4個月內(nèi)，劑量是應(yīng)該越打越少的。如果不能及時減少胰島素劑量，低血糖風(fēng)險就會增加。這種現(xiàn)象是基于住院期間“醫(yī)院規(guī)范餐”和對應(yīng)的胰島素劑量而假設(shè)的。

輕度的低血糖反應(yīng)，在患者出院后是很常見的，主要就是減少胰島素劑量的原因。但是，很多患者把這種有饑餓感低血糖反應(yīng)的罪過，加到了住院期間“規(guī)范化醫(yī)院餐”的頭上，其實醫(yī)院的飲食安排都是營養(yǎng)師根據(jù)患者身高體重和一般運(yùn)動來制定的，于是增加飲食攝入就成了患者出院后最常見的處理方式。的確，患者多吃一些食物后，癥侯就消失了。但是，患者的飲食增加，絕對不是15克糖的問題，過多的進(jìn)食導(dǎo)致饑餓癥狀消失的同時，血糖也隨之升高。

血糖高了，就加藥！加藥就增加了饑餓感發(fā)生的機(jī)會，然后就是再加餐……惡性循環(huán)，其結(jié)果就是：血糖并不理想的同時，胰島素劑量增加很多，體重月增數(shù)斤。

那應(yīng)該怎么做呢？根據(jù)身高體重和運(yùn)動安排，重新規(guī)劃飲食問題，啟用我曾經(jīng)講過的“體重管理三角”和“血糖管理三角”，如果血糖時常偏低，是減少胰島素劑量，而不是加餐。在這里，監(jiān)測體重和監(jiān)測血糖同等重要。

當(dāng)然，胰島素還有促進(jìn)食欲的作用，對于飲食欲望控制力欠佳的糖友更需要引起注意，必要時，可以增加二甲雙胍等有一定抑制食欲作用的藥物。

我們對文章中開始提到的那位阿姨的治療建議是：1.醫(yī)院規(guī)范飲食，再次糾正理念；2.加用二甲雙胍，逐漸加量；3.胰島素劑量直減50%。后來她的血糖慢慢就穩(wěn)定了。出院時，胰島素每天36單位，比住院前減少了50單位。