王 瑜，胡云霞，李祥奎(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

小兒氣管異物取出術(shù)是耳鼻喉科中臨床常見的急癥手術(shù)，常伴有不同程度的呼吸困難及缺氧，若不及時解除，可有生命危險[1]，需要在麻醉下用喉鏡或支氣管鏡積極行異物取出術(shù)。由于患兒對缺氧的耐受性差，而手術(shù)與麻醉共用呼吸道，術(shù)中易出現(xiàn)氣道痙攣、屏氣而引起缺氧，給手術(shù)操作和麻醉處理帶來困難，且手術(shù)時需保留自主呼吸、抑制氣管內(nèi)反射、且麻醉不宜過深，保證患兒及時蘇醒，增加了麻醉的困難和手術(shù)的風險[2]。常用的麻醉藥物均有一定程度的呼吸抑制，對于小兒手術(shù)期間麻醉深淺的控制難以把握。且研究發(fā)現(xiàn)，在小兒氣管異物取出中易發(fā)生屏氣、嗆咳甚至喉痙攣，造成患兒缺氧、血壓升高、重者可危及生命[3]。為探討靜脈麻醉藥如何配合才適合小兒氣管異物的取出，本組研究采用七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年12月至2015年12月收治的行氣管異物取出術(shù)患兒45例，簡單隨機法分為兩組，其中觀察組24例，男17例，女7例，年齡8個月至5歲[(3.4±0.7)歲]，體重7～21 kg，其中右側(cè)支氣管異物18例，6例為左側(cè)支氣管異物，病程5小時至3天，平均存留時間為(27.3±11.7)小時；對照組21例，男15例，女6例，年齡7個月至5歲[(3.3±0.6)歲]，體重8～22 kg，其中右側(cè)和左側(cè)支氣管異物分別有16例和5例，病程4小時至3天，平均存留時間為(26.3±12.5)小時。所涉及的異物主要為瓜子、花生米、黃豆、骨頭及塑料異物等。兩組患兒入院后均有不同程度上的咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，且均排除心、肺、肝腎功能不全等慢性疾病和精神異常者。兩組患兒性別、年齡、體重、異物存留的時間等差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。均征求患兒意見由家長代簽手術(shù)知情同意書。

1.2方法患兒入手術(shù)室后，建立靜脈通路，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR) 和血氧飽和度(SpO2)。觀察組用面罩法吸入8%七氟烷-O26L /min，行快速誘導(dǎo)麻醉，待患兒睫毛反射消失和呼吸平穩(wěn)后開始手術(shù)治療。術(shù)中給予丙泊酚1 ～ 2 mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.03～ 0.08 μg/(kg·min)微量泵注，吸入七氟烷2～4%維持麻醉[4]。對照組以丙泊酚2 mg /kg緩慢靜脈推注，繼而丙泊酚1 ～ 2 mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.03～ 0.08 ug/(kg·min)微量泵注以維持麻醉，根據(jù)患兒體動和呼吸抑制程度調(diào)整瑞芬太尼和異丙酚泵注速度。

1.3觀察指標觀察并記錄術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)和出入鏡次數(shù)、手術(shù)時間和麻醉恢復(fù)時間等，并比較兩組患兒麻醉前后、插氣管鏡后、取出氣管鏡后和術(shù)畢的平均動脈壓(MAP)、HR、RR和SpO2等指標變化情況[5]。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0 軟件分析。計量資料采用均值±標準差表示，并進行方差分析，組間進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒在不同時間相關(guān)指標變化比較兩組患兒均順利取出異物，安全完成手術(shù)，僅出現(xiàn)1例喉痙攣，但未發(fā)生嚴重缺氧等嚴重并發(fā)癥。兩組患兒在麻醉后、插氣管鏡后和取出氣管鏡后MAP、HR、RR較麻醉前均下降，但均在正常值范圍之內(nèi)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。觀察組MAP、HR在插氣管鏡后和取出氣管鏡后，RR在麻醉后、插氣管鏡后和取出氣管鏡后均較之對照組均有下降，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。但觀察組和對照組在各個時段SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患兒不同時間相關(guān)指標的變化比較

*與麻醉前相比，P< 0.05；#與對照組相比，P< 0.05

2.2兩組患兒出入鏡次數(shù)、手術(shù)時間以及麻醉恢復(fù)時間比較觀察組的出入鏡次數(shù)顯著小于對照組，且手術(shù)時間以及麻醉恢復(fù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.3兩組患兒不良反應(yīng)比較對照組出現(xiàn)1例喉痙攣，對照組術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.071，P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患兒出入鏡次數(shù)、手術(shù)時間以及麻醉恢復(fù)時間比較

表3 兩組患兒不良反應(yīng)的比較

3 討論

氣管異物是由于嬰幼兒誤食入小于氣管直徑的異物或食物，引起患兒吸氣性呼吸困難，且隨著時間的延長，患兒會有不同程度的缺氧和二氧化碳的蓄積，若不及時解除，困難導(dǎo)致患兒的窒息，從而導(dǎo)致死亡。在異物取出時，關(guān)鍵在于保證患兒充分的氧供給，SpO2、血壓以及呼吸心率平穩(wěn)的狀態(tài)下，盡量松弛各個肌肉群，從而減少氣管鏡的出入，一次性取出異物，且術(shù)畢能及時蘇醒，恢復(fù)氣道的保護性反射，利于異物碎片的排除，這就需要在麻醉上有著更高的要求[6]。

丙泊酚具有起效快、作用時間短、鎮(zhèn)靜良好、可控性強且無蓄積的特點，同時具備抑制咽喉反射及咳嗽反射的作用。藥物注射后患兒可迅速進入睡眠狀態(tài)，無痛苦感，且連續(xù)用藥在患兒體內(nèi)無蓄積現(xiàn)象[7]。而瑞芬太尼則是目前臨床最常用的阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用較強，不會導(dǎo)致藥物在機體內(nèi)產(chǎn)生蓄積作用，且患兒蘇醒后不良反應(yīng)少[8]。目前二者聯(lián)合麻醉已廣泛用于氣管異物的取出術(shù)。但多項研究證實[9]，丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用，麻醉效果顯著，但可調(diào)節(jié)性差，尤其是對小兒氣管異物的取出要求較高麻醉來說，由于麻醉量和其作用的時間難以確切的把握，從而引起一些肺循環(huán)及呼吸道相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究觀察組患兒聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，其效果顯著。這與七氟烷的藥理特性有關(guān)，其血/氣分配系數(shù)僅0.63，在常用的揮發(fā)性吸入全麻藥中較低，故其誘導(dǎo)、蘇醒過程迅速，麻醉深度具有較強的調(diào)節(jié)性，并且研究證實七氟烷通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌接頭后膜，有明顯的肌肉松弛作用，適當?shù)穆樽砩疃瓤墒瓜骂M松弛，咽喉反射易消失。從而減少術(shù)中嗆咳、屏氣的發(fā)生率，利于異物的取出[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒在麻醉后、插氣管鏡后和取出氣管鏡后MAP、HR、RR較對照組均有所下降，出入鏡次數(shù)、手術(shù)時間以及麻醉恢復(fù)時間均短于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。

本組研究結(jié)果顯示，在配合七氟烷吸入麻醉后，患兒嗆咳發(fā)生率減少，從而降低了氣管鏡插入取出的次數(shù)，松弛了平滑肌，利于異物的取出，減少了手術(shù)時間，且通過配合丙泊酚-瑞芬太尼的麻醉效果，進行了有效的麻醉深淺的調(diào)節(jié)，使患兒異物取出后能及時清醒[11]。

觀察組采用吸入七氟烷復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼的麻醉方法，亦有效地降低置入支氣管鏡時所致的心血管反應(yīng)，同時丙泊酚也補充了由于開放吸入七氟烷而致的麻醉減淺，保證了足夠的麻醉深度[12]。研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時間，患兒麻醉蘇醒時間以及不良反應(yīng)上，彼此彌補各自的不足，從而順利進行氣管異物的取出。

綜上所述，七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)效果顯著，且安全有效無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床進一步推廣研究。

[1] 劉江洪，劉才堂，卓慶亮.瑞芬太尼-異丙酚復(fù)合麻醉在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學，2010，30(6)：80-82.

[2] 伍淑韞，黃俊偉，曾彩紅.丙泊酚與瑞芬太尼或氯胺酮復(fù)合麻醉在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學，2012，18(3)：294-296.

[3] 艾春雨，包娜仁，馬虹，等.丙泊酚復(fù)合七氟烷或瑞芬太尼在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2010，50(44)：67-68.

[4] 戰(zhàn)愛玲，李清，羅向紅，等.不同劑量瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合七氟醚麻醉用于表面麻醉下小兒氣管異物取出術(shù)的臨床研究[J].東南大學學報(醫(yī)學版)，2013，32(2)：162-165.

[5] 張建剛，薛勇.丙泊酚復(fù)合氯胺酮或芬太尼麻醉在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(8)：32-33.

[6] 于海清，趙偉霞.小兒氣管與支氣管異物常用麻醉方法比較[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38(9)：108-109.

[7] Kim HS，Park HJ，Kim CS，et al.Combination of propofol and remifentanil target-controlled infusion for laryngeal mask airway insertion in children[J].Minerva Anestesiologica，2011，77(7)：687-692.

[8] 賀燕.芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2013，18(1)：178-179.

[9] 宗志軍.瑞芬太尼復(fù)合利多卡因在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(6)：1020-1022.

[10]曹譯勻，陳瑾，李紅萍，等.七氟烷吸入聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于小兒氣管異物取出術(shù)的效果觀察[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2013，35(7)：798-800.

[11]Jun C，Xiu-Ying W，Ning H，et al.A retrospective study of anesthesia during rigid bronchoscopy for airway foreign body removal in children：propofol and sevoflurane with spontaneous ventilation[J].Pediatric Anesthesia，2014，24(10):1031-1036.

[12]王克滿，馬新，呂益峰，等.術(shù)中靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)θ鸱姨崧樽硇g(shù)后疼痛的影響[J].河北醫(yī)藥，2012，34(4)：504-505.