向宸輝，劉小勇，陳勝龍，王鵬橋(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610500)

腎癌(renal carcinoma，RC)存在靜脈侵襲傾向，易合并下腔靜脈癌栓(Inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)[1]。因RC合并IVCTT(RC-IVCTT)對(duì)放化療較不敏感，故對(duì)于RC-IVCTT臨床多行根治性腎切除聯(lián)合癌栓取出術(shù)[2]。盡管該術(shù)式可有效切除病灶，取出癌栓，但風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，術(shù)前必須對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以降低風(fēng)險(xiǎn)，提高療效[3]。作為微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡治療RC-IVCTT已獲得和傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)?shù)寞熜В覄?chuàng)傷小，有利于患者康復(fù)[4]。我院2011年1月至2016年12月以腹腔鏡治療RC-IVCTT，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2016年12月我院RC-IVCTT患者80例，男51例(63.75%)，女29例(36.25%)；年齡25～74歲[(57.41±5.76)歲]；病灶直徑4.7～20.46 cm[(8.96±0.92)cm]；BMI19.87～28.78 kg/m2[(22.81±2.35)kg/m2]；ASA分級(jí)：I級(jí)25例(31.25%)，II級(jí)39例(48.75%)，III級(jí)16例(20.00%)；病理：腎透明細(xì)胞癌68例(85.00%)，腎乳頭狀腺癌12例(15.00%)；Fuhrman分級(jí)：II級(jí)33例(41.25%)，III級(jí)37例(46.25%)，IV級(jí)10例(12.50%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT、MRI診斷為RC-IVCTT者；IVCTT MayoII級(jí)者；知情同意者；無(wú)放化療史者；心肺功能正常且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性疾病患者；免疫疾病史者；難以耐受麻醉及手術(shù)禁忌證患者及并發(fā)其他癌癥患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組與開(kāi)放組各40例，兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡治療。右側(cè)RC-IVCTT患者：患者全麻，左側(cè)臥位，與12肋緣下腰大肌前緣縱行切出2 cm切口，將腰背筋膜及肌肉鈍性分離直至后腹腔，將后腹腔空間分離擴(kuò)張后置入氣囊，以空氣持續(xù)擴(kuò)張后將穿刺器(13 mm)置入，建立CO2氣腹。于腋中線髂脊上做出切口，將穿刺器(11 mm)置入，于腋前線肋緣下做出切口，將穿刺器(5 mm)置入。將腎臟下極游離，夾閉并切斷右腎靜脈。將腎蒂附近淋巴管切斷，游離右腎靜脈及腎臟。游離并切斷輸尿管。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)病灶侵犯腎上腺或腎上腺轉(zhuǎn)移則行腎上腺切除術(shù)。依次阻斷遠(yuǎn)心端下腔靜脈、左腎靜脈、近心端下腔靜脈，將下腔靜脈壁切開(kāi)并將癌栓取出，將下腔靜脈壁剪開(kāi)，完整切除右側(cè)腎臟和癌栓。下腔靜脈縫合后放置引流管。左側(cè)RC-IVCTT患者：聯(lián)合經(jīng)后腹腔及腹腔途徑操作。取右側(cè)臥位，將左側(cè)腎動(dòng)脈游離切斷，并行左側(cè)輸卵管結(jié)扎，認(rèn)真檢查腎上腺，完全游離左腎。然后患者改行左側(cè)臥位，分別于臍右側(cè)約3 cm位做出1.5 cm切口，將穿刺器(11 mm)置入，然后置入腹腔鏡，于右肋緣下腋中線約4 cm位將穿刺器(13 mm)置入，于髂脊內(nèi)側(cè)約3 cm位將穿刺器(5 mm)置入，游離十二指腸、結(jié)腸、下腔靜脈及右腎動(dòng)靜脈。游離下腔靜脈至肝下，將下腔靜脈壁切開(kāi)并將癌栓取出。其他同上。

1.2.2開(kāi)放組 開(kāi)放組行開(kāi)放治療。右側(cè)RC-IVCTT患者：患者全麻，平臥位，于右側(cè)肋緣下從劍突切開(kāi)直至腋中線，并延長(zhǎng)至左側(cè)肋緣下，沿Toldt線將結(jié)腸旁溝腹膜切開(kāi)，將右腎動(dòng)脈結(jié)扎，腎蒂附近淋巴管斷扎后，游離右腎靜脈并暴露臍下下腔靜脈，游離腎臟，右側(cè)輸尿管結(jié)扎，左腎靜脈游離，探查腎上腺，阻斷血管，將下腔靜脈壁切開(kāi)并將癌栓取出。其他同實(shí)驗(yàn)組。左側(cè)RC-IVCTT患者：切口與右側(cè)切口對(duì)稱，將該側(cè)肝結(jié)腸韌帶切斷，向內(nèi)側(cè)游離結(jié)腸脾曲，左腎動(dòng)脈游離切斷后行左輸尿管結(jié)扎，完全游離左腎，顯露下腔靜脈后將下腔靜脈壁切開(kāi)并將癌栓取出。其他同實(shí)驗(yàn)組。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后7d外周血基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF-BB)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)；術(shù)前及術(shù)后7d白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)；術(shù)前、術(shù)后12 h外周血腦內(nèi)神經(jīng)肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、緩激肽(BK)、5-羥色胺(5-HT)等致痛因子水平；術(shù)后并發(fā)癥。MMP-9、PDGF-BB、VEGF、NPY、PGE2、BK、5-HT以ELISA檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組MMP-9、PDGF-BB、VEGF比較兩組術(shù)前MMP-9、PDGF-BB、VEGF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后7d兩組MMP-9、PDGF-BB、VEGF較術(shù)前降低(P< 0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組炎性因子比較兩組術(shù)前IL-6、IL-8、CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后7d兩組CRP、IL-6、IL-8較術(shù)前降低，實(shí)驗(yàn)組低于開(kāi)放組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組MMP-9、PDGF-BB、VEGF比較

a與術(shù)前比較，P< 0.05

表4 兩組炎性因子水平比較

a與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4兩組NPY、PGE2、BK、5-HT比較兩組術(shù)前NPY、PGE2、BK、5-HT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后24 h兩組NPY、PGE2、BK、5-HT較術(shù)前增大，實(shí)驗(yàn)組NPY、PGE2、BK、5-HT較開(kāi)放組低(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組NPY、PGE2、BK、5-HT比較

a與術(shù)前比較，P< 0.05

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組(χ2=3.9139，P< 0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

在RC-IVCTT的治療上，腹腔鏡不但具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還具有視野清晰，可于直視下行腎臟動(dòng)脈分離，不對(duì)腎靜脈造成擠壓的情況下結(jié)扎動(dòng)脈，避免癌栓脫落[5]。此外，若患者患病時(shí)間較長(zhǎng)，癌栓血供較為復(fù)雜，建立氣腹可有效避免影響側(cè)支血管，減少其出血量[6]。在腹腔鏡術(shù)中，對(duì)于MayoII級(jí)癌栓需先將對(duì)側(cè)腎靜脈、腎靜脈及肝臟之下的下腔靜脈夾閉，游離IVCTT相關(guān)下腔靜脈段，再將腰靜脈阻斷，待血流完全阻斷后，將下腔靜脈壁切開(kāi)后切除IVCTT[7]。但是，由于右側(cè)腎靜脈較左側(cè)短，故癌栓尤易侵犯右側(cè)下腔靜脈，且右側(cè)RC-IVCTT的等級(jí)分布多高于左側(cè)。盡管如此，但因左側(cè)腎靜脈分支較多，術(shù)中處理較為復(fù)雜，不但要游離該側(cè)腎靜脈，還要處理其復(fù)雜的分支，尤其是腹腔鏡操作更要細(xì)致、充分[8]。而發(fā)生右側(cè)RC-IVCTT時(shí)，腎靜脈多存在代償性擴(kuò)張，因此下腔靜脈切除后，多不影響左腎功能[9]。在腹腔鏡切除左側(cè)RC-IVCTT時(shí)，僅經(jīng)后腹腔路徑難以將左腎靜脈完整游離，需在經(jīng)后腹腔路徑基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)腹路徑以完整切除病灶，即先經(jīng)后腹腔路徑行左腎動(dòng)脈結(jié)扎，游離左腎及其靜脈后，再經(jīng)腹腔路徑將右側(cè)結(jié)腸旁溝切開(kāi)，經(jīng)右后腹腔游離左腎靜脈、下腔靜脈，然后再行下腔靜脈切開(kāi)及取栓操作[10]。為降低出血量，保證術(shù)野清晰，避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，可采取下述措施：①術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈，減少病灶血供，減少腎臟游離時(shí)的出血量；②先阻斷下腔靜脈、腰靜脈及其相關(guān)分支，再行相關(guān)血管阻斷，減少下腔靜脈切開(kāi)后的出血量；③在不影響徹底切除IVCTT的同時(shí)，盡可能減少下腔靜脈切口長(zhǎng)度[11]。

腫瘤新生血管是在多種因子的作用下形成的，MMP-9及VEGF為促血管形成因子。VEGF對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有特異性作用，可促進(jìn)生成腫瘤新生血管[12]。MMP-9可破壞基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)腫瘤的侵襲及轉(zhuǎn)移。MMP-9還可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞表達(dá)VEGF，提高VEGF與其受體相結(jié)合的能力，誘導(dǎo)腫瘤血管生成[13]。PDGF-BB和VEGF結(jié)構(gòu)同源，可促進(jìn)腫瘤新生血管生成。PDGF-BB可通過(guò)結(jié)合其受體促進(jìn)破壞細(xì)胞外基質(zhì)，在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。PDGF-BB還可間接促進(jìn)周圍平滑肌細(xì)胞、組織細(xì)胞生成VEGF[14]。在本研究中，兩組術(shù)后7d MMP-9、PDGF-BB、VEGF顯著降低，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡治療RC-IVCTT可有效切除病灶，取得與開(kāi)放手術(shù)相同的效果。

NPY、PGE2、BK、5-HT為重要的致痛因子，在機(jī)體疼痛反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[15]。NPY可促進(jìn)細(xì)胞膜去極化及進(jìn)血管收縮，導(dǎo)致小血管強(qiáng)烈痙攣，引發(fā)疼痛；NPY可誘導(dǎo)生成5-HT，導(dǎo)致劇烈疼痛[16]。PGE2可直接引發(fā)疼痛，還可誘發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致局部疼痛，或者降低神經(jīng)根痛閾，增強(qiáng)神經(jīng)根的敏感性增加痛感[17]。BK可提高β2受體活性，并促進(jìn)花生四烯酸生成前列腺素，促進(jìn)傷害性神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)[18]。5-HT可促進(jìn)釋放前列腺素，增加交感神經(jīng)感受器胺類物質(zhì)濃度引發(fā)疼痛；5-HT還可引發(fā)組織水腫產(chǎn)生疼痛[19]。在本研究中，術(shù)后12 h兩組NPY、PGE2、BK、5-HT均顯著增加，但實(shí)驗(yàn)組增加幅度顯著低于開(kāi)放組，且術(shù)后7d實(shí)驗(yàn)組炎性因子水平低于開(kāi)放組，說(shuō)明腹腔鏡治療RC-IVCTT可有效降低患者炎性反應(yīng)及疼痛程度。此外，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均小于開(kāi)放組，提示腹腔鏡治療RC-IVCTT較開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

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