林梓卿

心力衰竭，簡稱心衰、心功能不全，顧名思義，就是心功能出問題了。那么什么叫心功能呢？在既往幾十年的研究中，醫(yī)生們主要把精力放在心臟的收縮功能上，簡單的認(rèn)為心功能就是心臟的收縮功能。大家知道心臟就像一個(gè)強(qiáng)有力的水泵，它不斷的吸入血液，同時(shí)通過非常有力的肌肉收縮，把血液泵出，射入到主動(dòng)脈中，從而達(dá)到全身。

那么傳統(tǒng)的定義就是：所謂心衰，就是由于心臟的收縮功能下降，導(dǎo)致血液不能有效地泵出到達(dá)全身，這樣就出現(xiàn)心臟淤血，心臟擴(kuò)大，肺淤血，重要器官供血不足的表現(xiàn)，這就叫做心衰。

心力衰竭有3步

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)在許多疾病的早期，心臟的收縮功能是正常的，心臟彩超下檢查左室的射血分?jǐn)?shù)是正常的，每次心臟收縮射出的血液量和正常人是一樣的，但患者仍然有可能出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)，例如肺淤血，這是為什么呢？原來這是由于心臟的舒張功能下降導(dǎo)致心臟不能有效地吸入血液導(dǎo)致的，心臟吸入血液同樣需要能量，心臟要吸入血液，就需要產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)壓，這個(gè)負(fù)壓是由心臟肌肉舒張形成的。這個(gè)就是我們新近稱呼的舒張性心衰，最新的叫法是收縮功能保留的心力衰竭。

1.舒張期心衰

心衰其實(shí)是許多心臟疾病發(fā)展到晚期的表現(xiàn)，例如高血壓，在早期，僅僅有高血壓，患者沒有心臟表現(xiàn)。如果血壓控制不佳，隨著高血壓時(shí)間延長，心臟負(fù)擔(dān)越來越大，心臟肌肉出現(xiàn)肥厚，即左心室肥厚，患者做超聲就會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟的室間隔增厚，心室游離壁增厚，這個(gè)時(shí)期心臟出現(xiàn)舒張功能下降，就是舒張期心衰。此時(shí)心臟的收縮功能是正常的，測定左室射血分?jǐn)?shù)是正常的，左室大小也是正常的。這時(shí)大多數(shù)患者沒有癥狀，但可能在某一次誘因下出現(xiàn)急性左心衰，例如某一次血壓明顯升高，或者一次快速性房顫。

2.收縮性心衰

隨著疾病的發(fā)展，心臟肌肉負(fù)擔(dān)越來越重，最終代償不了，心臟變大，心室肌肉變薄，心臟的收縮功能下降，這時(shí)心臟超聲檢查就會(huì)提示左室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)下降。這就是傳統(tǒng)定義上的心力衰竭，就是收縮性心衰。注意的是，這是并不是就沒有舒張功能障礙了，這時(shí)其實(shí)既有舒張功能問題，又有收縮功能下降。

3.終末期心衰

從這里看到，傳統(tǒng)的心衰定義其實(shí)已經(jīng)相當(dāng)晚了，從防治疾病的角度來看，是大大不利的，而且這時(shí)治療效果也會(huì)大打折扣，用藥后雖然能緩解癥狀，但是卻會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)住院。最后發(fā)展的晚期，那就是心臟明顯擴(kuò)大，心臟就像一個(gè)嚴(yán)重膨脹的氣球，既不能有效舒張，又不能有效收縮，此時(shí)沒有什么辦法了，只有心臟移植。從下面這張圖我們可以看到一個(gè)有高血壓心臟損害的發(fā)展過程，預(yù)防措施越提前，效果就越佳，所需費(fèi)用就越低，性價(jià)比越高。

心衰防治4階段

從上面的描述，我們可以知道，心衰其實(shí)是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，提早發(fā)現(xiàn)，提早預(yù)防意義重大，目前的定義使心衰診斷大大提前有利于及早干預(yù)。正因?yàn)槿绱耍鲊改咸岢隽诵乃サ膸讉€(gè)階段，從A到D，便于及早處理。

A階段即第一階段，主要是指有心衰的高危因素，但是心臟結(jié)構(gòu)沒有問題，治療應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，例如我們前面講的例子，患者有高血壓，但心臟結(jié)構(gòu)沒有問題，也沒有心衰的癥狀。

B階段就是第二個(gè)階段，患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，心臟已經(jīng)有結(jié)構(gòu)改變，例如心室肥厚，但無心衰的癥狀和（或）體征。這時(shí)心肌重構(gòu)已經(jīng)開始（所謂心肌重構(gòu)，就是在高危因素的影響下，由于體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，心臟肌肉結(jié)構(gòu)功能，心室腔大小結(jié)構(gòu)發(fā)生的一系列變化，是心衰的觸發(fā)因子和主要機(jī)制），麻煩的是心肌重構(gòu)是自身不斷進(jìn)行的過程，即使沒有新的心肌損害，心臟結(jié)構(gòu)改變可能會(huì)持續(xù)加重。打個(gè)比方，心衰的出現(xiàn)就像石頭從山崖上滾下，勢不可擋，而這個(gè)心肌重構(gòu)就是那個(gè)推石頭的動(dòng)作，因此，患者一旦出現(xiàn)心肌重構(gòu)，如不積極處理，就會(huì)迅速加重。在這一階段將會(huì)出現(xiàn)從無癥狀到癥狀。所以預(yù)防的重點(diǎn)就是預(yù)防左室重構(gòu)出現(xiàn)，這是最關(guān)鍵、最有效的。因?yàn)槿绻^已經(jīng)開始滾下，那要花相當(dāng)大的力氣才能阻擋，而且效果不佳。

C階段即第三個(gè)階段，患者已經(jīng)有明顯的器質(zhì)性心臟病，同時(shí)有心衰的癥狀和（或）體征。這是我們?cè)谂R床上最常見到的患者群，這時(shí)患者在接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療和病因治療，癥狀可以達(dá)到控制，但反復(fù)加重，反復(fù)住院。

D階段即第四個(gè)階段，已為難治性終末期心衰，需特殊干預(yù)。除了藥物治療、基礎(chǔ)的病因治療，心臟移植、心室輔助裝置均可考慮。

這時(shí)最近幾年提出的心衰分期，對(duì)于心衰的早期診斷，早期防治有很大意義。