王廷江，王 兵，胡 闖，劉欣偉，湯志宏

1.解放軍第二一〇醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心 骨科，遼寧 沈陽 110016

軍事訓(xùn)練傷是軍人的一種職業(yè)損傷。在訓(xùn)練傷中，肩關(guān)節(jié)脫位造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)較多見。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡下帶線鉚釘縫合固定手術(shù)已成為治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主流方式。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡下不同位置鉚釘固定治療肩關(guān)節(jié)前方及下方不穩(wěn)定的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍210醫(yī)院自2010年6月至2016年6月收治的訓(xùn)練傷所致關(guān)節(jié)盂前下方盂唇損傷患者62例為研究對象?；颊呔鶠槟行?；年齡20～34歲，平均年齡(24.6±2.4)歲；左肩傷23例，右肩傷39例；所有患者均行關(guān)節(jié)鏡探查，明確診斷為肩關(guān)節(jié)盂唇韌帶復(fù)合體損傷；所有患者均無肩袖損傷及嚙合型Hill-Sachs損傷。將所有患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下取側(cè)臥位，后傾20°，牽引患肢，均采取標(biāo)準(zhǔn)后入路(肩峰下2 cm)，前上入路(喙突外側(cè))及前下入路(肩胛下肌腱上緣)。清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織后，骨膜剝離器沿關(guān)節(jié)盂前下方盂唇損傷處行骨膜下剝離，顯露新鮮骨床，去除關(guān)節(jié)盂唇損傷處的軟骨。A組在常規(guī)2～4點位選取合適位置置入鉚釘固定，共置入2～3枚鉚釘；B組先于“5點位”置入1枚鉚釘固定后，在2～4點位選取合適位置置入鉚釘固定，共置入2～3枚鉚釘。將部分關(guān)節(jié)囊及損傷盂唇縫合固定于關(guān)節(jié)盂邊緣。術(shù)后6周內(nèi)僅借助前臂吊帶進(jìn)行輕柔Codman練習(xí)及肌肉等長收縮練習(xí)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 比較肩關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后鉚釘脫出發(fā)生率、術(shù)后關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率等指標(biāo)，用以評價兩組患者療效。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(14.3±2.6)個月。A組患者美國肩肘外科評分為(85.5±3.3)分，B組為(84.9±3.7)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組術(shù)后鉚釘脫出發(fā)生率為6.5%(2/31)，A組無鉚釘脫出發(fā)生。B組再脫位發(fā)生率為3.2%(1/31)，顯著低于A組的9.7%(3/31)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一，是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，同時因為其解剖學(xué)特點，決定了肩關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定性較低，易發(fā)生脫位。年齡為肩關(guān)節(jié)脫位后復(fù)發(fā)的主要因素。有研究報道，20歲以下、20～40歲、40歲以上3個年齡段肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率分別為90.0%、60.0%、10.0%[1]。訓(xùn)練傷中，肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率約占4.9%[2]。軍人因訓(xùn)練損傷較多，肩關(guān)節(jié)脫位對日常訓(xùn)練及生活的影響最重，且常因訓(xùn)練動作要領(lǐng)掌握不當(dāng)、訓(xùn)練強度大及對該創(chuàng)傷的首次保守治療時長認(rèn)識程度不夠等綜合因素；發(fā)展為復(fù)發(fā)性脫位或習(xí)慣性脫位，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。臨床上，肩關(guān)節(jié)脫位為所有關(guān)節(jié)脫位中發(fā)生率最高的[3]，其病理損傷機(jī)制是盂唇韌帶復(fù)合體的損傷?，F(xiàn)階段，第一次肩關(guān)節(jié)脫位仍以手法復(fù)位后懸吊固定等保守治療為主，而多次復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位則必須通過手術(shù)治療才能恢復(fù)[4]。

關(guān)節(jié)鏡下視野放大，可明確關(guān)節(jié)內(nèi)病理損傷類型，制定更為合理有效的手術(shù)方案[5]。對于肩關(guān)節(jié)鏡下?lián)p傷組織固定主要有金屬鉚釘(鈦釘)、聚醚醚酮及可吸收鉚釘3種，固定方式可分為螺釘直接擰入及鉚釘嵌入縫合等[6-9]。帶線鉚釘具有體積小、防止縫線糾纏、螺紋固定相對可靠等優(yōu)點[10]。因此，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡下帶線鉚釘縫合固定損傷的盂唇已成為治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主流手術(shù)方式。

在關(guān)節(jié)鏡視野下，如將肩胛骨關(guān)節(jié)盂比作表盤，肱二頭肌長頭腱止點為12點方向，肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)的盂唇損傷均發(fā)生在2～6點位之間。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，手術(shù)入路決定了越向下方，鉚釘越難以置入。關(guān)節(jié)盂“5點位”置鉚釘置入難度較大，與關(guān)節(jié)盂平面的角度及嵌入的方向均不同程度受到手術(shù)入路的限制。鉚釘置入方向與關(guān)節(jié)盂平面夾角過小，易發(fā)生鉚釘松動甚至鉚釘脫出等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，在臨床上對于肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)定的盂唇損傷，“5點位”的固定對術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及防止再脫位發(fā)生十分必要。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分無顯著差異(P>0.05)，提示“5點位”的鉚釘固定并不影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)上舉、外展等功能恢復(fù)；B組術(shù)后再脫位發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，提示對于肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)，“5點位”的鉚釘固定對于重建肩關(guān)節(jié)下方穩(wěn)定的意義重大，可明顯減少術(shù)后再脫位的發(fā)生。本研究中，B組有2例發(fā)生“5點位”鉚釘松動脫出，A組無鉚釘脫出發(fā)生，通過再手術(shù)取出后松動鉚釘后，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無再發(fā)脫位。通過反思手術(shù)過程及對比術(shù)后X線影像，筆者認(rèn)為，術(shù)中5點位置入鉚釘時，方向應(yīng)盡可能與關(guān)節(jié)盂表面相垂直，避免發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定松動，此外手術(shù)入路時前方入路的皮膚切口位置也同樣較為重要。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下“5點位”鉚釘固定治療訓(xùn)練傷所致的肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)可有效改善肩關(guān)節(jié)功能，明顯降低再脫位發(fā)生率。

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(收稿日期：2017-11-30)