陳方舟

武漢市第五醫(yī)院 江漢大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430000

脊柱是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，可引起脊柱疼痛、活動(dòng)性障礙及感覺(jué)障礙等一系列癥候群，發(fā)病率以胸椎最高，其次是腰椎、頸椎等[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病情進(jìn)展主要與腫瘤的生長(zhǎng)速度、骨質(zhì)受累程度、神經(jīng)受壓程度等有關(guān)，當(dāng)腫瘤快速生長(zhǎng)，侵襲甚至破壞骨質(zhì)時(shí)，可引起脊柱骨折或畸形，使患者出現(xiàn)相應(yīng)器官、組織功能的下降，嚴(yán)重者完全喪失生活自理能力[2]。因這類(lèi)轉(zhuǎn)移瘤通常為多發(fā)，通過(guò)外科手術(shù)治療徹底切除病灶較困難，因此臨床治療通常以“保留神經(jīng)功能、緩解疼痛、穩(wěn)定或糾正脊柱形態(tài)”為主，采取化療、放療、藥物等方式積極治療原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移瘤[3]。其中，放療對(duì)于單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶均有作用，可有效抑制腫瘤生長(zhǎng)、緩解病情，但無(wú)法改善因腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)破壞骨質(zhì)而導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)定，不利于脊柱功能的恢復(fù)[4]。因此，本研究對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合放療治療，解除了脊神經(jīng)壓迫，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年2月至2017年1月收治的83例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者為研究對(duì)象。將所有患者分為常規(guī)組(n=40)和聯(lián)合組(n=43)。常規(guī)組：男性24例，女性16例；年齡31～70歲，平均年齡(56.4±5.6)歲；腰椎14例，胸椎26例;原位癌：乳腺癌9例，肺癌6例，前列腺癌3例，肝癌，宮頸癌1例，食道癌4例，不明來(lái)源8例。聯(lián)合組：男性25例，女性18例；年齡34～69歲，平均年齡(55.4±6.3)歲；腰椎17例，胸椎26例;原位癌：乳腺癌9例，肺癌7例，前列腺癌4例，肝癌10例，宮頸癌2例，食道癌4例，不明來(lái)源7例。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～70歲，自愿簽署知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)。(2)經(jīng)病理組織活檢、血液生化檢查、脊柱核磁共振成像、核素骨CT掃描等，符合《常見(jiàn)惡性腫瘤診療規(guī)范》[5]脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腫瘤侵襲椎骨、神經(jīng)、血管，椎旁結(jié)構(gòu)受壓、脊柱畸形、骨溶解性及硬化性損傷等。(3)意識(shí)清晰，具有基本的聽(tīng)說(shuō)能力，耐受手術(shù)與放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)保守治療后癥狀明顯改善、無(wú)癥狀的穩(wěn)定骨折、凝血機(jī)制障礙、手術(shù)椎體骨髓炎、根性疼痛明顯大于椎體疼痛但與椎體塌陷無(wú)關(guān)等不能進(jìn)行手術(shù)治療者。(3)精神疾病急性發(fā)作期或炎癥急性感染期。

1.2 研究方法 兩組患者入院后均行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，遵醫(yī)囑采用抗生素、鎮(zhèn)靜止痛藥等，定期進(jìn)行肝腎功能、腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度等檢查。(1)常規(guī)組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)核磁共振成像或CT模擬機(jī)準(zhǔn)確定位脊柱轉(zhuǎn)移瘤的范圍、深度，使用α、β、γ射線(xiàn)或加速器產(chǎn)生的X射線(xiàn)、電子線(xiàn)、質(zhì)子束等，對(duì)腫瘤進(jìn)行局部單野同中心或多野同中心外照射，放射總劑量20～40 Gy，2周10次，或根據(jù)患者不同部位腫瘤組織的敏感度進(jìn)行放療。放療期間需保持照射部位皮膚清潔，積極預(yù)防感染、壞死。(2)聯(lián)合組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)?；颊呷「┡P位，墊小腿與胸部，懸空腹部。在C臂機(jī)透視下定位穿刺點(diǎn)及穿刺角度，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒麻醉。麻醉成功后，經(jīng)椎弓根單側(cè)入路，在C臂機(jī)透視下將穿刺角度調(diào)整到病變椎體前中1/3處。將配比好的骨水泥通過(guò)穿刺針套管緩慢注入，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)，即刻停止操作。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸等生命體征及雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、骨水泥注射量，并在C臂機(jī)透視下觀(guān)測(cè)骨水泥的分布情況。骨水泥凝固后，立即拔除穿刺針，使用無(wú)菌敷貼覆蓋針孔，待患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 腰椎功能采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：主觀(guān)癥狀9分，下腰背痛、腿痛或麻刺痛、步態(tài)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度高低評(píng)分0～3分；臨床體征6分，直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙根據(jù)嚴(yán)重程度高低評(píng)分0～2分；肌力評(píng)分0～3分；日常生活活動(dòng)能力(activities of daily life，ADL)共12分，根據(jù)活動(dòng)受限、平臥翻身、膀胱功能的嚴(yán)重程度評(píng)分1～4分。療效判定：JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。療效判斷：治愈，改善率為100%；顯效，改善率>60%；有效，改善率25%～60%；無(wú)效，改善率<25%。采用SF-36量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[6]。

有效率=(治愈﹢顯效﹢有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)]×100%

2 結(jié)果

治療前，常規(guī)組和聯(lián)合組JOA評(píng)分分別為(8.2±1.4)分和(8.3±1.5)分，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組JOA評(píng)分為(14.3±2.5)分，明顯高于常規(guī)組的(11.2±2.1)分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，常規(guī)組和聯(lián)合組SF-36評(píng)分分別為(50.5±5.8)分和(50.7±6.3)分，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，常規(guī)組SF-36評(píng)分為(59.8±7.3)分，明顯低于聯(lián)合組的(73.3±7.6)分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組：顯效6例，有效20例，無(wú)效14例，總有效率為65.0%(26/40)；聯(lián)合組：顯效9例，有效22例，無(wú)效12例，總有效率為72.1%(31/43)，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤多為溶骨性惡性腫瘤，常因病灶侵入脊柱而引起腰背部漸進(jìn)性疼痛、神經(jīng)功能障礙并喪失日常生活能力，使患者生存質(zhì)量下降[7-8]。其治療方法取決于椎體受累數(shù)量、轉(zhuǎn)移瘤部位、神經(jīng)癥狀、患者的疼痛及活動(dòng)受限程度等。臨床上廣泛使用的放射療法，對(duì)大部分患者的臨床癥狀均有緩解作用，但通常需10～20 d可見(jiàn)效，2～6個(gè)月開(kāi)始重建骨組織[9]。因此，單純進(jìn)行脊柱轉(zhuǎn)移瘤放療的患者，治療后椎體復(fù)發(fā)腫瘤的可能性較高，還需配合手術(shù)穩(wěn)定脊柱形態(tài)，糾正脊柱畸形，提高脊柱惡性腫瘤的臨床療效，延長(zhǎng)患者的生命周期。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組的JOA評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于常規(guī)組，這說(shuō)明經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠有效緩解因惡性腫瘤導(dǎo)致的活動(dòng)受限、疼痛及感覺(jué)障礙等。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行放療后，椎體易塌陷，有可能進(jìn)一步壓迫神經(jīng)，實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)可及時(shí)緩解疼痛、增加脊椎強(qiáng)度與穩(wěn)定性，并且糾正因腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致的脊柱畸形，從而提高機(jī)體的耐受力，促進(jìn)腫瘤患者的日常活動(dòng)能力[10]。同時(shí)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)并不是單純地對(duì)椎體進(jìn)行填塞，對(duì)于椎體微小骨折、骨折線(xiàn)微動(dòng)刺激神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的疼痛，均可通過(guò)術(shù)中穩(wěn)定椎體形態(tài)、骨水泥軸向應(yīng)力、椎體內(nèi)神經(jīng)末梢破壞等緩解疼痛[11]。此外，經(jīng)皮椎體成形術(shù)的實(shí)施具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，尤其對(duì)于機(jī)體耐受力低下，伴有多器官功能衰竭的脊柱轉(zhuǎn)移瘤晚期患者[12]。因此，在腫瘤患者的臨床治療中，還需進(jìn)一步控制乳腺癌、肺癌、前列腺癌等原位癌的進(jìn)展，從根源上預(yù)防腫瘤破壞造成的脊柱不穩(wěn)定，以便維護(hù)神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合放療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可在不影響放療效果的情況下，維持脊柱的穩(wěn)定性，顯著提高患者的臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。

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(收稿日期：2017-11-02)